脑转移放疗靶区勾画
脑转移放疗靶区勾画ppt课件
脑转移放疗靶区勾画
.
脑转移瘤概述
• 脑转移瘤是最常见的颅内肿瘤，发生率约为颅内原发肿瘤 的10倍
• 约8%-10%肿瘤患者发生有症状的脑转移
• 肺癌脑转移为最主要来源，占脑转移瘤的一半；黑色素瘤 脑转移率逐年升高
• 80%位于大脑半球，15%位于小脑，5%位于脑干
• 预后差，缺乏有效的治疗方法，严重影响患者生活质量
使用克唑替尼前
.
克唑替尼250mg每天两次治疗6周后
CTONG 0803：
厄洛替尼二线治疗无症状NSCLC脑转移的II期研究
伴有无症状脑转移的 NSCLC 一线含铂双药治疗2~6个周期后
颅外病灶无进展 腺癌或 EGFR活性突变 ECOG 0~2分 18－75岁
(n=48)
野生型 (n=15)
结论: 非小细胞肺癌脑转移吉非替尼+WBRT疗效优 于单纯吉非替尼
. Asian Pacific J Cancer Prev, 2012 13, 909-914
EGFR TKIs plus WBRT Demonstrated No Survival Benefit Other Than That of TKIs Alone in Patients with
分子靶向治疗
➢EGFR-TKI治疗肺癌脑转移: ---单独应用 ---与放疗联合
.
厄洛替尼选择性的富集于脑转移灶，而非正常脑组织
用同位素C11标记的厄洛替尼作为PET的示踪剂获知厄洛替尼能在NSCLC 颅内转移灶中的浓聚
造影剂钆注射后头颅MRI的T1加权图像： 小脑有两个有增强信号的转移病灶
[C11]-厄洛替尼作为示踪剂的PET图像和头颅 MRI图像进行整合：
【放疗 靶区 勾画 课件】直肠癌靶区勾画和示例
靶区定义-直肠癌区域淋巴引流特点
上1/3:上行至直肠上和肠系膜下淋巴引流 中1/3:向两侧经侧韧带内至髂内淋巴引流 下1/3:经坐骨直肠窝向上至髂内淋巴引流 肛管受侵可出现腹股沟淋巴结转移 直肠前方器官受侵可出现髂外淋巴结转移 下1/3阴道受侵可出现腹股沟淋巴结转移
Gunderson LL. 1st ed. Heidelberg: Springer-Verlag; 2003.p. 187–197 Steup WH, Moriya Y, van de Velde CJH. Eur J Cancer 2006 38:911–918
方
A处
淋 前方 巴 (闭孔) 结
区
下界
前界
后界
肛提肌 与外括 约肌汇 合处
上 ： 血管外 7mm 中 ： 输尿管进 入膀胱平面，
髂外血管后方 下 ： 闭孔后界
骶髂关 节外缘
中 ： 髂外血管
后壁
-
-
下 ：闭孔动脉
前缘
内界
外界
上 ： 血管周围 7 mm 中 ：/ 下 ：直肠系膜
筋膜，盆腔器 官
上 ： 髂腰肌 中/下：盆壁肌 肉
靶区定义-CTV
欧洲指南(比利时Roels教授)
盆腔侧壁淋巴区(LLN)：(绿色线所示)
• 下界--闭孔A进入闭孔管；
上界--髂总动脉分叉
• 前界--输尿管；
后界--骶髂关节侧缘
• 外侧界--腰大肌(上部)；
内侧界--直肠系膜筋膜
梨状肌(中部)
闭孔內肌和肛提肌(下部)
靶区定义-CTV
欧洲指南(比利时Roels教授) --局部高危复发风险
上：直肠上动脉前 缘扩7 mm
中/下：直肠系膜 筋膜，前方盆腔器
肺癌靶区勾画(二)
陈庆森 整理
第五节 IV期非小细胞肺癌靶区勾画
一、靶区勾画专业术语缩写定义 1、GTV：肿瘤靶区 2、CTV：临床靶区 3、ITV：内靶区 4、PTV：计划靶区 二、靶区定义及剂量 1、晚期肺癌原发灶姑息放疗的靶区定义 （1）GTV：基于CT、PET-CT上可见的肿瘤，包括原发肿瘤和转移的淋巴结，原 发灶在肺窗上勾画。 （2）CTV：鳞癌外放6mm，腺癌外放8mm，包括阳性淋巴结，不行淋巴引流区预 防照射。
第七节 广泛期小细胞肺癌靶区勾画
第七节 广泛期小细胞肺癌靶区勾画
第七节 广泛期小细胞肺癌靶区勾画
第七节 广泛期小细胞肺癌靶区勾画
第七节 广泛期小细胞肺癌靶区勾画
第七节 广泛期小细胞肺癌靶区勾画
第七节 广泛期小细胞肺癌靶区勾画
第七节 广泛期小细胞肺癌靶区勾画
第七节 广泛期小细胞肺癌靶区勾画
累淋巴结所在的淋巴分区，不建议淋巴引流区预防性照射。
第六节 局限期小细胞肺癌靶区勾画
PTV：CTV及其运动+摆位误差0.5-1.0cm。 注：对于接受过诱导化疗的患者，靶区勾画应参考化疗前影 像资料，原发灶应按照诱导化疗后的肿瘤边界进行勾画，淋 巴引流区应包括治疗前受累淋巴结所在的完整淋巴分区。
第七节 广泛期小细胞肺癌靶区勾画
一、靶区定义 广泛期SCLC的靶区定义 GTV：原发肿瘤+转移肿瘤+可见淋巴结 CTV：原发肿瘤外放8mm，淋巴结外放5mm。
ITV：根据器官的移动度外扩
PTV：根据摆位误差外扩5mm。 二、病例 病例一：左肺下叶癌，多发脑转移靶区勾画 左肺下叶癌，多发脑转移治疗经过（放疗指征）：患者行CT引导下穿刺，病理活检 为小细胞肺癌。全面检查提示左肺下叶癌，多发脑转移。患者头痛较重，给予同步 放化疗。放疗靶区：肺部加头部。
脑膜瘤放疗的靶区定量勾画共识解读PPT课件
面临挑战及应对策略
应对策略 加强技术研发和创新投入，推动新型放 疗设备和人工智能技术在靶区勾画方面 的应用和发展；加强数据共享和整合工 作，建立完善的数据库和数据分析平台 ；加强伦理审查和监管工作，制定完善
的法律法规和伦理准则。
THANKS。
临床评估
结合患者的临床表现和体 征变化，综合评估治疗效 果和安全性，及时调整靶 区勾画和剂量分布方案。
