脑转移放疗靶区勾画讲义
脑胶质瘤的靶区勾画原则
方案设计
van den Bent M J, Afra D, de Witte O, et al. Long-term efficacy of early versus delayed radiotherapy for low- grade astrocytoma and oligodendroglioma in adults: the EORTC 22845 randomised trial [J]. Lancet, 2005,366(9490):985- 990.
2005,366(9490):985- 990.
研究结果（2）
❖ 中位无进展生存期 早期放疗组：5.3年 延迟治疗组：3.5年
van den Bent M J, Afra D, de Witte O, et al. Long-term efficacy of early versus delayed radiotherapy for lowgrade astrocytoma and oligodendroglioma in adults: the EORTC 22845 randomised trial [J]. Lancet, 2005,366(9490):985- 990.
放疗靶区勾画课件食管癌靶区勾画建议与原则
PTV
IGRT
X-造影 /体检 CT扫描/ FOE EUS PET—CT
呼吸门控等
T -上下界？
靶位误差 器官运动
淋巴引流区? 不确定因素
C T V 三种靶区的勾画方式
C T V G T V 外扩-0 .6 -0 .8 c m 上下3 － 5cm
G T V + G T V n d -0 .6 -0 .8 c m 上下3 － 5cm
1例 0.9% 1例 0.9% 6例 85.7%
pT3N3-6
1例 14.3%
各期别
临床 VS 病理
临床分期 cT1N+ (n=8例)
cT2N+ (n=9例)
病理N分期
N+ (n=5例, 62.5%)
N0 (n=3例, 37.5%)
N+ (n=8例, 88.9%)
N0 (n=1例, 11.1%)
cT3N+ (n=38例) N+ (n=30例, 78.9%)
4310(病变≤3cm） 43.9%
52 （普查发现） 73.1%
27 (普查发现) 59.3%
193（病变≤3cm） 30.1%
40
52.5%
手术 5年 OS-43-92.6%； 放疗5y OS 30-73%
可手术食管癌手术切除与 放疗疗效比较
资料来源
手术时间(年) 例数
5年生存率
例数
％
*江苏省肿瘤防治研究
临床分期 过低估计 11.4%-32.1% 过高估计 11.1%-37.5%
影像学判断LN是否转移 定性相对容易，具体到淋巴结区域
“错区”现象
放疗靶区的设计——考虑淋巴结引流区域及淋 巴结高转区域的临近区域
肺癌靶区勾画(二)
陈庆森 整理
第五节 IV期非小细胞肺癌靶区勾画
一、靶区勾画专业术语缩写定义 1、GTV：肿瘤靶区 2、CTV：临床靶区 3、ITV：内靶区 4、PTV：计划靶区 二、靶区定义及剂量 1、晚期肺癌原发灶姑息放疗的靶区定义 （1）GTV：基于CT、PET-CT上可见的肿瘤，包括原发肿瘤和转移的淋巴结，原 发灶在肺窗上勾画。 （2）CTV：鳞癌外放6mm，腺癌外放8mm，包括阳性淋巴结，不行淋巴引流区预 防照射。
第七节 广泛期小细胞肺癌靶区勾画
第七节 广泛期小细胞肺癌靶区勾画
第七节 广泛期小细胞肺癌靶区勾画
第七节 广泛期小细胞肺癌靶区勾画
第七节 广泛期小细胞肺癌靶区勾画
第七节 广泛期小细胞肺癌靶区勾画
第七节 广泛期小细胞肺癌靶区勾画
第七节 广泛期小细胞肺癌靶区勾画
第七节 广泛期小细胞肺癌靶区勾画
累淋巴结所在的淋巴分区，不建议淋巴引流区预防性照射。
第六节 局限期小细胞肺癌靶区勾画
PTV：CTV及其运动+摆位误差0.5-1.0cm。 注：对于接受过诱导化疗的患者，靶区勾画应参考化疗前影 像资料，原发灶应按照诱导化疗后的肿瘤边界进行勾画，淋 巴引流区应包括治疗前受累淋巴结所在的完整淋巴分区。
第七节 广泛期小细胞肺癌靶区勾画
一、靶区定义 广泛期SCLC的靶区定义 GTV：原发肿瘤+转移肿瘤+可见淋巴结 CTV：原发肿瘤外放8mm，淋巴结外放5mm。
ITV：根据器官的移动度外扩
