淋巴瘤放疗原则和靶区勾画-李晔雄
文档：李晔雄_鼻腔NK、T淋巴瘤治疗
BACKGROUND: This study aimed to evaluate the failure patterns and clinical implications in patients with early stage nasal natural killer (NK)/T-cell lymphoma treated with primary radiotherapy.本研究意在评估早期鼻腔NK/T的初治放疗的治疗失败及临床预后因素。
METHODS: Two-hundred fourteen patients were included. There were 182 cases of stage I and 32 cases of stage II disease. Patients received radiotherapy alone (n = 96) or radiotherapy and chemotherapy (n = 118). The median dose was 50 grays, and most patients received doxorubicin-based chemotherapy. 一共有214例患者入组。
其中I期的患者182例，II期的患者32例。
患者接受单纯放疗（N=96）例，放疗化疗118例。
放疗中位数为50Gy,大多数患者接受阿霉素为主的化疗。
RESULTS: The 5-year overall survival (OS) and progression-free survival rates for all patients were 72% and 65%, respectively. Sixty-three patients experienced treatment failure. The 5-year cumulative in cidences of locoregional, systemic, and overall failures were 12.0%, 25.5%, and 32.9%, respectively. Stage and paranasal extension were significant predictors for systemic failure. The 5-year cumulative incidence of systemic failure was 22.6% for stage I disease versus 42.7% for stage II disease (P < .001), and 16.9% for limited disease versus 30.4% for paranasal extension (P < .001), respectively. Adding chemotherapy to extended involved-field radiotherapy did not significantly decrease the systemic failure rate nor improve survival. The cumulative incidence of systemic failure and OS rate at 5 years were 24.1% and 74.4% for combined modality therapy compared with 28.5% (P ? 0.758) and 69.8% (P ? 0.529) for radiotherapy alone. A very low incidence of cervical lymph node or central nervous system relapse was observed.5年总生存（OS）和无进展生存率分别为72％和65％，经历63个病人治疗失败。
常见肿瘤靶区勾画之欧阳体创编
作者：中国医学科学院肿瘤医院放疗科刘跃平李晔雄王维虎房辉来源：中国医学论坛报日期：2012-03-30 随着人均寿命的延长，我国老年人口的不断增加，前列腺癌的发病率逐年上升。
放疗是前列腺癌根治性治疗手段之一，从局限低、中、高危前列腺癌到盆腔淋巴结转移，甚至远处转移前列腺癌，放疗均有广泛的应用。
对于局限期前列腺癌，放疗可取得与手术相当的疗效且并发症的发生较少。
近年来，随着各种放疗新技术的出现和发展，前列腺癌的放疗越来越准确，正常组织的保护则更可靠，因此，接受放疗的患者越来越多。