04
共识内容解读与讨论
靶区定义及分类标准明确
靶区定义
01
放疗针对的肿瘤组织区域，包括原发肿瘤、浸润及转移淋巴结
等。
分类标准
02
根据肿瘤位置、大小、侵犯范围等，将靶区分为不同类别，如
高危靶区、低危靶区等。
其他新型放疗设备
如立体定向放疗、调强放疗等新型放疗设备也在不断发展中，这些设备在靶区勾画方面 同样具有潜在的应用前景。
人工智能在靶区勾画中作用预测
自动化靶区勾画
利用深度学习等人工智能技术，实现对影像数据的自动分析和处理 ，从而自动化地完成靶区勾画工作，提高工作效率和准确性。
辅助医生进行决策
人工智能可以对影像数据进行全面、深入的分析和处理，为医生提 供更为准确、客观的决策支持，从而提高治疗效果和患者生存率。
推动技术发展
共识的制定可以推动靶区定量勾画技术的不断发展和进步 ，促进新技术的推广和应用。
提高患者生存率和生活质量
通过规范的靶区定量勾画操作和个体化的治疗方案，可以 提高患者的生存率和生活质量，为患者带来更好的治疗效 果和生活体验。
03
靶区定量勾画技术与方法
影像学检查技术在靶区勾画中应用
MRI影像
案例二
患者男性，67岁，脑膜瘤位于右侧额叶。考虑到患者年龄较大且肿瘤位置较为特殊， 医生在放疗前进行了详细的评估和讨论，最终确定了合适的放疗剂量和照射范围。放疗 后，患者未出现明显并发症，肿瘤得到有效控制。评价：该案例体现了医生在面对特殊
【放疗 靶区 勾画 课件】淋巴瘤放疗原则和靶区勾画
85.3 (5) 81.1* 87.0 86.8
*P<0.05
4 ABVD + IF (30 Gy) 2 BEACOPP+2 ABVD + IF
87.7 (5) 94.8
P<0.001
10年OS (%)
88 (10年) 85 84
94.3 (5) 93.8 94.6 95.1
P>0.05
97.0 (5) 97.0
727 704
研究方案
10年EFS (%)
6 ABVD + IF (36 Gy) 4 ABVD + IF 4 BEACOPP + IF
84 (5年) 88 87
4 ABVD + IF (30 Gy) 4 ABVD + IF (20 Gy) 4 BEACOPP + IF (30 Gy) 4 BEACOPP + IF (20 Gy)
Engert A, et al. NEJM, 363:640-652, 2010
预后好早期HD综合治疗放疗剂量RCT GHSG HD10：放疗剂量比较
Engert A, et al. NEJM, 363:640-652, 2010
预后不良早期HD化疗方案RCT
ABVD vs BEACOPP (3)
P=0.73
Байду номын сангаас
预后不良早期HD综合治疗化疗周期数RCT GHSG HD11：化疗方案和剂量比较
Eich HT, et al. JCO, 28:4199, 2010
早期HD的综合治疗
最少最有效化疗周期数
预后好早期：2周期和4周期ABVD方案相同 GHSG HD10
肺癌靶区勾画问题详细讲解
肺癌靶区勾画问题详细讲解肺癌是一种最常见的恶性肿瘤，其早期发现和早期诊治对于患者的生存率和治疗效果具有重要意义。
因此，肺癌的精确诊断和治疗成为了当前研究的热点之一。
肺癌靶区勾画就是指确定肺癌的准确位置并勾画出治疗的靶区范围，是肺癌放疗中的关键步骤之一。
肺癌靶区勾画问题主要包括以下几个方面的内容：靶区的确定、融合图像的选择、勾画的方法和技术、勾画的原则和规范等。
下面将对这些问题进行详细讲解。
靶区的确定是肺癌靶区勾画的基础和前提，也是确保放疗的精确性和有效性的重要步骤。
靶区的确定应根据肺癌的类型、临床表现、肿瘤分期等因素来选择。
一般来讲，早期非小细胞肺癌的靶区包括肿瘤灶及其邻近的组织，如肺叶、肺段等；而晚期非小细胞肺癌的靶区则需要包括肺部的整个病灶以及淋巴结转移部位等。
肺癌靶区的确定需要结合肺部CT、MRI等影像学资料来进行，同时还需要考虑到患者的个体差异和放疗的实际情况。
融合图像的选择是肺癌靶区勾画问题中的一个重要环节。
融合图像是指将不同的影像学资料（如CT、PET和MRI等）进行整合，以获取更准确、更全面的病灶信息。
常用的融合图像包括CT-PET图像和CT-MRI图像。
CT-PET融合图像可以同时获得病灶的形态学和代谢学信息，有助于区分活动病灶和瘢痕组织以及指导肺癌放疗的规划。
而CT-MRI融合图像则可以提供更详细的解剖学信息和病灶的组织学特征，对于确定肺癌靶区的范围和勾画的精确性有重要意义。
勾画的方法和技术也是肺癌靶区勾画问题中的一个关键环节。
常用的勾画方法包括手工勾画和自动勾画。
手工勾画是指放射肿瘤科医生根据临床经验和专业知识，手动勾画出病灶的准确范围。
手工勾画的优点是能够根据患者的具体情况进行个性化的勾画，但其缺点是时间长、操作复杂、容易受到主观因素的影响。
而自动勾画是指利用计算机技术和图像处理算法，自动识别和勾画出病灶的范围。
自动勾画的优点是操作简单、速度快、准确性高，但其缺点是对图像的质量和解剖学结构要求较高。
放疗靶区勾画流程
放疗靶区勾画流程一、放疗靶区勾画前的准备。
1.1 详细了解患者病情。
这可是勾画的基础！咱得把患者的病历翻个底朝天，啥症状、啥诊断结果、之前的治疗情况，都得心里有数。
就像打仗前得摸清敌人的底细一样，一丝一毫都不能马虎。
1.2 高质量的影像检查。
影像资料那就是咱的“眼睛”，CT、MRI 等，一个都不能少。
而且还得是清晰、准确的，这样才能看清肿瘤的大小、位置、形态，做到“了如指掌”。