PTV：根据摆位误差外扩5mm。 二、病例 病例一：左肺下叶癌，多发脑转移靶区勾画 左肺下叶癌，多发脑转移治疗经过（放疗指征）：患者行CT引导下穿刺，病理活检 为小细胞肺癌。全面检查提示左肺下叶癌，多发脑转移。患者头痛较重，给予同步 放化疗。放疗靶区：肺部加头部。
放疗靶区勾画课件淋巴瘤放疗原则和靶区勾画
97
93
84.2
92.4
85.8
90.8
84 (EFS) 88 87
88 (10) 85 84
早期HL化疗后的受野淋巴结照射 (INRT)
加拿大: 结果
Campbell BA, et al. JCO, 26:5170-5174, 2008
HD照射野定义
扩大野(EF): 根治性放疗
全淋巴结照射(TNI) 次全淋巴结照射(STNI) 倒Y野: 锄形野+盆腔野 斗蓬野、锄形野、盆腔野
IF: 盆腔野
侵犯部位：双盆腔和腹股沟淋巴结 上界: L4下缘，
靶区：盆腔和双腹股沟
中线左右各旁开4 cm
外界: 股骨大转子垂直向下
下界: 股骨小转子下5 cm
内界: 闭孔中线，
耻骨联合上缘上2 cm
INRT和ISRT的基本原则
放疗是综合治疗的一部分 CT、PET/CT或MRI定位 根据化疗前CT或PET确定GTV侵犯区域 CTV根据化疗前GTV范围外放2-5 cm
受累野(IFRT): 化疗后放疗 受累淋巴结照射(INRT) 受累部位照射(ISRT)
HD扩大野照射
TNI
STNI
受累野定义基本原则
治疗一个区域，而非治疗具体的淋巴结。 主要受累野区域:单侧颈部、纵隔和肺门、腋窝（包括锁骨 上下淋巴结）、脾、腹主动脉旁和腹股沟淋巴结. 使用化疗前受侵部位和体积概念。 纵隔和腹主动脉旁淋巴结，应使用化疗后缩小的体积。 锁骨上淋巴结被认为是颈淋巴区域的一部分。 所有界线必须容易钩划，大部分为骨性标记。 确定射野时，需明确化疗前和化疗后淋巴结部位和大小。
早期HD的综合治疗
最少最有效化疗周期数
预后好早期：2周期和4周期ABVD方案相同 GHSG HD10
肺癌放疗靶区的定义和勾画PPT课件
对照组
10 (23.8)
2 (4.8)
注：5例野外复发部位均为锁骨上区域， 对侧纵隔淋巴结转移(N3)是高危因素
67
SYSU 02-02 – 无进展生存
P rogre s s ion-fre e S urviva l (% of pa tie nts )
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0
对照组 （n=43）
56 (34-75) 83.7% 16.3% 79.1% 20.9% 95.3% 4.7% 9.8% 34.9% 55.8%
P
.20 .78 .09 .15 .67
66
SYSU 02-02 – 局部复发
复发
分组
P
野内 (%)
野外 (%)
研究组
9 (23.7)
3 (7.9)
0.81
75
谢谢您的观看与聆听
Thank you for watching and listening
76
25
纵隔淋巴引流区定义(AJCC)
26
纵隔分区(冠状位)-IASLC
环状软骨 胸骨切迹 隆突水平 下叶支气管
27
纵隔分区(右矢状位)环状软骨Biblioteka 胸骨切迹隆突水平 下叶支气管
28
纵隔分区(左矢状位)
环状软骨 胸骨切迹 隆突水平
29
纵隔分区(横断面)
30
手工修剪
CTV指细胞密度较低的亚临床病灶，通 常不至于突破骨性和致密结构，比如骨 皮质、大血管外膜、纵隔胸膜、大气道
12
GTV-T – 毛刺
密集而短的毛刺 可勾画在GTV内
稀疏而长的毛刺 则不必全部包括
13
【管理资料】脑转移靶区勾画汇编
MDACC Lancet Oncol 2009
ECRTC 22952 JCO 2011,2013
95 1 132 1-4 58 1-3 359 1-3
1. Surgery 2. Surgery + WBRT
1. SRS 2. SRS +WBRT
1. SRS 2. SRS +WBRT
造影剂钆注射后头颅MRI的T1加权图像： 小脑有两个有增强信号的转移病灶
[C11]-厄洛替尼作为示踪剂的PET图像和头颅 MRI图像进行整合：
• 小脑转移病灶有明显的[C11]-厄洛替尼浓聚 • 正常脑实质则无显示
Weber B, et al. J Thorac Oncol 2011; 6:1287-1289.
