脑转移放疗靶区勾画(课堂PPT)
脑转移瘤的综合治疗PPT课件
基因治疗在脑转移瘤治疗中仍处于研究阶段，其疗效和安全性尚未得到充分验证。此外，基因治疗技术难度较高， 成本也相对较高。
细胞治疗
细胞治疗策略
细胞治疗策略包括CAR-T细胞疗法、TILs细胞疗法等。这些策略可以通过培养具有抗肿 瘤作用的T细胞、改造肿瘤细胞等方式来达到治疗目的。
细胞治疗的挑战
02
脑转移瘤的治疗方法
手术治疗
手术切除肿瘤
对于单发或数量较少的脑转移瘤，手术切除是有效的治疗手段，可以迅速减轻 肿瘤压迫，缓解症状。
手术联合其他治疗
对于多发脑转移瘤，手术切除可联合放疗或药物治疗，以提高治疗效果。
放射治疗
全脑放疗
通过高能射线对全脑进行照射，杀死肿瘤细胞，缓解症状。
立体定向放疗
通过精确的定位和剂量控制，对肿瘤进行高剂量照射，减少对周围正常组织的损 伤。
细胞治疗在脑转移瘤治疗中仍处于研究阶段，其疗效和安全性尚未得到充分验证。此外， 细胞治疗技术难度较高，成本也相对较高。
05
病例分享与讨论
典型病例介绍
患者基本信息
年龄、性别、病史等。
症状表现
头痛、恶心、呕吐、肢体乏力等。
诊断过程
影像学检查（CT、MRI）及病理学诊断。
治疗过程解析
手术切除
手术适应症、手术过程及并发症处理。
药物治疗
化疗药物治疗
通过口服或注射化疗药物，杀死肿瘤 细胞，控制肿瘤生长。
靶向药物治疗
针对特定基因突变或蛋白质的药物， 可提高治疗效果和减少副作用。
03
脑转移瘤的综合治疗策略
个体化治疗原则
根据患者年龄、身体状况、肿 瘤类型和位置等因素，制定个 体化的治疗方案。
肺癌放疗靶区的定义和勾画PPT课件
对照组
10 (23.8)
2 (4.8)
注：5例野外复发部位均为锁骨上区域， 对侧纵隔淋巴结转移(N3)是高危因素
67
SYSU 02-02 – 无进展生存
P rogre s s ion-fre e S urviva l (% of pa tie nts )
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0
对照组 （n=43）
56 (34-75) 83.7% 16.3% 79.1% 20.9% 95.3% 4.7% 9.8% 34.9% 55.8%
P
.20 .78 .09 .15 .67
66
SYSU 02-02 – 局部复发
复发
分组
P
野内 (%)
野外 (%)
研究组
9 (23.7)
3 (7.9)
0.81
75
谢谢您的观看与聆听
Thank you for watching and listening
76
25
纵隔淋巴引流区定义(AJCC)
26
纵隔分区(冠状位)-IASLC
环状软骨 胸骨切迹 隆突水平 下叶支气管
27
纵隔分区(右矢状位)环状软骨Biblioteka 胸骨切迹隆突水平 下叶支气管
28
纵隔分区(左矢状位)
环状软骨 胸骨切迹 隆突水平
29
纵隔分区(横断面)
30
手工修剪
CTV指细胞密度较低的亚临床病灶，通 常不至于突破骨性和致密结构，比如骨 皮质、大血管外膜、纵隔胸膜、大气道
12
GTV-T – 毛刺
密集而短的毛刺 可勾画在GTV内
稀疏而长的毛刺 则不必全部包括
13
【放疗 靶区 勾画 课件】直肠癌靶区勾画和示例
靶区定义-直肠癌区域淋巴引流特点
上1/3:上行至直肠上和肠系膜下淋巴引流 中1/3:向两侧经侧韧带内至髂内淋巴引流 下1/3:经坐骨直肠窝向上至髂内淋巴引流 肛管受侵可出现腹股沟淋巴结转移 直肠前方器官受侵可出现髂外淋巴结转移 下1/3阴道受侵可出现腹股沟淋巴结转移
Gunderson LL. 1st ed. Heidelberg: Springer-Verlag; 2003.p. 187–197 Steup WH, Moriya Y, van de Velde CJH. Eur J Cancer 2006 38:911–918
直肠系膜区
占复发病人
-
比例
占全部病人
-
比例
盆腔后区 (骶前区)
49%
22%
盆腔侧壁 盆腔下区 盆腔前区 (坐骨直肠窝)
21%
12%
17%
6%
4%
5%
*吻合口复发占局部总复发比例：10-21% *直肠系膜区与直肠系膜淋巴结区一并讨论
• 后界--毗邻骶前区
Roels S. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006; 65(4):1129-42
靶区定义-CTV
欧洲指南(比利时Roels教授)
盆腔后区(PPS)：骶骨前方区域
(蓝色线所示)
• 上界--骶岬 • 下界--尾骨 • 侧界--骶骨侧界，盆侧淋巴结后部 • 前界--直肠系膜筋膜(or骶骨前1cm)
靶区定义-CTV
欧洲指南(比利时Roels教授)