二、勾画过程中的要点。
2.1 确定肿瘤范围。
这可是关键中的关键！得小心翼翼地把肿瘤的边界找出来，既不能多勾一点，也不能少勾一点。
多勾了，正常组织受冤枉；少勾了，肿瘤细胞就有漏网之鱼，那可就麻烦大了。
2.2 考虑周边组织。
肿瘤周边的那些组织也不能忽视，得看看有没有可能被侵犯，有没有需要保护的重要器官。
这就好比下棋，得走一步看三步，考虑周全。
2.3 团队协作。
放疗可不是一个人能搞定的事儿，医生、物理师、技师，大家得一起商量，集思广益。
众人拾柴火焰高嘛，这样才能勾画出最精准的靶区。
三、勾画完成后的审核。
3.1 自我检查。
自己先好好瞅瞅，有没有啥遗漏的地方，有没有不合理的地方。
要对自己严格要求，不能放过任何一个小错误。
3.2 同行评议。
让同行们也来把把关，有时候旁观者清，别人可能会发现一些自己没注意到的问题。
大家相互学习，共同进步。
放疗靶区勾画这事儿，容不得半点马虎，得认真、仔细、负责。
这关系到患者的治疗效果，关系到他们的生命和未来。
咱可得把这活儿干漂亮了，让患者能早日康复，重获健康！。
放射治疗的靶区定义与勾画
放射治疗的靶区定义与勾画EHNS-ESMO-ESTRO H&N course Beijing, June 2015放射肿瘤学靶区体积：ICRU定义•大体肿瘤区: GTV •临床靶区: CTV •计划靶区: PTV •危及器官 (OAR) •计划危及器官区 (PRV)EHNS-ESMO-ESTRO H&N course Beijing, June 2015T2 N1 M0 扁桃体癌原发肿瘤颈部淋巴结EHNS-ESMO-ESTRO H&N course Beijing, June 2015Harari et al., 2004头颈部肿瘤IMRT中靶区勾画差异性EHNS-ESMO-ESTRO H&N course Beijing, June 2015Harari et al., 2004头颈部肿瘤适形与调强放射治疗基本依据• 淋巴系统解剖 • 淋巴结分布:临床 影像 病理•选择性治疗后失败模式EHNS-ESMO-ESTRO H&N course Beijing, June 2015颈部CTV范围的定义最佳方案• 根据头颈部鳞癌颈部淋巴结转移规律定义 • 根据不同N分期选用的治疗模式 (放射治疗或手术)定义EHNS-ESMO-ESTRO H&N course Beijing, June 2015口咽肿瘤淋巴结转移的分布(临床检查)同侧淋巴结对侧淋巴结2%13% 82%23% 0%13% 9%1%24% 2% 5%3% 2%EHNS-ESMO-ESTRO H&N course Beijing, June 2015From Bataini and Lindberg头颈部鳞癌咽后淋巴结转移率口咽 咽壁 (n=93) 软腭 (n=53) 扁桃体窝 (n=176) 舌根 (n=121)下咽 (n=136) 声门上喉 (n=196) 鼻咽 (n=474)颈淋巴结- 颈淋巴结+16% 5% 4% 0% 0% 0% 17%21% 19% 12% 6% 9% 4% 47%EHNS-ESMO-ESTRO H&N course Beijing, June 2015From McLaughlin, Chua, Chong口咽肿瘤病理淋巴结转移率临床N0(n=48)病理N+(n=165)2% 25% 19% 2% 8%EHNS-ESMO-ESTRO H&N course Beijing, June 201515% 71% 42% 9%27%From Candela, 1990单颈 or 双颈治疗？• 228例扁桃体鳞癌： T1-T3,N0 或单侧N+ • 单侧两楔形照射野 • 对侧颈部失败：8/228(3.5%) • 若软腭和/或舌根受累<1cm，可 行单颈治疗EHNS-ESMO-ESTRO H&N course Beijing, June 2015O’Sullivan B, IJROBP 2001EHNS-ESMO-ESTRO H&N course同侧淋巴结对侧淋巴结唇(44%),口腔(82%), 或其他头颈鳞癌进行肩胛舌骨肌上颈清扫同侧或对侧淋巴结病理阳性率20%15%15%13%11%0%头颈部鳞癌IMRT选择性颈部治疗后的失败模式作者部位颈部治疗模式颈部失败率(%)治疗区域未治疗区域Chen (2010)HNSCC (n=90)ND + IMRT14%8% Chao (2002)HNSCC (n=126)IMRT 8%4%ND + IMRT7%4% Dawson (2000)HNSCC (n=57)IMRT ±ND9%5% O’Sullivan (2001)扁桃体(n=228)同侧2D-RxTh17%1 3.5%21同侧复发2对侧复发EHNS-ESMO-ESTRO H&N course口腔癌N分期(AJCC1997)CTV包含区域同侧颈部对侧颈部N0-N1(I,II,III区)I,II1,III+IV区(舌体肿瘤)I,II1,III+IV区(舌体肿瘤)N2a-N2b I,II,III,IV,V2区I,II1,III+IV区(舌体肿瘤) N2c根据每侧颈部N分期情况根据每侧颈部N分期情况N3根据临床和影像I,II,III,IV,V区±邻近结构I,II,III+IV区(舌体肿瘤)1N0患者不包IIb区2若仅I-III区受累则不包含V区EHNS-ESMO-ESTRO H&N course口咽癌N分期(AJCC1997)CTV包含区域同侧颈部对侧颈部N0-N1(II,III或IV区)II-III-IV区+RP1(咽后壁肿瘤)II-III-IV区+RP(咽后壁肿瘤)N2a-N2b