No difference
Worse
Worse
JCOG0504 ASCO 2016
271 1-4 1. Resection + SRS 2. Resection + WBRT
Lower
No
N/A
difference
Generally worse
试验设计
Neuro-Oncology. 2015; 17(suppl 5)
驱动基因阳性脑转移治疗案例
•♂ 55-years-old NS, stage IV EGFR+ (del ex 19) Lung
使用克唑替尼前
克唑替尼250mg每天两次治疗6周后
CTONG 0803：
厄洛替尼二线治疗无症状NSCLC脑转移的II期研究
J Clin Oncol 32:3810-3816
三、驱动基因阳性的脑转移
脑膜瘤放疗的靶区定量勾画共识解读PPT课件
面临挑战及应对策略
应对策略 加强技术研发和创新投入，推动新型放 疗设备和人工智能技术在靶区勾画方面 的应用和发展；加强数据共享和整合工 作，建立完善的数据库和数据分析平台 ；加强伦理审查和监管工作，制定完善
的法律法规和伦理准则。
THANKS。
临床评估
结合患者的临床表现和体 征变化，综合评估治疗效 果和安全性，及时调整靶 区勾画和剂量分布方案。
04
共识内容解读与讨论
靶区定义及分类标准明确
靶区定义
01
放疗针对的肿瘤组织区域，包括原发肿瘤、浸润及转移淋巴结
等。
分类标准
02
根据肿瘤位置、大小、侵犯范围等，将靶区分为不同类别，如
高危靶区、低危靶区等。
其他新型放疗设备
如立体定向放疗、调强放疗等新型放疗设备也在不断发展中，这些设备在靶区勾画方面 同样具有潜在的应用前景。
人工智能在靶区勾画中作用预测
自动化靶区勾画
利用深度学习等人工智能技术，实现对影像数据的自动分析和处理 ，从而自动化地完成靶区勾画工作，提高工作效率和准确性。
辅助医生进行决策
人工智能可以对影像数据进行全面、深入的分析和处理，为医生提 供更为准确、客观的决策支持，从而提高治疗效果和患者生存率。
推动技术发展
共识的制定可以推动靶区定量勾画技术的不断发展和进步 ，促进新技术的推广和应用。
提高患者生存率和生活质量
通过规范的靶区定量勾画操作和个体化的治疗方案，可以 提高患者的生存率和生活质量，为患者带来更好的治疗效 果和生活体验。
03
靶区定量勾画技术与方法
影像学检查技术在靶区勾画中应用
MRI影像
案例二
患者男性，67岁，脑膜瘤位于右侧额叶。考虑到患者年龄较大且肿瘤位置较为特殊， 医生在放疗前进行了详细的评估和讨论，最终确定了合适的放疗剂量和照射范围。放疗 后，患者未出现明显并发症，肿瘤得到有效控制。评价：该案例体现了医生在面对特殊
《靶区勾画》课件
THANKS
感谢观看
根据病变的性质、大小、形态等 因素，初步确定靶区的范围。
靶区勾画方法
01
02
03
手工勾画
根据医生经验和影像学特 征，使用鼠标或触控笔在 图像上手动勾画出靶区。
自动勾画
利用计算机算法和图像处 理技术，自动识别肿瘤或 病变区域，并进行勾画。
半自动勾画
结合手工和自动勾画的特 点，先由计算机初步识别 和勾画，再由医生进行手 动调整。
案治疗中的重要步骤，需要考虑肿瘤的位置、大小和扩散程 度等因素。
详细描述
肺癌靶区勾画需要考虑肺癌的原发灶、淋巴结转移情况和可能的病灶转移路径 。在勾画过程中，需要使用CT、MRI等影像学检查手段，确定肿瘤的边界和周 围组织的关系，以确保放射治疗的准确性和安全性。
性和一致性。
03
个性化治疗
人工智能可以根据患者的个体差异，如肿瘤形态、大小和位置等，进行
个性化的靶区勾画，为患者提供更加精准的治疗方案。
靶区勾画的新技术和新方法
医学影像技术
随着医学影像技术的不断进步，如MRI、CT和PET等影像设备越来越精确，为靶区勾画提 供了更加可靠的依据。
图像分割和标注
新型的图像分割和标注技术可以帮助医生更加快速、准确地识别和勾画肿瘤靶区。这些技 术可以自动或半自动地完成部分或全部勾画工作，提高工作效率。
靶区勾画的目的和意义
确保肿瘤得到足够剂 量的照射，同时减少 对周围正常组织的损 伤。