直肠系膜区(MS)：
全部直肠系膜区+直肠系膜筋膜 (红色线所示)
• 上界--直乙交界
(or肠系膜下A分支为乙状结肠A 和直肠上A处)
脑膜瘤放疗的靶区定量勾画共识解读PPT课件
面临挑战及应对策略
应对策略 加强技术研发和创新投入，推动新型放 疗设备和人工智能技术在靶区勾画方面 的应用和发展；加强数据共享和整合工 作，建立完善的数据库和数据分析平台 ；加强伦理审查和监管工作，制定完善
的法律法规和伦理准则。
THANKS。
临床评估
结合患者的临床表现和体 征变化，综合评估治疗效 果和安全性，及时调整靶 区勾画和剂量分布方案。
04
共识内容解读与讨论
靶区定义及分类标准明确
靶区定义
01
放疗针对的肿瘤组织区域，包括原发肿瘤、浸润及转移淋巴结
等。
分类标准
02
根据肿瘤位置、大小、侵犯范围等，将靶区分为不同类别，如
高危靶区、低危靶区等。
其他新型放疗设备
如立体定向放疗、调强放疗等新型放疗设备也在不断发展中，这些设备在靶区勾画方面 同样具有潜在的应用前景。
人工智能在靶区勾画中作用预测
自动化靶区勾画
利用深度学习等人工智能技术，实现对影像数据的自动分析和处理 ，从而自动化地完成靶区勾画工作，提高工作效率和准确性。
辅助医生进行决策
人工智能可以对影像数据进行全面、深入的分析和处理，为医生提 供更为准确、客观的决策支持，从而提高治疗效果和患者生存率。
推动技术发展
共识的制定可以推动靶区定量勾画技术的不断发展和进步 ，促进新技术的推广和应用。
提高患者生存率和生活质量
通过规范的靶区定量勾画操作和个体化的治疗方案，可以 提高患者的生存率和生活质量，为患者带来更好的治疗效 果和生活体验。
03
靶区定量勾画技术与方法
影像学检查技术在靶区勾画中应用
MRI影像
案例二
患者男性，67岁，脑膜瘤位于右侧额叶。考虑到患者年龄较大且肿瘤位置较为特殊， 医生在放疗前进行了详细的评估和讨论，最终确定了合适的放疗剂量和照射范围。放疗 后，患者未出现明显并发症，肿瘤得到有效控制。评价：该案例体现了医生在面对特殊
靶区勾画经典PPT课件
主动脉弓层面
主肺动脉窗以下层面
• 后界：气管后缘 • 左侧界：气管中线延长线 • 右侧界：纵隔胸膜
主肺动脉窗以下层面
气管分叉层面（包括分叉上一层面）
• 左侧界：左主支气管内侧向左0.5cm(分叉
前以气管中线为界；如主支气管分叉则以 分叉前左界为界)
• 右侧界：纵隔胸膜
气管分叉面（包括分叉上一层面）
• 前界：上腔静脉，主动脉弓/升主动脉前缘 • 后界：气管后缘（降主动脉出现需包括其
前缘向后0.5cm）
• 左侧界：纵隔胸膜 • 右侧界：纵隔胸膜
主动脉弓出现层面
主肺动脉窗以下层面
• 左侧界：纵隔胸膜 • 右侧界：纵隔胸膜右侧界：纵隔胸膜
主肺动脉窗以下层面
气管分叉层面（包括分叉上一层面）
• 后界：锥体前缘（降主动脉出现包括其前
• 肺：采用Pinnacle 6.2b系统软件附带的自动勾画工具勾画
肺的外轮廓，气管及支气管必须手工勾画。
• 食管：勾画范围包括胸骨柄上2cm至食管胃结合部位，勾
画在食管外肌层。
• 心脏：心脏的上界由右心房和右心室组成，不包括肺动脉
干、升主动脉和上腔静脉；下界至心尖位置。
• 脊髓：脊髓勾画层面为整个CT扫描层面。 • 皮肤：应用计划软件自带的自动勾画工具，勾画层面为整
缘向后0.5cm）
•
左侧界：纵隔胸膜
• 右侧界：右主支气管内侧向右0.5cm处（分
叉前以气管中线为界；如主支气管分则以
分叉前左界为界）
气管分叉层面（包括分叉上一层面）
右肺动脉干出现层面
• 左侧界：纵隔胸膜
• 右侧界：右主支气管内侧向
•
右0.5cm处（如主支气管
分则以分叉前左界为界）
放疗联合化疗治疗脑转移 优质课件
大部分的药和蛋白质由于分子结构 过大，一般无法通过。
内皮细胞
Steeg PS et al. Nat Rev Cancer. 2011 May;11(5):352-63 5
BBB
•毛细血管内皮细胞无窗孔、 内皮细胞间为紧密连接， 从而限制了许多药物进入 神经组织中 •通常能溶于脂类、在正常 PH值时不解离、分子量小 的药物易通过血脑屏障
Control
RT Iressa
Iressa + RT
Bianco et al. Clin Cancer Res 2002;8:3250-3258
Mechanism of Gefitinib radiosensitization -percentage of S phase decreased after Iressa
6
Erlotinib在健康恒河猴CSF中浓度
脑脊液中测得厄洛替尼的浓度不足血清中的5%
Meany HJ,et al. Cancer Chemother Pharmacol,2008,62(3):387-92.