我们参照美国放疗肿瘤学研究组（RTOG）关于前列腺癌的放疗靶区勾画建议、美国国立综合癌症网络（NCCN）和欧洲泌尿协会制定的前列腺癌诊治指南，并结合我们的临床实践，对局限期前列腺癌根治性放疗的靶区勾画提出参考性建议，旨在使前列腺癌放疗靶区定义规范化和合理化。
从表1得知，前列腺癌靶区勾画主要包括前列腺、精囊腺及盆腔淋巴引流区，对局限期前列腺癌根治性放疗的靶区确定，我们提出如下建议。
1CT定位及放疗·定位前时排空膀胱和直肠，口服1000 ml稀释的肠道对比剂，然后憋尿充盈膀胱。
CT定位采取仰卧位，体模固定，层厚3 mm扫描，扫描范围从腰4椎体下缘至坐骨结节下3 cm。
·建议采用3D-CRT或IMRT，若放疗剂量≥78 Gy，建议使用图像引导放疗（IGRT）。
2前列腺及精囊腺靶区勾画·局限低危前列腺癌放疗靶区只包括前列腺；局限中危前列腺癌或盆腔淋巴结转移几率≤15%的局限高危前列腺癌放疗靶区包括前列腺和精囊腺。
·前列腺癌往往为多发灶，且CT和磁共振成像（MRI）无法检测出前列腺内的全部病灶，因此，前列腺癌难以勾画大体靶区（GTV，转移淋巴结除外），我们只勾画临床靶区（CTV）（图1）。
·前列腺靶区勾画自前列腺底至前列腺尖的全部前列腺组织（图1），若前列腺存在钙化，须包全全部钙化区域。
常见肿瘤靶区勾画[仅供参考]
![常见肿瘤靶区勾画[仅供参考]](https://img.taocdn.com/s3/m/f5e9eeec0912a2161579295a.png)
常见肿瘤靶区勾画指引2011 版（仅供参考）脑胶质瘤1、体位固定：仰卧位，三框面罩固定。
2、CT 扫描范围：头顶到 C2 下缘，层厚 3mm。
3、靶区勾画3.1CTV1 定义为 GTV 及其周围潜在的浸润组织或亚临床病灶。
在 MRI 图像上，CTV1 应完全包括肿瘤周围的水肿区（T2 或 FLAIR 异常高信号），通常在 GTV 外加 1～ 2cm（对低分级）或 2～3cm（对高分级）边缘。
原发性淋巴瘤、生殖细胞瘤（局限型）、颅内转移瘤，其 CTV 为全脑；髓母细胞瘤、松果体母细胞瘤、生殖细胞瘤（播散型）、间变型室管膜瘤以及白血病，其 CTV 为全脑全脊髓。
遇解剖屏障时做适当调整。
3.2CTV2 当CTV1体积较大或包含敏感器官时，可于45～50Gy后另设CTV2 予以缩野照射， CTV2 定义为 GTV+1cm 。
4、剂量 GTV 54～60Gy；低分级： CTV总剂量 45～54Gy；CTV 总剂量 54～60Gy；全中枢照射 36Gy；脊髓播散灶 45Gy。
鼻咽癌1、体位固定：仰卧位，三框 /头颈肩面罩固定。
2、CT 扫描范围：头顶至锁骨下 3cm，层厚 3mm。
3、靶区勾画3.1 CTV1 ：（1）包括全部鼻咽粘膜及粘膜下 0.5mm；（2）上下均在 GTVnx 外两层；（3）咽旁侵犯需包括舟状窝、卵圆孔；（4）颈动脉鞘区无直接侵犯或淋巴结转移，视咽颅底筋膜有无侵犯而定，如有侵犯，则需包括颈动脉鞘区；（5）仅有同侧咽后淋巴结转移，包括同侧颈内静脉后缘，对侧颈内动脉后缘；（6）咽后淋巴结转移并咽颅底筋膜受侵，则咽旁、翼内肌、舟状窝、颈动脉鞘区应完整包括；（7）需包括双侧破裂孔软组织、蝶骨基底部；（8）仅鼻咽粘膜侵犯，勿需斜坡皮质及髓腔；（9）头长肌侵犯而无斜坡侵犯，仅需包括斜坡皮质。
3.2CTV2 ：（1）仅鼻咽粘膜侵犯，包斜坡骨皮质，侵犯头长肌明显，包斜坡髓腔；（2）常规需包括蝶窦下 1/3～1/2、后组筛窦、颅底诸孔、翼腭窝、鼻腔后份、上颌窦后壁；（3）乳突尖出现平面，二腹肌出现，二区淋巴结出现，双侧均向后伸展包括胸锁乳突肌下间隙；（4）在舌骨水平，咽后淋巴结消失平面，左右分开而且后界后延至斜方肌前缘包括Ⅴ a 区淋巴结；（5）常规包括双侧Ⅳ、Ⅲ、Ⅴ a 区淋巴结，若Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ a 区淋巴结其中一区阳性，则扩大至同侧Ⅳ、Ⅴ b 区淋巴结；（6）不常规包Ⅰ a、Ⅰb 和Ⅳ区淋巴结，若Ⅱ a 区淋巴结巨大，侵犯颌下腺或全颈淋巴结转移，需包Ⅰ b 区淋巴结；（7）一般包括胸锁乳突肌厚度 1/3～1/2，如有明确浸润则需包括其厚度1/2～全部。
放疗在nhl治疗中的地位-李晔雄 ppt课件 共140页
结外
结内*
脾边缘带B细胞淋巴瘤*
WHO分类
B淋巴母细胞淋巴瘤 (12种) B慢性淋巴细胞白血病/
小淋巴细胞淋巴瘤 幼淋巴细胞白血病 淋巴浆细胞淋巴瘤 套细胞淋巴瘤 滤泡淋巴瘤
粘膜相关结外边缘带B细胞淋巴瘤 淋巴结内边缘带B细胞淋巴瘤 脾边缘带B细胞淋巴瘤