为个体化放疗提供依 据，提高患者的生存 率和生存质量。
提高放疗的精确度和 有效性，降低并发症 的发生率。
靶区勾画的基本原则
01
02
03
04
基于医学影像
放射治疗的靶区定义与勾画
放射治疗的靶区定义与勾画EHNS-ESMO-ESTRO H&N course Beijing, June 2015放射肿瘤学靶区体积：ICRU定义•大体肿瘤区: GTV •临床靶区: CTV •计划靶区: PTV •危及器官 (OAR) •计划危及器官区 (PRV)EHNS-ESMO-ESTRO H&N course Beijing, June 2015T2 N1 M0 扁桃体癌原发肿瘤颈部淋巴结EHNS-ESMO-ESTRO H&N course Beijing, June 2015Harari et al., 2004头颈部肿瘤IMRT中靶区勾画差异性EHNS-ESMO-ESTRO H&N course Beijing, June 2015Harari et al., 2004头颈部肿瘤适形与调强放射治疗基本依据• 淋巴系统解剖 • 淋巴结分布:临床 影像 病理•选择性治疗后失败模式EHNS-ESMO-ESTRO H&N course Beijing, June 2015颈部CTV范围的定义最佳方案• 根据头颈部鳞癌颈部淋巴结转移规律定义 • 根据不同N分期选用的治疗模式 (放射治疗或手术)定义EHNS-ESMO-ESTRO H&N course Beijing, June 2015口咽肿瘤淋巴结转移的分布(临床检查)同侧淋巴结对侧淋巴结2%13% 82%23% 0%13% 9%1%24% 2% 5%3% 2%EHNS-ESMO-ESTRO H&N course Beijing, June 2015From Bataini and Lindberg头颈部鳞癌咽后淋巴结转移率口咽 咽壁 (n=93) 软腭 (n=53) 扁桃体窝 (n=176) 舌根 (n=121)下咽 (n=136) 声门上喉 (n=196) 鼻咽 (n=474)颈淋巴结- 颈淋巴结+16% 5% 4% 0% 0% 0% 17%21% 19% 12% 6% 9% 4% 47%EHNS-ESMO-ESTRO H&N course Beijing, June 2015From McLaughlin, Chua, Chong口咽肿瘤病理淋巴结转移率临床N0(n=48)病理N+(n=165)2% 25% 19% 2% 8%EHNS-ESMO-ESTRO H&N course Beijing, June 201515% 71% 42% 9%27%From Candela, 1990单颈 or 双颈治疗？• 228例扁桃体鳞癌： T1-T3,N0 或单侧N+ • 单侧两楔形照射野 • 对侧颈部失败：8/228(3.5%) • 若软腭和/或舌根受累<1cm，可 行单颈治疗EHNS-ESMO-ESTRO H&N course Beijing, June 2015O’Sullivan B, IJROBP 2001EHNS-ESMO-ESTRO H&N course同侧淋巴结对侧淋巴结唇(44%),口腔(82%), 或其他头颈鳞癌进行肩胛舌骨肌上颈清扫同侧或对侧淋巴结病理阳性率20%15%15%13%11%0%头颈部鳞癌IMRT选择性颈部治疗后的失败模式作者部位颈部治疗模式颈部失败率(%)治疗区域未治疗区域Chen (2010)HNSCC (n=90)ND + IMRT14%8% Chao (2002)HNSCC (n=126)IMRT 8%4%ND + IMRT7%4% Dawson (2000)HNSCC (n=57)IMRT ±ND9%5% O’Sullivan (2001)扁桃体(n=228)同侧2D-RxTh17%1 3.5%21同侧复发2对侧复发EHNS-ESMO-ESTRO H&N course口腔癌N分期(AJCC1997)CTV包含区域同侧颈部对侧颈部N0-N1(I,II,III区)I,II1,III+IV区(舌体肿瘤)I,II1,III+IV区(舌体肿瘤)N2a-N2b