7
Gefitinib在健康小鼠脑组织中浓度
Cbrain/Clung：2%
Mckillop D,et al.Xenobiotica,2004,34(10):917-34.
小脑有两个有增强信号的转移病灶
把[C11]-厄洛替尼作为示踪剂的 PET/CT图像和头颅MRI图像进行整 合：
•小脑的这两个转移病灶有明显的 [C11]-厄洛替尼浓聚 •正常脑组织则没有[C11]-厄洛替尼浓 聚
J Thorac Oncol. 2011;6: 1287–1289
17
脑转移放疗靶区勾画(课堂PPT)
• 主要终点：PFS
L858R缺失 (n=4)
未知 (n=25)
总计 (n=48)
1
1
2 (4.2%)
1
16
26 (54.2%)
2
17
28 (58.3%)
1
5
8 (16.7%)
3
6
36 (75.0%)
1
2
11 (பைடு நூலகம்2.9%)
0
1
1 (2.1%) 29
Wu Y.L. Ann Oncol.2013;4(24): 993-999.
结论：EGFR突变患者，先前应用TKI而推迟脑部放疗（SRS或WBRT）
将降低生存疗效
38
IJROBP 2016 95 673-9
四、特殊类型的脑转移
39
Leptomeningeal Metastases
40
脑转移瘤精准放疗靶区勾画图谱
李祥攀 武汉大学人民医院 肿瘤中心
2016-08-15
41
difference
（KPS）
（MMSE）
Worse No difference Inconclusive
Lower
No difference
Trend to worse
Worse
NCCTG N0574 ASCO 2015
213 1-3
1. SRS 2. SRS +WBRT
2006-2013
Lower
靶向治疗优于WBRT
33
对于有EGFR突变的肺癌脑转移患者：
埃克替尼优于全脑放疗
问题： 1、靶向治疗全组生存仍较短（10月） 2、WBRT还做不做 3、耐药后脑转移如何处理 4、其它类型的突变如何处理（ALK、ROS1）
肺癌脑转移的诊治PPT课件
诊断
• 鉴别诊断 • 原发脑肿瘤（良或恶性） • 脑脓肿 • 脑梗塞或脑出血 • 增强MRI鉴别
edema tumor
T1W
T2W
FLAIR
C+ T1W
??
T1W
M M
C+ T1W
治疗
• 手术治疗 • 立体定向放疗 • 全脑放射治疗 • 化学治疗 • 同步放化疗的应用
FIGURE 1. An axial, T1weighted MR image with double-dose gadoliniumbased contrast is illustrated through a metastasis in a patient with nonsmall cell lung cancer. The size, demarcation, and location of this metastasis make it ideally suited for radiosurgery.