Chan JKC, Hematological Oncol, 2019;19:129-150
REAL 和WHO分类 (4)
REAL分类
WHO分类
外周T/NK细胞淋巴瘤
血管免疫母T细胞淋巴瘤 血管中心淋巴瘤
血管免疫母T细胞淋巴瘤 结外T/NK细胞淋巴瘤, 鼻腔和鼻型
肠道T细胞淋巴瘤
肠病型T细胞淋巴瘤
NHL的治疗原则
综合治疗: 早期中高度恶性
I-II期III级滤泡淋巴瘤 I-II期弥漫性大B细胞淋巴瘤 I-II期原发纵隔大B细胞淋巴瘤 I-II期大细胞间变性淋巴瘤
NHL的治疗原则
化疗为主: 高度恶性
T/B淋巴母细胞淋巴瘤 成人T细胞淋巴瘤/白血病 伯基特淋巴瘤 套细胞淋巴瘤
NHL的治疗原则
I-II期 III-IV期
I-II期 III-IV期
IE I-II期
I-II期 III-IV期
治疗原则 放疗为主 化疗为主
放疗为主 化疗为主
放疗为主 化疗为主
抗HP治疗 放疗为主
放疗为主 化疗为主
5年OS (%) 50-83 (10年) 50
>90 8-10年(中位)
50 8-10年(中位)
>90 >90
化疗+放疗 >80
【放疗 靶区 勾画 课件】淋巴瘤放疗原则和靶区勾画
85.3 (5) 81.1* 87.0 86.8
*P<0.05
4 ABVD + IF (30 Gy) 2 BEACOPP+2 ABVD + IF
87.7 (5) 94.8
P<0.001
10年OS (%)
88 (10年) 85 84
94.3 (5) 93.8 94.6 95.1
P>0.05
97.0 (5) 97.0
727 704
研究方案
10年EFS (%)
6 ABVD + IF (36 Gy) 4 ABVD + IF 4 BEACOPP + IF
84 (5年) 88 87
4 ABVD + IF (30 Gy) 4 ABVD + IF (20 Gy) 4 BEACOPP + IF (30 Gy) 4 BEACOPP + IF (20 Gy)
Engert A, et al. NEJM, 363:640-652, 2010
预后好早期HD综合治疗放疗剂量RCT GHSG HD10：放疗剂量比较
Engert A, et al. NEJM, 363:640-652, 2010
预后不良早期HD化疗方案RCT
ABVD vs BEACOPP (3)
P=0.73
Байду номын сангаас
预后不良早期HD综合治疗化疗周期数RCT GHSG HD11：化疗方案和剂量比较
Eich HT, et al. JCO, 28:4199, 2010
早期HD的综合治疗
最少最有效化疗周期数
预后好早期：2周期和4周期ABVD方案相同 GHSG HD10
早期低度恶性淋巴瘤的治疗-李晔雄
2001 34 >=IIE
放 56 8 (2-18)
Fourmestraux
疗
Nakamura S
2001 41 >=IIE 60 2 (1-18)
科NA
中
胃MALT国淋医巴瘤抗HP治疗后化疗?
LY03(欧洲学科): 入组条件 年I未H期P龄切有胃≥除或M1(8A9无岁3继L%组T续学淋)织/部教院巴证分育肿瘤实切瘤除医/院全放切除 抗HP治疗4-6个月HP达CR 疗 抗HP治疗后肿瘤CR/PR或S 科
t(11;18)(q21;q21) t(1;14)(q22;q32) t(11;18)(q21;q21) t(1;14)(q22;q32) t(3;14)(p14;q32)
42 7 15 10 20
放 t(14;18)(q32;q21)
13
皮肤
螺旋体
t(14;18)(q32;q21) t(3;14)(p14;q32)
尾等。
疗 科
中
黏膜相国关医 淋巴组织(MALT)
学 科 鼻相关淋巴组织(nasal-associated lymphoid tissue, NALT):
学 咽扁桃体、腭扁桃体、舌扁桃体及鼻后部其他淋巴组织 继续 院肿 肠相关淋巴组织(gut-associated lymphoid tissue, GALT):
CR后随诊 复发
Bayerdorffer Sackmann Steinbach G
1995 1997 1999
(%) 时间(月)
继续 院肿 IIE
0 4 (1-9)
教 瘤 10 >=IIE 0 NA (1-14)
育 医院 18 IIE
20 NA
时间(月) 13 (7~18) 10 41
滤泡淋巴瘤
滤泡淋巴瘤
李晔雄
【期刊名称】《癌症进展》
【年(卷),期】2004(002)003