I,II,III,IV,V2区I,II1,III+IV区(舌体肿瘤) N2c根据每侧颈部N分期情况根据每侧颈部N分期情况N3根据临床和影像I,II,III,IV,V区±邻近结构I,II,III+IV区(舌体肿瘤)1N0患者不包IIb区2若仅I-III区受累则不包含V区EHNS-ESMO-ESTRO H&N course口咽癌N分期(AJCC1997)CTV包含区域同侧颈部对侧颈部N0-N1(II,III或IV区)II-III-IV区+RP1(咽后壁肿瘤)II-III-IV区+RP(咽后壁肿瘤)N2a-N2b Ib,II,III,IV,V区+RP II-III-IV区+RP(咽后壁肿瘤) N2c根据每侧颈部N分期情况根据每侧颈部N分期情况N3根据临床和影像I,II,III,IV,V区+RP±邻近结构II-III-IV区+RP(咽后壁肿瘤)1咽后淋巴结EHNS-ESMO-ESTRO H&N course下咽癌N分期(AJCC1997)CTV包含区域同侧颈部对侧颈部N0II1-III-IV区+RP2(咽后壁肿瘤)+VI区(梨状窝尖或食管受侵)II1-III-IV区+RP2(咽后壁肿瘤) +VI区(食管受侵)N1-N2a-N2b Ib,II,III,IV,V区+RP+VI区(梨状窝或食管受侵)II1-III-IV区+RP2(咽后壁肿瘤) +VI区(食管受侵)N2c根据每侧颈部N分期情况根据每侧颈部N分期情况N3根据临床和影像I,II,III,IV,V区+RP+VI区(梨状窝或食管受侵)±邻近结构II1-III-IV区+RP2(咽后壁肿瘤) +VI区(食管受侵)1N0患者不包IIb区2咽后淋巴结EHNS-ESMO-ESTRO H&N course喉癌N分期(AJCC1997)CTV包含区域同侧颈部对侧颈部N0-N1(II,III或IV区)II1-III-IV区+VI区(贯通型或声门下受侵)II1-III-IV区+VI区(贯通型或声门下受侵)N2a-N2b II,III,IV,V区+VI区(贯通型或声门下受侵)II1-III-IV区+VI区(贯通型或声门下受侵)N2c根据每侧N分期情况根据每侧N分期情况N3根据临床和影像Ib,II,III,IV,V区+VI区(贯通型或声门下受侵)±邻近结构II1-III-IV区+VI区(贯通型或声门下受侵)1N0患者不包IIb区EHNS-ESMO-ESTRO H&N course鼻咽癌N分期(AJCC1997)CTV包含区域同侧颈部对侧颈部N0-N2II-III-IV-V区+RP1II-III-IV-V区+RP1N3根据临床和影像II-III-IV-V区+RP1II-III-IV-V区+RP1±邻近结构1咽后淋巴结EHNS-ESMO-ESTRO H&N course头颈部鳞癌颈部治疗指南：单侧--双侧？颈部鳞癌颈部治疗指南：单侧单侧治疗•下牙龈•舌活动部侧缘•口底一侧•磨牙后三角区•颊部•扁桃体窝/ 咽侧柱•梨状窝侧壁EHNS-ESMO-ESTRO H&N courseEHNS-ESMO-ESTRO H&N course头颈部肿瘤适形与调强放射治疗头颈部肿瘤适形与调强放射治疗DAHANCA: http://www.dshho.suite.dk/dahanca/guidelines.html EORTC: http://www.eortc.be/home/ Radio/EDUCATION.htmRTOG: /hnatlas/main.htmEHNS-ESMO-ESTRO H&N course基于CT的颈部淋巴结分区“基于手术的颈淋巴结分区存在困难”•II区上界限定•V区上、下、后界限定•IV区下界限定EHNS-ESMO-ESTRO H&N course临床靶区(CTV)Radiother Oncol. 2014 Jan;110(1):172-81. EHNS-ESMO-ESTRO H&N courseEHNS-ESMO-ESTRO H&N course颈部淋巴结的TNM图谱Robbins改良淋巴结分区分组术语分区术语1颏下淋巴结Ia颏下组2颌下淋巴结Ib颌下组3上颈深淋巴结II上颈深组4中颈深淋巴结III中颈深组5下颈深淋巴结IVaIVb 下颈深组锁骨上内侧组6沿脊副神经走行的背侧颈部淋巴结VVaVb颈后三角组：-上颈后三角淋巴结-下颈后三角淋巴结7锁骨上淋巴结Vc锁骨上外侧组8喉前和气管旁淋巴结VIVIaVIb 颈前静脉组？