立体定向治疗
• 总疗效:局部控制率73-98% • Flickinger等(94年):剂量17.5Gy,
局控率85% • Shiau等:剂量≥18Gy,1年局控77-90%
立体定向治疗
• 尸检多发脑转移发生率高 • 单一病灶,应视为有多发微小灶 • 放射外科+全脑照射:局控率 ↑ • 多发脑转移灶潜在复发
概述
• 脑转移瘤是成人颅内肿瘤最常见的肿瘤 • 发病率比原发肿瘤高10倍 • 中枢神经系统以外的肿瘤发生播散，累及
脑组织，形成转移
概述
• 20~40%出现脑转移 • 肺癌18~64%、乳癌2~21%、黑色素瘤
【放疗 靶区 勾画 课件】直肠癌靶区勾画和示例
靶区定义-直肠癌区域淋巴引流特点
上1/3:上行至直肠上和肠系膜下淋巴引流 中1/3:向两侧经侧韧带内至髂内淋巴引流 下1/3:经坐骨直肠窝向上至髂内淋巴引流 肛管受侵可出现腹股沟淋巴结转移 直肠前方器官受侵可出现髂外淋巴结转移 下1/3阴道受侵可出现腹股沟淋巴结转移
Gunderson LL. 1st ed. Heidelberg: Springer-Verlag; 2003.p. 187–197 Steup WH, Moriya Y, van de Velde CJH. Eur J Cancer 2006 38:911–918
直肠系膜淋巴区（Mesorectal LN：MLN） 高位淋巴区（Upward LN：ULN） 盆腔侧壁淋巴区（Lateral LN：LLN） 髂外淋巴区（external iliac LN：ELN） 腹股沟淋巴区（Inguinal LN：ILN）
区域淋巴结高危转移部位
（10个研究）
Roels S. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006; 65(4):1129-42
Vincenzo Valentini et al. Multidisciplinary Management of Rectal Cancer, 2012
国际专家共识 Vincenzo Valentini et al. Radiotherapy and Oncology 120 (2016) 195–201
直肠系膜区
占复发病人
-
比例
占全部病人
-
比例
盆腔后区 (骶前区)
49%
22%
盆腔侧壁 盆腔下区 盆腔前区 (坐骨直肠窝)
21%
12%
17%
《靶区勾画》课件
THANKS
感谢观看
根据病变的性质、大小、形态等 因素，初步确定靶区的范围。
靶区勾画方法
01
02
03
手工勾画
根据医生经验和影像学特 征，使用鼠标或触控笔在 图像上手动勾画出靶区。
自动勾画
利用计算机算法和图像处 理技术，自动识别肿瘤或 病变区域，并进行勾画。
半自动勾画
结合手工和自动勾画的特 点，先由计算机初步识别 和勾画，再由医生进行手 动调整。
案治疗中的重要步骤，需要考虑肿瘤的位置、大小和扩散程 度等因素。
详细描述
肺癌靶区勾画需要考虑肺癌的原发灶、淋巴结转移情况和可能的病灶转移路径 。在勾画过程中，需要使用CT、MRI等影像学检查手段，确定肿瘤的边界和周 围组织的关系，以确保放射治疗的准确性和安全性。
性和一致性。
03
个性化治疗
人工智能可以根据患者的个体差异，如肿瘤形态、大小和位置等，进行
个性化的靶区勾画，为患者提供更加精准的治疗方案。
靶区勾画的新技术和新方法
医学影像技术
随着医学影像技术的不断进步，如MRI、CT和PET等影像设备越来越精确，为靶区勾画提 供了更加可靠的依据。
图像分割和标注
新型的图像分割和标注技术可以帮助医生更加快速、准确地识别和勾画肿瘤靶区。这些技 术可以自动或半自动地完成部分或全部勾画工作，提高工作效率。
靶区勾画的目的和意义
确保肿瘤得到足够剂 量的照射，同时减少 对周围正常组织的损 伤。
为个体化放疗提供依 据，提高患者的生存 率和生存质量。
提高放疗的精确度和 有效性，降低并发症 的发生率。
靶区勾画的基本原则
01
02
03
04
基于医学影像
放射治疗的靶区定义与勾画
放射治疗的靶区定义与勾画EHNS-ESMO-ESTRO H&N course Beijing, June 2015放射肿瘤学靶区体积：ICRU定义•大体肿瘤区: GTV •临床靶区: CTV •计划靶区: PTV •危及器官 (OAR) •计划危及器官区 (PRV)EHNS-ESMO-ESTRO H&N course Beijing, June 2015T2 N1 M0 扁桃体癌原发肿瘤颈部淋巴结EHNS-ESMO-ESTRO H&N course Beijing, June 2015Harari et al., 2004头颈部肿瘤IMRT中靶区勾画差异性EHNS-ESMO-ESTRO H&N course Beijing, June 2015Harari et al., 2004头颈部肿瘤适形与调强放射治疗基本依据• 淋巴系统解剖 • 淋巴结分布:临床 影像 病理•选择性治疗后失败模式EHNS-ESMO-ESTRO H&N course Beijing, June 2015颈部CTV范围的定义最佳方案• 