Ib,II,III,IV,V区+RP II-III-IV区+RP(咽后壁肿瘤) N2c根据每侧颈部N分期情况根据每侧颈部N分期情况N3根据临床和影像I,II,III,IV,V区+RP±邻近结构II-III-IV区+RP(咽后壁肿瘤)1咽后淋巴结EHNS-ESMO-ESTRO H&N course下咽癌N分期(AJCC1997)CTV包含区域同侧颈部对侧颈部N0II1-III-IV区+RP2(咽后壁肿瘤)+VI区(梨状窝尖或食管受侵)II1-III-IV区+RP2(咽后壁肿瘤) +VI区(食管受侵)N1-N2a-N2b Ib,II,III,IV,V区+RP+VI区(梨状窝或食管受侵)II1-III-IV区+RP2(咽后壁肿瘤) +VI区(食管受侵)N2c根据每侧颈部N分期情况根据每侧颈部N分期情况N3根据临床和影像I,II,III,IV,V区+RP+VI区(梨状窝或食管受侵)±邻近结构II1-III-IV区+RP2(咽后壁肿瘤) +VI区(食管受侵)1N0患者不包IIb区2咽后淋巴结EHNS-ESMO-ESTRO H&N course喉癌N分期(AJCC1997)CTV包含区域同侧颈部对侧颈部N0-N1(II,III或IV区)II1-III-IV区+VI区(贯通型或声门下受侵)II1-III-IV区+VI区(贯通型或声门下受侵)N2a-N2b II,III,IV,V区+VI区(贯通型或声门下受侵)II1-III-IV区+VI区(贯通型或声门下受侵)N2c根据每侧N分期情况根据每侧N分期情况N3根据临床和影像Ib,II,III,IV,V区+VI区(贯通型或声门下受侵)±邻近结构II1-III-IV区+VI区(贯通型或声门下受侵)1N0患者不包IIb区EHNS-ESMO-ESTRO H&N course鼻咽癌N分期(AJCC1997)CTV包含区域同侧颈部对侧颈部N0-N2II-III-IV-V区+RP1II-III-IV-V区+RP1N3根据临床和影像II-III-IV-V区+RP1II-III-IV-V区+RP1±邻近结构1咽后淋巴结EHNS-ESMO-ESTRO H&N course头颈部鳞癌颈部治疗指南：单侧--双侧？颈部鳞癌颈部治疗指南：单侧单侧治疗•下牙龈•舌活动部侧缘•口底一侧•磨牙后三角区•颊部•扁桃体窝/ 咽侧柱•梨状窝侧壁EHNS-ESMO-ESTRO H&N courseEHNS-ESMO-ESTRO H&N course头颈部肿瘤适形与调强放射治疗头颈部肿瘤适形与调强放射治疗DAHANCA: http://www.dshho.suite.dk/dahanca/guidelines.html EORTC: http://www.eortc.be/home/ Radio/EDUCATION.htmRTOG: /hnatlas/main.htmEHNS-ESMO-ESTRO H&N course基于CT的颈部淋巴结分区“基于手术的颈淋巴结分区存在困难”•II区上界限定•V区上、下、后界限定•IV区下界限定EHNS-ESMO-ESTRO H&N course临床靶区(CTV)Radiother Oncol. 2014 Jan;110(1):172-81. EHNS-ESMO-ESTRO H&N courseEHNS-ESMO-ESTRO H&N course颈部淋巴结的TNM图谱Robbins改良淋巴结分区分组术语分区术语1颏下淋巴结Ia颏下组2颌下淋巴结Ib颌下组3上颈深淋巴结II上颈深组4中颈深淋巴结III中颈深组5下颈深淋巴结IVaIVb 下颈深组锁骨上内侧组6沿脊副神经走行的背侧颈部淋巴结VVaVb颈后三角组：-上颈后三角淋巴结-下颈后三角淋巴结7锁骨上淋巴结Vc锁骨上外侧组8喉前和气管旁淋巴结VIVIaVIb 颈前静脉组？：-喉前和气管前淋巴结-气管旁和喉返神经淋巴结9咽后淋巴结VIIVIIaVIIb 椎前组：-咽后淋巴结-茎突后淋巴结10腮腺淋巴结VIII腮腺组11颊淋巴结IX颊-面组12耳后和枕后淋巴结XXaXb 颅后组：-耳后淋巴结-枕后淋巴结EHNS-ESMO-ESTRO H&N courseN0患者(n=10)选择区颈清扫(II-V)后II区上界的限定EHNS-ESMO-ESTRO H&N courseII区上界IV区下界EHNS-ESMO-ESTRO H&N courseV区EHNS-ESMO-ESTRO H&N courseEHNS-ESMO-ESTRO H&N coursedeP II区上界V区上界EHNS-ESMO-ESTRO H&N courseVIaIVbVIb EHNS-ESMO-ESTRO H&N courseEHNS-ESMO-ESTRO H&N course VIaVIbIVaVcIIIVEHNS-ESMO-ESTRO H&N courseIbIIVaEHNS-ESMO-ESTRO H&N courseEHNS-ESMO-ESTRO H&N course VIIaXbVIIIIXII IbEHNS-ESMO-ESTRO H&N course XbXaVIIIIXVIIaVIIbEHNS-ESMO-ESTRO H&N course从淋巴结GTV到“高剂量”CTV研究或来源淋巴结大小(mm)%<10%10-30%>30Johnson et al.,1981(8)n.a.6575Snow et al., 1982(9)225274Snyderman et al., 1985(10)n.a.3867Carter et al., 1987(11)178395Hirabayashi et al., 1991(12)43n.a.81Current study4860n.a.