：-喉前和气管前淋巴结-气管旁和喉返神经淋巴结9咽后淋巴结VIIVIIaVIIb 椎前组：-咽后淋巴结-茎突后淋巴结10腮腺淋巴结VIII腮腺组11颊淋巴结IX颊-面组12耳后和枕后淋巴结XXaXb 颅后组：-耳后淋巴结-枕后淋巴结EHNS-ESMO-ESTRO H&N courseN0患者(n=10)选择区颈清扫(II-V)后II区上界的限定EHNS-ESMO-ESTRO H&N courseII区上界IV区下界EHNS-ESMO-ESTRO H&N courseV区EHNS-ESMO-ESTRO H&N courseEHNS-ESMO-ESTRO H&N coursedeP II区上界V区上界EHNS-ESMO-ESTRO H&N courseVIaIVbVIb EHNS-ESMO-ESTRO H&N courseEHNS-ESMO-ESTRO H&N course VIaVIbIVaVcIIIVEHNS-ESMO-ESTRO H&N courseIbIIVaEHNS-ESMO-ESTRO H&N courseEHNS-ESMO-ESTRO H&N course VIIaXbVIIIIXII IbEHNS-ESMO-ESTRO H&N course XbXaVIIIIXVIIaVIIbEHNS-ESMO-ESTRO H&N course从淋巴结GTV到“高剂量”CTV研究或来源淋巴结大小(mm)%<10%10-30%>30Johnson et al.,1981(8)n.a.6575Snow et al., 1982(9)225274Snyderman et al., 1985(10)n.a.3867Carter et al., 1987(11)178395Hirabayashi et al., 1991(12)43n.a.81Current study4860n.a.表4.不同大小阳性淋巴结的包膜外受侵率EHNS-ESMO-ESTRO H&N course Ghadjar et al. IJROBP, 2010EHNS-ESMO-ESTRO H&N course 96 neck nodes with ECE, 96%<5 mm from capsule“有包膜外受侵高风险但无肌肉受侵的N1淋巴结，推荐在淋巴结大体肿瘤靶区（GTV）外放1cm形成临床靶区（CTV）以覆盖镜下淋巴结外侵范围”Apisarnthanarax et al. IJROBP , 2006EHNS-ESMO-ESTRO H&N course•98例患者共231个淋巴结•97%外侵在5mm内Ghadjar et al. IJROBP , 2010头颈部鳞癌靶区勾画推荐适用性限定•术后放疗?•N1-N3?“根据可靠临床、影像和病理信息同样适用该原则”EHNS-ESMO-ESTRO H&N course颈部淋巴结阳性与颈部术后的CTV范围EHNS-ESMO-ESTRO H&N course颈部淋巴结阳性的靶区推荐•II区淋巴结受侵，需包括茎突后间隙(VIIb区)•IV区和/或Vb区受侵，需包括锁骨上(下)窝(IVb区和/或Vc区)•当淋巴结位于两区交界(例如Ib和II区)，则两区均需包括•当淋巴结位于肌肉周围(例如胸锁乳突肌或脊椎旁肌)，需要沿肌肉各方向外放10-20mmEHNS-ESMO-ESTRO H&N course颈部术后的靶区推荐•整个手术床(炎症、水肿、纤维化等)需要包含在CTV内•II区淋巴结病理阳性，需包括茎突后间隙(VIIb区)•IV区和/或Vb区淋巴结病理阳性，需包括锁骨上(下)窝(IVb区和/或Vc区)•咽原发肿瘤伴颈淋巴结阳性，需包括咽后淋巴结(VIIa区)•当淋巴结位于两区交界(如Ib和II区)，则两区均需包括•当病理示阳性淋巴结位于肌肉周围(如胸锁乳突肌或脊椎旁肌)，需要沿肌肉各方向外放10-20mmEHNS-ESMO-ESTRO H&N course在荷兰放射肿瘤学家中IMRT靶区勾画差异性EHNS-ESMO-ESTRO H&N courseEHNS-ESMO-ESTRO H&N course1213C3椎体45❶❷❸❹❺❻❼咽喉部鳞癌的临床靶区(CTV)EHNS-ESMO-ESTRO H&N course88例口腔癌，44例(50%)有镜下外侵。