根据头颈部鳞癌颈部淋巴结转移规律定义 • 根据不同N分期选用的治疗模式 (放射治疗或手术)定义EHNS-ESMO-ESTRO H&N course Beijing, June 2015口咽肿瘤淋巴结转移的分布(临床检查)同侧淋巴结对侧淋巴结2%13% 82%23% 0%13% 9%1%24% 2% 5%3% 2%EHNS-ESMO-ESTRO H&N course Beijing, June 2015From Bataini and Lindberg头颈部鳞癌咽后淋巴结转移率口咽 咽壁 (n=93) 软腭 (n=53) 扁桃体窝 (n=176) 舌根 (n=121)下咽 (n=136) 声门上喉 (n=196) 鼻咽 (n=474)颈淋巴结- 颈淋巴结+16% 5% 4% 0% 0% 0% 17%21% 19% 12% 6% 9% 4% 47%EHNS-ESMO-ESTRO H&N course Beijing, June 2015From McLaughlin, Chua, Chong口咽肿瘤病理淋巴结转移率临床N0(n=48)病理N+(n=165)2% 25% 19% 2% 8%EHNS-ESMO-ESTRO H&N course Beijing, June 201515% 71% 42% 9%27%From Candela, 1990单颈 or 双颈治疗？• 228例扁桃体鳞癌： T1-T3,N0 或单侧N+ • 单侧两楔形照射野 • 对侧颈部失败：8/228(3.5%) • 若软腭和/或舌根受累<1cm，可 行单颈治疗EHNS-ESMO-ESTRO H&N course Beijing, June 2015O’Sullivan B, IJROBP 2001EHNS-ESMO-ESTRO H&N course同侧淋巴结对侧淋巴结唇(44%),口腔(82%), 或其他头颈鳞癌进行肩胛舌骨肌上颈清扫同侧或对侧淋巴结病理阳性率20%15%15%13%11%0%头颈部鳞癌IMRT选择性颈部治疗后的失败模式作者部位颈部治疗模式颈部失败率(%)治疗区域未治疗区域Chen (2010)HNSCC (n=90)ND + IMRT14%8% Chao (2002)HNSCC (n=126)IMRT 8%4%ND + IMRT7%4% Dawson (2000)HNSCC (n=57)IMRT ±ND9%5% O’Sullivan (2001)扁桃体(n=228)同侧2D-RxTh17%1 3.5%21同侧复发2对侧复发EHNS-ESMO-ESTRO H&N course口腔癌N分期(AJCC1997)CTV包含区域同侧颈部对侧颈部N0-N1(I,II,III区)I,II1,III+IV区(舌体肿瘤)I,II1,III+IV区(舌体肿瘤)N2a-N2b I,II,III,IV,V2区I,II1,III+IV区(舌体肿瘤) N2c根据每侧颈部N分期情况根据每侧颈部N分期情况N3根据临床和影像I,II,III,IV,V区±邻近结构I,II,III+IV区(舌体肿瘤)1N0患者不包IIb区2若仅I-III区受累则不包含V区EHNS-ESMO-ESTRO H&N course口咽癌N分期(AJCC1997)CTV包含区域同侧颈部对侧颈部N0-N1(II,III或IV区)II-III-IV区+RP1(咽后壁肿瘤)II-III-IV区+RP(咽后壁肿瘤)N2a-N2b Ib,II,III,IV,V区+RP II-III-IV区+RP(咽后壁肿瘤) N2c根据每侧颈部N分期情况根据每侧颈部N分期情况N3根据临床和影像I,II,III,IV,V区+RP±邻近结构II-III-IV区+RP(咽后壁肿瘤)1咽后淋巴结EHNS-ESMO-ESTRO H&N course下咽癌N分期(AJCC1997)CTV包含区域同侧颈部对侧颈部N0II1-III-IV区+RP2(咽后壁肿瘤)+VI区(梨状窝尖或食管受侵)II1-III-IV区+RP2(咽后壁肿瘤) +VI区(食管受侵)N1-N2a-N2b Ib,II,III,IV,V区+RP+VI区(梨状窝或食管受侵)II1-III-IV区+RP2(咽后壁肿瘤) +VI区(食管受侵)N2c根据每侧颈部N分期情况根据每侧颈部N分期情况N3根据临床和影像I,II,III,IV,V区+RP+VI区(梨状窝或食管受侵)±邻近结构II1-III-IV区+RP2(咽后壁肿瘤) +VI区(食管受侵)1N0患者不包IIb区2咽后淋巴结EHNS-ESMO-ESTRO H&N course喉癌N分期(AJCC1997)CTV包含区域同侧颈部对侧颈部N0-N1(II,III或IV区)II1-III-IV区+VI区(贯通型或声门下受侵)II1-III-IV区+VI区(贯通型或声门下受侵)N2a-N2b II,III,IV,V区+VI区(贯通型或声门下受侵)II1-III-IV区+VI区(贯通型或声门下受侵)N2c根据每侧N分期情况根据每侧N分期情况N3根据临床和影像Ib,II,III,IV,V区+VI区(贯通型或声门下受侵)±邻近结构II1-III-IV区+VI区(贯通型或声门下受侵)1N0患者不包IIb区EHNS-ESMO-ESTRO H&N course鼻咽癌N分期(AJCC1997)CTV包含区域同侧颈部对侧颈部N0-N2II-III-IV-V区+RP1II-III-IV-V区+RP1N3根据临床和影像II-III-IV-V区+RP1II-III-IV-V区+RP1±邻近结构1咽后淋巴结EHNS-ESMO-ESTRO H&N course头颈部鳞癌颈部治疗指南：单侧--双侧？