表4.不同大小阳性淋巴结的包膜外受侵率EHNS-ESMO-ESTRO H&N course Ghadjar et al. IJROBP, 2010EHNS-ESMO-ESTRO H&N course 96 neck nodes with ECE, 96%<5 mm from capsule“有包膜外受侵高风险但无肌肉受侵的N1淋巴结，推荐在淋巴结大体肿瘤靶区（GTV）外放1cm形成临床靶区（CTV）以覆盖镜下淋巴结外侵范围”Apisarnthanarax et al. IJROBP , 2006EHNS-ESMO-ESTRO H&N course•98例患者共231个淋巴结•97%外侵在5mm内Ghadjar et al. IJROBP , 2010头颈部鳞癌靶区勾画推荐适用性限定•术后放疗?•N1-N3?“根据可靠临床、影像和病理信息同样适用该原则”EHNS-ESMO-ESTRO H&N course颈部淋巴结阳性与颈部术后的CTV范围EHNS-ESMO-ESTRO H&N course颈部淋巴结阳性的靶区推荐•II区淋巴结受侵，需包括茎突后间隙(VIIb区)•IV区和/或Vb区受侵，需包括锁骨上(下)窝(IVb区和/或Vc区)•当淋巴结位于两区交界(例如Ib和II区)，则两区均需包括•当淋巴结位于肌肉周围(例如胸锁乳突肌或脊椎旁肌)，需要沿肌肉各方向外放10-20mmEHNS-ESMO-ESTRO H&N course颈部术后的靶区推荐•整个手术床(炎症、水肿、纤维化等)需要包含在CTV内•II区淋巴结病理阳性，需包括茎突后间隙(VIIb区)•IV区和/或Vb区淋巴结病理阳性，需包括锁骨上(下)窝(IVb区和/或Vc区)•咽原发肿瘤伴颈淋巴结阳性，需包括咽后淋巴结(VIIa区)•当淋巴结位于两区交界(如Ib和II区)，则两区均需包括•当病理示阳性淋巴结位于肌肉周围(如胸锁乳突肌或脊椎旁肌)，需要沿肌肉各方向外放10-20mmEHNS-ESMO-ESTRO H&N course在荷兰放射肿瘤学家中IMRT靶区勾画差异性EHNS-ESMO-ESTRO H&N courseEHNS-ESMO-ESTRO H&N course1213C3椎体45❶❷❸❹❺❻❼咽喉部鳞癌的临床靶区(CTV)EHNS-ESMO-ESTRO H&N course88例口腔癌，44例(50%)有镜下外侵。
肿瘤放疗中心靶区勾画参考标准
肿瘤放疗中心靶区勾画参考标准1.头颈部肿瘤靶区勾画标准IA区芜湖市第二人民医院放疗科王银华上界：颏舌骨肌或下颌骨下缘切线水平下界：舌骨体切线水平前界：颏联合或颈阔肌后界：舌骨体内侧界：与对侧IA区相连外侧界：二腹肌前腹内缘IB区上界：下颌舌骨肌和下颌下腺上缘下界：舌骨体中平面前界：下颌骨前缘后界：下颌下腺后缘内侧界：二腹肌前腹外侧缘外侧界：下颌骨下缘或内缘II区上界：寰椎侧突的下缘下界：舌骨体下缘前界：下颌下腺后缘、颈部血管鞘前缘后界：胸锁乳突肌后缘内侧界：颈部血管鞘内缘和肩胛提肌外侧界：胸锁乳突肌内缘采用颈内静脉后缘为界，前为IIA区，后为IIB区III区上界：舌骨体下缘下界：环状软骨下缘前界：胸锁乳突肌前内缘后界：胸锁乳突肌后缘内侧界：颈部血管鞘内缘和棘旁肌（斜角肌）外侧界：胸锁乳突肌内缘IV区上界：环状软骨下缘下界：胸锁关节上2cm前界：胸锁乳突肌前内缘后界：胸锁乳突肌后缘内侧界：颈部血管鞘内缘和棘旁肌（斜角肌）外侧界：胸锁乳突肌内缘V区上界：舌骨体上缘下界：包含颈横血管的CT层面前界：胸锁乳突肌后缘后界：斜方肌前侧缘内侧界：棘旁肌（肩胛提肌和头夹肌）外侧界：颈阔肌和皮肤以环状软骨为界，上为VA区，下位VB区VI区（颈前间隙）上界：甲状软骨体下缘下界：胸骨颈静脉切迹前界：颈阔肌和皮肤后界：气管和食管分界处内侧界：与对侧的VI区相连外侧界：胸锁乳突肌前外缘、皮肤和甲状腺内缘咽后淋巴结上界：颅底下界：舌骨体上缘前界：腭帆提肌后界：头长肌和颈长肌内侧界：体中线外侧界：颈内动脉内缘上纵隔淋巴结上界：胸骨上窝下界：主动脉弓水平两侧界：颈总动脉茎突后间隙上界：颅底/颈静脉孔下界：II区上界前界：咽旁间隙后界：椎体/颅底内侧界： RPN外界外侧界：腮腺间隙锁骨上窝上界：IV区/ V区下界下界：胸锁关节前界：胸乳肌/皮肤/锁骨后界：后斜角肌前缘内侧界：甲状腺/气管外侧界：后斜角肌外缘2.乳腺癌相关靶区勾画标准：芜湖市第二人民医院放疗科王银华锁骨上野锁骨上和锁骨下淋巴结（第III组腋淋巴结）上界：环甲切迹下界：锁骨头下缘1cm，相当于第一肋间水平，内界：体中线外侧：与肱骨头相切腋窝淋巴结Ⅰ组上界：背阔肌肌腱下界：胸大肌游离缘、肩胛下肌前界：皮肤后界：背侧腋静脉、肩胛下肌、前锯肌内界：肱二头肌、喙肱肌、胸小肌和乳腺外肌外界：背阔肌、大圆肌、肩胛下肌腋窝淋巴结Ⅱ组上界：腋血管下界：胸小肌游离缘前界：胸小肌背面后界：腋静脉后界、肋骨、前锯肌内界：胸小肌内界外界：胸小肌外界腋窝淋巴结Ⅲ组上界：喙突下界：腋静脉前界：胸大肌背面后界：锁骨下肌腹界、锁骨下静脉背界、腋静脉、肋骨内界：胸小肌内界外界：锁骨、肋骨、颈锁联合外界腋后野上界：平锁骨下缘内界：位于肋缘内1.5cm下界：同腋-锁骨联合野的下界外界：与前野肱骨头铅挡相接，可以包括约1cm 肱骨头胸壁野勾画;上界: 胸锁关节水平或上街锁骨上野下界下界：乳房皱褶下2cm后界：肋骨外缘内界：胸骨中线外界：腋中线或腋后线核实手术疤痕在射野覆盖范围内内乳靶区勾画上界：胸廓入口平面下界：第4前肋上缘前界：胸骨后缘，或内乳血管前5mm后界：胸膜，或内乳血管后缘5mm内界：内乳静脉内5mm外界：内乳动脉外侧5mm3.