脑胶质瘤的放疗靶区勾画65页PPT
41、俯仰终宇宙，不乐复何如。 42、夏日长抱饥，寒夜无被眠。 43、不戚戚于贫贱，不汲汲于富贵。 44、欲言无予和，挥杯劝孤影。 45、盛年不重来，一日难再晨。及时 当勉励 ，岁月 不待人 。
▪
谢谢！
65
26、要使整个人生都过得舒适、愉快，这是不可能的，因为人类必须具备一种能应付逆境的态度。——卢梭 Nhomakorabea▪
27、只有把抱怨环境的心情，化为上进的力量，才是成功的保证。——罗曼·罗兰
▪
28、知之者不如好之者，好之者不如乐之者。——孔子
▪
29、勇猛、大胆和坚定的决心能够抵得上武器的精良。——达·芬奇
▪
30、意志是一个强壮的盲人，倚靠在明眼的跛子肩上。——叔本华
【放疗 靶区 勾画 课件】放射肿瘤学进展和靶区勾画重要性
70 Gy
全盆
NA
80 Gy 全盆+3DCRT
*P<0.05, #为生化失败率
照射剂量增加对生存率的影响
PROG 95-09: 5年bNED
Zietman AL, et al. JAMA, 294:1233, 2005
减少正常组织急性和长期毒副作用
改善生活质量 提高长期生存率 大分割照射
Cancer Hospital CAMS/PUMC
放疗在肿瘤治疗中的地位
50-70%的肿瘤病人在病 程中需要做放射治疗
50%的病人做根治性放疗 50%的病人做非根治性放疗
放疗需求(中国)
2011年新发癌症病人: 282万 > 50% 的癌症病人需要接受放疗 估计有141 万新病人需要接受放疗 实际治疗病人5放疗病人15年缺血性心脏病死亡率
—SEER Data-Base
27283例病人，中位随诊111个月
治疗时间 1973-1979 1980-1984 1985-1989
Right 10.2% 8.7% 5.2%
Left 13.1% 9.4% 5.8%
升高 2.9% 0.7% 0.6%
Giordano, JNCI, 97:419-424, 2005
466 52.5Gy/20f/33d 2.625 Gy
60
85.2
USA
2010
Arcangeli
T1-2 N0M0
≤100 85
80 Gy/40f/8w
83 62 Gy/20f/5w
3D-CRT
2.0 Gy 3.1 Gy
79 (3) 87 (3) P=0.035
Darby SC, et al. NEJM, 368:11, 2013
脑胶质瘤的靶区勾画原则讲解材料共50页
6、纪律是自由的第一条件。——黑格 尔 7、纪律是集体的面貌，集体的声音， 集体的 动作， 集体的 表情， 集体的 信念。 ——马 卡连柯
8、我们现在必须完全保持党的纪律， 否则一 切都会 陷入污 泥中。 ——马 克思 9、学校没有纪律便如磨坊没有水。— —夸天 真而不 幼稚， 勇敢而 鲁莽， 倔强而 有原则 ，热情 而不冲 动，乐 观而不 盲目。 ——马 克思
31、只有永远躺在泥坑里的人，才不会再掉进坑里。——黑格尔 32、希望的灯一旦熄灭，生活刹那间变成了一片黑暗。——普列姆昌德 33、希望是人生的乳母。——科策布 34、形成天才的决定因素应该是勤奋。——郭沫若 35、学到很多东西的诀窍，就是一下子不要学很多。——洛克
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1-3脑转移WBRT同步推量同样保护海马
Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010 Apr;76(5):1480-5
二、多发脑转移WBRT地位
Lancet. 2016; 388(10055):2004-2014.