颈部鳞癌颈部治疗指南：单侧单侧治疗•下牙龈•舌活动部侧缘•口底一侧•磨牙后三角区•颊部•扁桃体窝/ 咽侧柱•梨状窝侧壁EHNS-ESMO-ESTRO H&N courseEHNS-ESMO-ESTRO H&N course头颈部肿瘤适形与调强放射治疗头颈部肿瘤适形与调强放射治疗DAHANCA: http://www.dshho.suite.dk/dahanca/guidelines.html EORTC: http://www.eortc.be/home/ Radio/EDUCATION.htmRTOG: /hnatlas/main.htmEHNS-ESMO-ESTRO H&N course基于CT的颈部淋巴结分区“基于手术的颈淋巴结分区存在困难”•II区上界限定•V区上、下、后界限定•IV区下界限定EHNS-ESMO-ESTRO H&N course临床靶区(CTV)Radiother Oncol. 2014 Jan;110(1):172-81. EHNS-ESMO-ESTRO H&N courseEHNS-ESMO-ESTRO H&N course颈部淋巴结的TNM图谱Robbins改良淋巴结分区分组术语分区术语1颏下淋巴结Ia颏下组2颌下淋巴结Ib颌下组3上颈深淋巴结II上颈深组4中颈深淋巴结III中颈深组5下颈深淋巴结IVaIVb 下颈深组锁骨上内侧组6沿脊副神经走行的背侧颈部淋巴结VVaVb颈后三角组：-上颈后三角淋巴结-下颈后三角淋巴结7锁骨上淋巴结Vc锁骨上外侧组8喉前和气管旁淋巴结VIVIaVIb 颈前静脉组？：-喉前和气管前淋巴结-气管旁和喉返神经淋巴结9咽后淋巴结VIIVIIaVIIb 椎前组：-咽后淋巴结-茎突后淋巴结10腮腺淋巴结VIII腮腺组11颊淋巴结IX颊-面组12耳后和枕后淋巴结XXaXb 颅后组：-耳后淋巴结-枕后淋巴结EHNS-ESMO-ESTRO H&N courseN0患者(n=10)选择区颈清扫(II-V)后II区上界的限定EHNS-ESMO-ESTRO H&N courseII区上界IV区下界EHNS-ESMO-ESTRO H&N courseV区EHNS-ESMO-ESTRO H&N courseEHNS-ESMO-ESTRO H&N coursedeP II区上界V区上界EHNS-ESMO-ESTRO H&N courseVIaIVbVIb EHNS-ESMO-ESTRO H&N courseEHNS-ESMO-ESTRO H&N course VIaVIbIVaVcIIIVEHNS-ESMO-ESTRO H&N courseIbIIVaEHNS-ESMO-ESTRO H&N courseEHNS-ESMO-ESTRO H&N course VIIaXbVIIIIXII IbEHNS-ESMO-ESTRO H&N course XbXaVIIIIXVIIaVIIbEHNS-ESMO-ESTRO H&N course从淋巴结GTV到“高剂量”CTV研究或来源淋巴结大小(mm)%<10%10-30%>30Johnson et al.,1981(8)n.a.6575Snow et al., 1982(9)225274Snyderman et al., 1985(10)n.a.3867Carter et al., 1987(11)178395Hirabayashi et al., 1991(12)43n.a.81Current study4860n.a.表4.不同大小阳性淋巴结的包膜外受侵率EHNS-ESMO-ESTRO H&N course Ghadjar et al. IJROBP, 2010EHNS-ESMO-ESTRO H&N course 96 neck nodes with ECE, 96%<5 mm from capsule“有包膜外受侵高风险但无肌肉受侵的N1淋巴结，推荐在淋巴结大体肿瘤靶区（GTV）外放1cm形成临床靶区（CTV）以覆盖镜下淋巴结外侵范围”Apisarnthanarax et al. IJROBP , 2006EHNS-ESMO-ESTRO H&N course•98例患者共231个淋巴结•97%外侵在5mm内Ghadjar et al. IJROBP , 2010头颈部鳞癌靶区勾画推荐适用性限定•术后放疗?•N1-N3?