胸部放疗相关靶区勾画标准Ⅰ区：最高位纵隔气管前淋巴结Ⅱ区：左、右上气管旁淋巴结Ⅰ-Ⅱ区:上界：胸骨颈静脉切迹下界：主动脉弓左右界：为纵隔胸膜前界：左头臂动脉、右锁骨下动脉、右颈总动脉等大血管.后界：气管的后壁注: 在Mountain的淋巴结分区里,1R的下界定义为无名静脉横跨气管前,使得2区位于其下至主动脉弓的上缘的距离非常的短,故将Ⅰ区-Ⅱ区合并为Ⅰ-Ⅱ区Ⅲ区：3区气管前、后或后纵隔（3P）和前纵隔（3A）淋巴结3A 为气管前胸骨后淋巴结上界：同1～2区 (胸骨颈静脉切迹)下界：左：与Ⅵ区相连右：上腔静脉前缘两侧界：左右纵隔胸膜前界：胸骨，锁骨头和肋骨后界： 1~2区前缘除外左锁骨下动脉左颈总动脉，头臂(动脉)干3P：气管后淋巴结：气管后隆突上淋巴结上界：同1～2区 (胸骨颈静脉切迹)下界: 气管隆突前界：气管后壁后界: 椎体的前壁及外侧壁Ⅳ区：左右下气管旁淋巴结4R:上界：主动脉弓上缘层面下界：右上叶支气管开口后界：气管后壁前界: 左颈总动脉和升主动脉、主动脉弓前份后缘4L:上界：主动脉弓上缘层面下界：左上叶支气管开口前界: 左颈总动脉和升主动脉、主动脉弓前份后缘外界:主肺动脉窗层面以上位于主动脉内侧主肺动脉窗层面位于动脉韧带内侧(左肺动脉干以上于升主动脉和降主动脉圆心连线内侧左肺动脉干以下在左肺动脉干和左肺动脉内侧Ⅴ区: 主动脉下淋巴结(又叫主肺动脉窗淋巴结)上界: 主动脉弓最大横截面以下下界：右肺动脉横跨纵隔的最大横截面内侧: 左主支气管开口层面以上与4L组淋巴结交界外界: 纵隔胸膜内前界:出现右肺动脉前位于: 升主动脉冠状面中平面延长线后出现右肺动脉后局限于: 肺动脉前缘后界:出现肺动脉前位于降主动脉冠状面中平面延长线前出现肺动脉后则位于降主动脉前和肺动脉前出现右上肺静脉层面后界延续到右上肺静脉前缘Ⅵ区主动脉旁淋巴结上界: 主动脉弓上缘层面下界:与5区淋巴结同一水平前界和侧界: 主动脉和主动脉弓外25cm后界:在主动脉弓和升主动脉前1 /2肺动脉干前缘Ⅶ区隆突下淋巴结上界 :在隆突下层面下界 :到隆突下约3 cm前界:到左右主支气管前壁水平线或右肺动脉后缘后界:椎体前缘左外界:在奇静脉外缘右外界:在右主支气管和右中间段支气管内侧Ⅷ区食管旁淋巴结上界:同7区,是3P向下的延续下界:沿食管至膈肌食管裂孔Ⅸ区下肺韧带淋巴结未提Ⅹ区、Ⅺ区统称肺门淋巴结上界：上叶支气管开口层面下界：下叶段支气管开口以上4.盆腔放疗相关靶区勾画标准髂总淋巴引流区边界：解剖结构上界：腹主动脉分叉下缘水平下界：髂总动脉分叉下缘水平前界：血管前7mm后界：血管后7mm内侧界：血管内侧7mm外侧界：在血管外侧7mm，直到腰大肌髂外淋巴引流区边界：解剖结构上界：髂总动脉分叉下缘水平下界：股骨头上缘水平前界：血管前7mm后界：血管后7mm内侧界：血管内侧7mm，以子宫、卵巢、肠、输尿管、膀胱为界外侧界：血管外侧7mm，抠除到髂腰肌和髂肌髂内淋巴引流区边界：解剖结构上界：髂总动脉分叉水平下界：尾骨肌上份、坐骨棘或子宫动/静脉的上端前界——后界：上份后界：以骶骨翼为准中下部分后界：梨状肌前缘、或臀下动静脉内侧界——外侧界：头侧水平：髂腰肌、髂肌或者骶髂关节外侧界中间水平：髂骨、髂腰肌或髂肌的内侧缘尾侧水平：闭孔内肌或梨状肌内侧闭孔淋巴引流区边界：解剖结构上界：骶髂关节的下缘(连接到髂内区域)下界：闭孔上缘前界：上、中部分：连接到髂外下部分：耻骨后缘后界：上、中部分：连接到髂内下部分：闭孔内肌后缘内侧界：膀胱、子宫或肠外侧界：闭孔内肌，髂肌、髂腰肌或髂骨骶前淋巴引流区边界：解剖结构上界：腹主动脉分叉处下1.5-50cm （大概位于髂总分叉水平）前界：骶骨前10mm后界： L5—骶骨前内侧界：没有内侧界（左右相连）外侧界：连接髂内或髂外区域下界：梨状肌上端。
脑胶质瘤的靶区勾画原则讲解材料共50页
6、纪律是自由的第一条件。——黑格 尔 7、纪律是集体的面貌，集体的声音， 集体的 动作， 集体的 表情， 集体的 信念。 ——马 卡连柯
8、我们现在必须完全保持党的纪律， 否则一 切都会 陷入污 泥中。 ——马 克思 9、学校没有纪律便如磨坊没有水。— —夸天 真而不 幼稚， 勇敢而 鲁莽， 倔强而 有原则 ，热情 而不冲 动，乐 观而不 盲目。 ——马 克思
31、只有永远躺在泥坑里的人，才不会再掉进坑里。——黑格尔 32、希望的灯一旦熄灭，生活刹那间变成了一片黑暗。——普列姆昌德 33、希望是人生的乳母。——科策布 34、形成天才的决定因素应该是勤奋。——郭沫若 35、学到很多东西的诀窍，就是一下子不要学很多。——洛克
常见肿瘤靶区勾画[仅供参考]
![常见肿瘤靶区勾画[仅供参考]](https://img.taocdn.com/s3/m/f5e9eeec0912a2161579295a.png)
常见肿瘤靶区勾画指引2011 版（仅供参考）脑胶质瘤1、体位固定：仰卧位，三框面罩固定。
2、CT 扫描范围：头顶到 C2 下缘，层厚 3mm。
3、靶区勾画3.1CTV1 定义为 GTV 及其周围潜在的浸润组织或亚临床病灶。
在 MRI 图像上，CTV1 应完全包括肿瘤周围的水肿区（T2 或 FLAIR 异常高信号），通常在 GTV 外加 1～ 2cm（对低分级）或 2～3cm（对高分级）边缘。