538
269 269
RTOG 0933 保护海马WBRT可以 保护记忆和QOL
J Clin Oncol 32:3810-3816
三、驱动基因阳性的脑转移
驱动基因阳性脑转移治疗：
分子靶向治疗
EGFR-TKI治疗肺癌脑转移: ---单独应用 ---与放疗联合
厄洛替尼选择性的富集于脑转移灶，而非正常脑组织
用同位素C11标记的厄洛替尼作为PET的示踪剂获知厄洛替尼能在NSCLC 颅内转移灶中的浓聚
关）[1] SRS+WBRT将局部控制率由70%提高至90% SBS+WBRT使新发脑转移率由50%降至30% 中位生存期3-6月，1年生存率10-15％ [2]
1. Soffietti R, et al. J Neurooncol 2005; 75:31–42. 2. Eichler AF..Oncologist 2007; 12:884–898.
脑转移放疗 靶区勾画
脑转移瘤概述
• 脑转移瘤是最常见的颅内肿瘤，发生率约为颅内原发肿瘤 的10倍
• 约8%-10%肿瘤患者发生有症状的脑转移 • 肺癌脑转移为最主要来源，占脑转移瘤的一半；黑色素瘤
脑转移率逐年升高 • 80%位于大脑半球，15%位于小脑，5%位于脑干 • 预后差，缺乏有效的治疗方法，严重影响患者生活质量
WBRT剂量、时间与分割
• WBRT标准剂量包括30Gy/10次，也可以37.5Gy/15次， 然而在PS状态差的患者 也可以20Gy/5次
• SRS单次最大边缘剂量 根据肿瘤体积（最大径 ≤2cm、2.1-3cm、 3.1-4cm）可以为24、 18、15Gy
Lancet. 2004;363(9422) Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1996;34(3) Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2000;47(2)
一、1-3个脑转移WBRT是否必须？
Local Therapy +/-WBRT in patients with brain metastases
Study
N Num BM
Arms
Years of Intracranial
OS
Accrual Recurrence
QoL
Neurocog
Patchell JAMA 1998
JROSG 99-1 JAMA 2006
MDACC Lancet Oncol 2009
ECRTC 22952 JCO 2011,2013
95 1 132 1-4 58 1-3 359 1-3
1. Surgery 2. Surgery + WBRT
1. SRS 2. SRS +WBRT
1. SRS 2. SRS +WBRT
JAMA. 2006;295(21)
加用WBRT不延长生存但减少颅内复发
结论：相比于单SRS，WBRT+SRS未能提高1-4个脑转移患者的生存率，但减少 了颅内复发和后继的挽救性治疗
二次分析显示： DS-GPA得分高者加用WBRT生存获益
MST：16.7M vs 10.6M
全脑放射治疗（WBRT）？ Yes? No? Personalized!
Wen PY,et al. Cancer:Principles & Practice of Oncology 2001: 2655-2670
关于WBRT的认识
WBRT是脑转移瘤的主要（标准）治疗模式，能较
快缓解患者的神经症状 适合治疗单发或多发脑转移 CR＋PR 60％（体积缩小与生存及神经功能改善相
difference
（KPS）
（nce Inconclusive
Lower
No difference
Trend to worse
Worse
NCCTG N0574 ASCO 2015
213 1-3
1. SRS 2. SRS +WBRT
2006-2013
Lower
3月时认知功能明显降低
结论：SRS后加WBRT对生存无影响，但可致患者认知功能下降，特别是会影响 其瞬间记忆能力、延迟记忆能力和语言流畅性
JROSG 99-1 入组情况
• 入组条件：
• 年龄 ≥18岁 • 1-4个脑转移瘤 • 肿瘤直径≤3cm • KPS≥ 70 • 颅外疾病控制超过6月 • 全脑放疗30Gy/10F
1. NCCN NSCLC guideline 2016.v4. 2. Zeng YD, et al. Asian Pacifici J Cancer Prev 2012; 13:909-914.
3.Soffietti R, et al. Curr OpinOncol 2012;24:679–86.
1. Local Therapy 2. Local Therapy +WBRT
1989-1997 1999-2003 2001-2007 1996-2007
Lower Lower Lower
No
No difference
N/A
difference
（KPS）
No
No difference No difference
脑转移的治疗手段
手术
放疗
化疗
靶向
虽然近20年脑转移的手 术治疗、放疗和新的全身 治疗选择均有显著的进展， 但生存率并不乐观。典型 的生存期仍以月来计算
脑转移不同方案中位生存时间比较
治疗方案
无治疗 激素治疗 全脑放疗 手术+全脑放疗 SRS+全脑放疗
化疗
中位生存时间（月）
1-2 2-3 3-6 10-16 6-15 8-12
No difference
Worse
Worse
JCOG0504 ASCO 2016
271 1-4 1. Resection + SRS 2. Resection + WBRT
Lower
No
N/A
difference
Generally worse
试验设计
Neuro-Oncology. 2015; 17(suppl 5)