“根据可靠临床、影像和病理信息同样适用该原则”EHNS-ESMO-ESTRO H&N course颈部淋巴结阳性与颈部术后的CTV范围EHNS-ESMO-ESTRO H&N course颈部淋巴结阳性的靶区推荐•II区淋巴结受侵，需包括茎突后间隙(VIIb区)•IV区和/或Vb区受侵，需包括锁骨上(下)窝(IVb区和/或Vc区)•当淋巴结位于两区交界(例如Ib和II区)，则两区均需包括•当淋巴结位于肌肉周围(例如胸锁乳突肌或脊椎旁肌)，需要沿肌肉各方向外放10-20mmEHNS-ESMO-ESTRO H&N course颈部术后的靶区推荐•整个手术床(炎症、水肿、纤维化等)需要包含在CTV内•II区淋巴结病理阳性，需包括茎突后间隙(VIIb区)•IV区和/或Vb区淋巴结病理阳性，需包括锁骨上(下)窝(IVb区和/或Vc区)•咽原发肿瘤伴颈淋巴结阳性，需包括咽后淋巴结(VIIa区)•当淋巴结位于两区交界(如Ib和II区)，则两区均需包括•当病理示阳性淋巴结位于肌肉周围(如胸锁乳突肌或脊椎旁肌)，需要沿肌肉各方向外放10-20mmEHNS-ESMO-ESTRO H&N course在荷兰放射肿瘤学家中IMRT靶区勾画差异性EHNS-ESMO-ESTRO H&N courseEHNS-ESMO-ESTRO H&N course1213C3椎体45❶❷❸❹❺❻❼咽喉部鳞癌的临床靶区(CTV)EHNS-ESMO-ESTRO H&N course88例口腔癌，44例(50%)有镜下外侵。
脑胶质瘤的靶区勾画原则讲解材料共50页
6、纪律是自由的第一条件。——黑格 尔 7、纪律是集体的面貌，集体的声音， 集体的 动作， 集体的 表情， 集体的 信念。 ——马 卡连柯
8、我们现在必须完全保持党的纪律， 否则一 切都会 陷入污 泥中。 ——马 克思 9、学校没有纪律便如磨坊没有水。— —夸天 真而不 幼稚， 勇敢而 鲁莽， 倔强而 有原则 ，热情 而不冲 动，乐 观而不 盲目。 ——马 克思
31、只有永远躺在泥坑里的人，才不会再掉进坑里。——黑格尔 32、希望的灯一旦熄灭，生活刹那间变成了一片黑暗。——普列姆昌德 33、希望是人生的乳母。——科策布 34、形成天才的决定因素应该是勤奋。——郭沫若 35、学到很多东西的诀窍，就是一下子不要学很多。——洛克
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3月时认知功能明显降低
11
结论：SRS后加WBRT对生存无影响，但可致患者认知功能下降，特别是会影响 其瞬间记忆能力、延迟记忆能力和语言流畅性
12
JROSG 99-1 入组情况
• 入组条件：
• 年龄 ≥18岁 • 1-4个脑转移瘤 • 肿瘤直径≤3cm • KPS≥ 70 • 颅外疾病控制超过6月 • 全脑放疗30Gy/10F
伴有无症状脑转移的 NSCLC 一线含铂双药治疗2~6个周期后
颅外病灶无进展 腺癌或 EGFR活性突变 ECOG 0~2分 18－75岁
(n=48)
野生型 (n=15)
外显子19缺失 (n=4)
CR
0
0
PR
5
4
ORR
5
4Байду номын сангаас
SD
2
0
DCR
7
4
PD
8
0
未评估
0
0
厄洛替尼 150mg/天
颅内病灶 PD或 出现脑转移症状
靶区勾画专家组成员
• 李祥攀 武汉大学人民医院肿瘤中心 • 付振明 武汉大学人民医院肿瘤中心 • 胡广原 华中科技大学同济医院肿瘤科 • 钟亚华 武汉大学中南医院肿瘤中心 • 韩 光 武汉大学人民医院肿瘤中心
42
指导审核专家
• 宋启斌 武汉大学人民医院肿瘤中心 • 肖建平 医科院肿瘤医院放疗科
43
difference
（KPS）
（MMSE）
Worse No difference Inconclusive
Lower
No difference
Trend to worse
Worse
NCCTG N0574 ASCO 2015
213 1-3
1. SRS 2. SRS +WBRT
2006-2013
Lower
靶区定义
• 脑转移瘤的靶区定义 GTV:CT/MRI上显示的可见肿瘤（T1增强） CTV:全脑 PTV:CTV+0.5CM
44
危及器官（OAR）的勾画
• 海马的勾画（参照RTOG 0933勾画）
• 请注意我们并不是勾画整个海马, 而更关注的是齿状回颗粒细胞亚区 (SGZ) • 在MRI的T1加权轴位序列上勾画海马。 • 由于海马中灰质占优势，主要在勾画颞角内侧的T1低信号区。 • 海马分成三个解剖亚区：头、体、尾；注意头部位于下方或尾侧，体部位于
关）[1] SRS+WBRT将局部控制率由70%提高至90% SBS+WBRT使新发脑转移率由50%降至30% 中位生存期3-6月，1年生存率10-15％ [2]
1. Soffietti R, et al. J Neurooncol 2005; 75:315–42. 2. Eichler AF..Oncologist 2007; 12:884–898.
1
脑转移瘤概述
• 脑转移瘤是最常见的颅内肿瘤，发生率约为颅内原发肿瘤 的10倍
• 约8%-10%肿瘤患者发生有症状的脑转移 • 肺癌脑转移为最主要来源，占脑转移瘤的一半；黑色素瘤
脑转移率逐年升高 • 80%位于大脑半球，15%位于小脑，5%位于脑干 • 预后差，缺乏有效的治疗方法，严重影响患者生活质量
27
Weber B, et al. J Thorac Oncol 2011; 6:1287-1289.