原发性淋巴瘤、生殖细胞瘤（局限型）、颅内转移瘤，其 CTV 为全脑；髓母细胞瘤、松果体母细胞瘤、生殖细胞瘤（播散型）、间变型室管膜瘤以及白血病，其 CTV 为全脑全脊髓。
遇解剖屏障时做适当调整。
3.2CTV2 当CTV1体积较大或包含敏感器官时，可于45～50Gy后另设CTV2 予以缩野照射， CTV2 定义为 GTV+1cm 。
4、剂量 GTV 54～60Gy；低分级： CTV总剂量 45～54Gy；CTV 总剂量 54～60Gy；全中枢照射 36Gy；脊髓播散灶 45Gy。
鼻咽癌1、体位固定：仰卧位，三框 /头颈肩面罩固定。
2、CT 扫描范围：头顶至锁骨下 3cm，层厚 3mm。
3、靶区勾画3.1 CTV1 ：（1）包括全部鼻咽粘膜及粘膜下 0.5mm；（2）上下均在 GTVnx 外两层；（3）咽旁侵犯需包括舟状窝、卵圆孔；（4）颈动脉鞘区无直接侵犯或淋巴结转移，视咽颅底筋膜有无侵犯而定，如有侵犯，则需包括颈动脉鞘区；（5）仅有同侧咽后淋巴结转移，包括同侧颈内静脉后缘，对侧颈内动脉后缘；（6）咽后淋巴结转移并咽颅底筋膜受侵，则咽旁、翼内肌、舟状窝、颈动脉鞘区应完整包括；（7）需包括双侧破裂孔软组织、蝶骨基底部；（8）仅鼻咽粘膜侵犯，勿需斜坡皮质及髓腔；（9）头长肌侵犯而无斜坡侵犯，仅需包括斜坡皮质。
3.2CTV2 ：（1）仅鼻咽粘膜侵犯，包斜坡骨皮质，侵犯头长肌明显，包斜坡髓腔；（2）常规需包括蝶窦下 1/3～1/2、后组筛窦、颅底诸孔、翼腭窝、鼻腔后份、上颌窦后壁；（3）乳突尖出现平面，二腹肌出现，二区淋巴结出现，双侧均向后伸展包括胸锁乳突肌下间隙；（4）在舌骨水平，咽后淋巴结消失平面，左右分开而且后界后延至斜方肌前缘包括Ⅴ a 区淋巴结；（5）常规包括双侧Ⅳ、Ⅲ、Ⅴ a 区淋巴结，若Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ a 区淋巴结其中一区阳性，则扩大至同侧Ⅳ、Ⅴ b 区淋巴结；（6）不常规包Ⅰ a、Ⅰb 和Ⅳ区淋巴结，若Ⅱ a 区淋巴结巨大，侵犯颌下腺或全颈淋巴结转移，需包Ⅰ b 区淋巴结；（7）一般包括胸锁乳突肌厚度 1/3～1/2，如有明确浸润则需包括其厚度1/2～全部。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
加用WBRT不延长生存但减少颅内复发
结论：相比于单SRS，WBRT+SRS未能提高1-4个脑转移患者的生存率，但减少 了颅内复发和后继的挽救性治疗
二次分析显示： DS-GPA得分高者加用WBRT生存获益
MST：16.7M vs 10.6M
全脑放射治疗（WBRT）？
脑转移瘤概述
• 脑转移瘤是最常见的颅内肿瘤，发生率约为颅内原发肿瘤 的10倍
• 约8%-10%肿瘤患者发生有症状的脑转移 • 肺癌脑转移为最主要来源，占脑转移瘤的一半；黑色素瘤
脑转移率逐年升高 • 80%位于大脑半球，15%位于小脑，5%位于脑干 • 预后差，缺乏有效的治疗方法，严重影响患者生活质量
JROSG 99-1 JAMA 2006
MDACC Lancet Oncol 2009
ECRTC 22952 JCO 2011,2013
95 1 132 1-4 58 1-3 359 1-3
1. Surgery 2. Surgery + WBRT
1. SRS 2. SRS +WBRT
1. SRS 2. SRS +WBRT
NSCLC and EGFR Mutation and Brain Metastases
• 目的：观察WBRT+TKI是否优于单纯TKI?（回顾性）
• 材料和方法：230例伴EGFR突变和脑转移的NSCLC入组 ，116例单纯TKI，51例TKI+WBRT
颅内控制率 全身控制率
TKI
7.4
7.9
TKI+WBRT 6.9
WBRT + TKI？
Gefitinib Alone or with Concomitant Whole Brain Radiotherapy for Patients with Brain Metastasis from Non-small-cell Lung Cancer: A Retrospective Study （回顾性）
R 1：1
主要终点:
颅内无进展生存时间(iPFS)
埃克替尼+ PD 化疗
埃克替尼组 125mg tid
颅内 颅内+颅外
WBI+ 埃克替尼/化疗
PD 生存者
继续随访
WBI 组 30GY/3GY/10F
±化疗
颅内 颅外
PD
埃克替尼 125mg tid
iPFS
OS
PFS
次要终点: 无进展生存时间(PFS)
脑转移的治疗手段
手术
放疗
化疗
靶向
虽然近20年脑转移的手 术治疗、放疗和新的全身 治疗选择均有显著的进展， 但生存率并不乐观。典型 的生存期仍以月来计算
脑转移不同方案中位生存时间比较
治疗方案
无治疗 激素治疗 全脑放疗 手术+全脑放疗 SRS+全脑放疗
化疗
中位生存时间（月）
1-2 2-3 3-6 10-16 6-15 8-12
19Del较L858R突变的伴脑转移的NSCLC患者有更 好的预后
T. luchi, et al.Lung Cancer,82(2013)282-287
研究设计(NCT01724801)
伴脑转移的晚期NSCLC EGFR 突变阳性& 既往未
接受过EGFR TKI治疗 脑转移灶≧3个 18-75 岁 预期生存时间≧12 周 ECOG评分0-1
WBRT剂量、时间与分割
• WBRT标准剂量包括30Gy/10次，也可以37.5Gy/15次， 然而在PS状态差的患者 也可以20Gy/5次