•♂ 55-years-old NS, stage IV EGFR+ (del ex 19) Lung
使用克唑替尼前
克唑替尼250mg每天两次治疗6周后
28
CTONG 0803：
厄洛替尼二线治疗无症状NSCLC脑转移的II期研究
WBRT剂量、时间与分割
• WBRT标准剂量包括30Gy/10次，也可以37.5Gy/15次， 然而在PS状态差的患者 也可以20Gy/5次
• SRS单次最大边缘剂量 根据肿瘤体积（最大径 ≤2cm、2.1-3cm、 3.1-4cm）可以为24、 18、15Gy
Lancet. 2004;363(9422) Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1996;34(63) Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2000;47(2)
1. Local Therapy 2. Local Therapy +WBRT
1989-1997 1999-2003 2001-2007 1996-2007
Lower Lower Lower
No
No difference
N/A
difference
（KPS）
No
No difference No difference
CTONG 0803：结果
PFS/OS率 (%)
100
80 60 40 20
0 0
组
N
mPFSi 48
mPFS 48
mOS
48
事件 中位 (月)
39
10.13
41
9.67
36
18.90
亚组分析
10
20
30
40
时间 (月)
PFSi=颅内PFS PFS=确认的形态学证实的颅内或颅外PFS
30 Wu Y.L. Ann Oncol.2013;4(24): 993-999.
结论: 非小细胞肺癌脑转移吉非替尼+WBRT疗效优 于单纯吉非替尼
36 Asian Pacific J Cancer Prev, 2012 13, 909-914
EGFR TKIs plus WBRT Demonstrated No Survival Benefit Other Than That of TKIs Alone in Patients with
No difference
Worse
Worse
JCOG0504 ASCO 2016
271 1-4 1. Resection + SRS 2. Resection + WBRT
Lower
No
N/A
difference
Generally worse
9
试验设计
10
Neuro-Oncology. 2015; 17(suppl 5)
JROSG 99-1 JAMA 2006
MDACC Lancet Oncol 2009
ECRTC 22952 JCO 2011,2013
95 1 132 1-4 58 1-3 359 1-3
1. Surgery 2. Surgery + WBRT
1. SRS 2. SRS +WBRT
1. SRS 2. SRS +WBRT
颅内 颅内+颅外
WBI+ 埃克替尼/化疗
PD 生存者
继续随访
WBI 组 30GY/3GY/10F
±化疗
颅内 颅外
PD
埃克替尼 125mg tid
iPFS
OS
PFS
次要终点: 无进展生存时间(PFS)
颅内客观缓解率(iORR)； 总生存(OS) 安全性和耐受性
Wu YL, et al. 2016 WCLC Abstract PL03.05
4 Wen PY,et al. Cancer:Principles & Practice of Oncology 2001: 2655-2670
关于WBRT的认识
WBRT是脑转移瘤的主要（标准）治疗模式，能较
快缓解患者的神经症状 适合治疗单发或多发脑转移 CR＋PR 60％（体积缩小与生存及神经功能改善相
靶向治疗优于WBRT
33
对于有EGFR突变的肺癌脑转移患者：
埃克替尼优于全脑放疗
问题： 1、靶向治疗全组生存仍较短（10月） 2、WBRT还做不做 3、耐药后脑转移如何处理 4、其它类型的突变如何处理（ALK、ROS1）
34
WBRT + TKI？
35
Gefitinib Alone or with Concomitant Whole Brain Radiotherapy for Patients with Brain Metastasis from Non-small-cell Lung Cancer: A Retrospective Study （回顾性）
RTOG 0933 保护海马WBRT可以 保护记忆和QOL
24
J Clin Oncol 32:3810-3816
三、驱动基因阳性的脑转移
25
驱动基因阳性脑转移治疗：
分子靶向治疗
➢EGFR-TKI治疗肺癌脑转移: ---单独应用 ---与放疗联合
26
厄洛替尼选择性的富集于脑转移灶，而非正常脑组织
7.5
P值
0.232
0.546
OS 26.4 21.6 0.049
结论：WBRT并未提高EGFR突变伴脑转移的NSCLC疗效
37 J Thorac Oncol. 2016 May 26
Impact of Deferring Radiation Therapy in Patients
With EGFR Mutant NSCLC Who Develop Brain Metastases（回顾性）
• 主要终点：PFS
L858R缺失 (n=4)
未知 (n=25)
总计 (n=48)
1
1
2 (4.2%)
1
16
26 (54.2%)
2
17
28 (58.3%)
1
5
8 (16.7%)
3
6
36 (75.0%)
1