• SRS单次最大边缘剂量 根据肿瘤体积（最大径 ≤2cm、2.1-3cm、 3.1-4cm）可以为24、 18、15Gy
Lancet. 2004;363(9422) Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1996;34(3) Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2000;47(2)
颅内客观缓解率(iORR)； 总生存(OS) 安全性和耐受性
Wu YL, et al. 2016 WCLC Abstract PL03.05
靶向治疗优于WBRT
对于有EGFR突变的肺癌脑转移患者：
埃克替尼优于全脑放疗
问题： 1、靶向治疗全组生存仍较短（10月） 2、WBRT还做不做 3、耐药后脑转移如何处理 4、其它类型的突变如何处理（ALK、ROS1）
2
17
28 (58.3%)
1
5
8 (16.7%)
3
6
36 (75.0%)
1
2
11 (22.9%)
0
1
1 (2.1%)
Wu Y.L. Ann Oncol.2013;4(24): 993-999.
CTONG 0803：结果
PFS/OS率 (%)
100
80 60 40 20
0 0
组
N
mPFSi 48
mPFS 48
(n=48)
野生型 (n=15)
外显子19缺失 (n=4)
CR
0
0
PR
5
4
ORR
5
4
SD
2
0
DCR
7
4
PD
8
0
未评估
0
0
厄洛替尼 150mg/天
颅内病灶 PD或 出现脑转移症状
• 主要终点：PFS
L858R缺失 (n=4)
未知 (n=25)
总计 (n=48)
1
1
2 (4.2%)
1
16
26 (54.2%)
• 李祥攀 武汉大学人民医院肿瘤中心 • 付振明 武汉大学人民医院肿瘤中心 • 胡广原 华中科技大学同济医院肿瘤科 • 钟亚华 武汉大学中南医院肿瘤中心 • 韩 光 武汉大学人民医院肿瘤中心
指导审核专家
• 宋启斌 武汉大学人民医院肿瘤中心 • 肖建平 医科院肿瘤医院放疗科
靶区定义
• 脑转移瘤的靶区定义 GTV:CT/MRI上显示的可见肿瘤（T1增强） CTV:全脑 PTV:CTV+0.5CM
mOS
48
事件 中位 (月)
39
10.13ຫໍສະໝຸດ 419.6736
18.90
亚组分析
10
20
30
40
时间 (月)
PFSi=颅内PFS PFS=确认的形态学证实的颅内或颅外PFS
Wu Y.L. Ann Oncol.2013;4(24): 993-999.
试验结论
该试验验证了吉非替尼单药对于EGFR突变伴脑转移 患者的疗效令人满意，ORR：87.8%，并能有一半 的患者可以延迟1.5年的至放疗时间
1-3脑转移WBRT同步推量同样保护海马
Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010 Apr;76(5):1480-5
二、多发脑转移WBRT地位
Lancet. 2016; 388(10055):2004-2014.
538
269 269
RTOG 0933 保护海马WBRT可以 保护记忆和QOL
Wen PY,et al. Cancer:Principles & Practice of Oncology 2001: 2655-2670
关于WBRT的认识
WBRT是脑转移瘤的主要（标准）治疗模式，能较
快缓解患者的神经症状 适合治疗单发或多发脑转移 CR＋PR 60％（体积缩小与生存及神经功能改善相
结论: 非小细胞肺癌脑转移吉非替尼+WBRT疗效优 于单纯吉非替尼
Asian Pacific J Cancer Prev, 2012 13, 909-914
EGFR TKIs plus WBRT Demonstrated No Survival Benefit Other Than That of TKIs Alone in Patients with
1. NCCN NSCLC guideline 2016.v4. 2. Zeng YD, et al. Asian Pacifici J Cancer Prev 2012; 13:909-914.
3.Soffietti R, et al. Curr OpinOncol 2012;24:679–86.
No difference
Worse
Worse
JCOG0504 ASCO 2016
271 1-4 1. Resection + SRS 2. Resection + WBRT
Lower
No
N/A
difference
Generally worse
试验设计
Neuro-Oncology. 2015; 17(suppl 5)
•♂ 55-years-old NS, stage IV EGFR+ (del ex 19) Lung
使用克唑替尼前
克唑替尼250mg每天两次治疗6周后
CTONG 0803：
厄洛替尼二线治疗无症状NSCLC脑转移的II期研究
伴有无症状脑转移的 NSCLC 一线含铂双药治疗2~6个周期后
颅外病灶无进展 腺癌或 EGFR活性突变 ECOG 0~2分 18－75岁
一、1-3个脑转移WBRT是否必须？
Local Therapy +/-WBRT in patients with brain metastases
Study
N Num BM
Arms
Years of Intracranial
OS
Accrual Recurrence