【摘要】滤泡淋巴瘤是常见的淋巴瘤,大部分病人年龄超过50岁,诊断时多为晚期,伴有脾和骨髓受侵.单纯放疗可以治愈早期Ⅰ～Ⅱ级滤泡淋巴瘤,10～15年总生存率约为50%.目前仍不清楚化疗联合放疗是否改善了总生存率.Ⅲ～Ⅳ期滤泡不可治愈,治疗方法包括观察、单药化疗、联合化疗、干扰素、放疗、单克隆抗体和高剂量化疗加骨髓移植.联合化疗完全缓解率高,但未改善总生存率.高剂量化疗加骨髓移植可能对复发或进展的滤泡淋巴瘤有益
【总页数】9页(P166-173,216)
【作者】李晔雄
【作者单位】中国医学科学院,中国协和医科大学,肿瘤医院放疗科,北京,100021【正文语种】中文
【中图分类】R733.4
【相关文献】
1.淋巴滤泡瘤样增生与滤泡性淋巴瘤鉴别诊断 [J], 司英健;张曦;陈幸华;光丽霞;袁发焕
2.CD38在滤泡性淋巴瘤和淋巴滤泡反应性增生中的鉴别诊断价值研究 [J], 郑媛媛;周小鸽
3.滤泡性淋巴瘤与黏膜相关淋巴组织淋巴瘤的滤泡网免疫表达的差异 [J], 姚丽青;
郑智勇;卜宪敏;王晨;熊喜生;吴在增
4.微血管密度在低级别滤泡性淋巴瘤与滤泡增生型淋巴结反应性增生鉴别诊断中的意义 [J], 汪军兵;李光明;刘思思;朱梅刚;武岳;董军
5.抗体CD105在低级别滤泡性淋巴瘤与滤泡增生型淋巴结反应性增生鉴别诊断中的意义 [J], 丁向东;徐炜;王海伦;朱梅刚;张志魁;汪军兵
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常见肿瘤靶区勾画
常见肿瘤靶区勾画 Revised by Petrel at 2021前列腺癌根治性放疗靶区建议作者：中国医学科学院肿瘤医院放疗科刘跃平李晔雄王维虎房辉来源：中国医学论坛报日期：2012-03-30随着人均寿命的延长，我国老年人口的不断增加，前列腺癌的发病率逐年上升。
放疗是前列腺癌根治性治疗手段之一，从局限低、中、高危前列腺癌到盆腔淋巴结转移，甚至远处转移前列腺癌，放疗均有广泛的应用。
对于局限期前列腺癌，放疗可取得与手术相当的疗效且并发症的发生较少。
近年来，随着各种放疗新技术的出现和发展，前列腺癌的放疗越来越准确，正常组织的保护则更可靠，因此，接受放疗的患者越来越多。
我们参照美国放疗肿瘤学研究组（RTOG）关于前列腺癌的放疗靶区勾画建议、美国国立综合癌症网络（NCCN）和欧洲泌尿协会制定的前列腺癌诊治指南，并结合我们的临床实践，对局限期前列腺癌根治性放疗的靶区勾画提出参考性建议，旨在使前列腺癌放疗靶区定义规范化和合理化。
从表1得知，前列腺癌靶区勾画主要包括前列腺、精囊腺及盆腔淋巴引流区，对局限期前列腺癌根治性放疗的靶区确定，我们提出如下建议。
1CT定位及放疗·定位前时排空膀胱和直肠，口服1000ml稀释的肠道对比剂，然后憋尿充盈膀胱。
CT定位采取仰卧位，体模固定，层厚3mm扫描，扫描范围从腰4椎体下缘至坐骨结节下3cm。
·建议采用3D-CRT或IMRT，若放疗剂量≥78Gy，建议使用图像引导放疗（IGRT）。
2前列腺及精囊腺靶区勾画·局限低危前列腺癌放疗靶区只包括前列腺；局限中危前列腺癌或盆腔淋巴结转移几率≤15%的局限高危前列腺癌放疗靶区包括前列腺和精囊腺。
·前列腺癌往往为多发灶，且CT和磁共振成像（MRI）无法检测出前列腺内的全部病灶，因此，前列腺癌难以勾画大体靶区（GTV，转移淋巴结除外），我们只勾画临床靶区（CTV）（图1）。
·前列腺靶区勾画自前列腺底至前列腺尖的全部前列腺组织（图1），若前列腺存在钙化，须包全全部钙化区域。
头颈部肿瘤颈部淋巴结分区及其靶区的勾画
·综述·头颈部肿瘤颈部淋巴结分区及其靶区的勾画冉飞武 李建彬 梁超前作者单位:250117济南,山东省肿瘤医院放疗科通讯作者:李建彬 大量的手术与病理资料证实,头颈部肿瘤的颈部淋巴结转移是有规律的,即从一个区域向邻近区域转移,就特定肿瘤而言,还存在淋巴结转移的高危区域。
基于这种规律性转移,外科手术已由根治性颈清扫术发展到依据肿瘤部位和病理类型进行选择性颈清扫术。
颈部淋巴结转移规律及选择性颈清扫的治疗效果为头颈部肿瘤进行选择性颈淋巴结照射(E NI )提供了依据。
有研究显示E NI 可使关键危及器官的受照剂量明显下降,而对局部控制率没有明显影响[1],颈部淋巴结阴性(N0)时局部控制率在90%以上[2]。
在实际工作中,颈部临床靶区(CT V )的确定需要依据肿瘤的淋巴结转移、复发规律及其病理特征等一系列临床及生物学资料。
对大多数肿瘤而言,CT V 可能包括一个或多个原发病灶附近的淋巴结区域。
颈部淋巴结的分区经历了从解剖学图谱、外科学分区、影像学分区,到现在欧美主要肿瘤合作组织一致公认的颈部淋巴结分区,每一种分区对颈部淋巴结的放疗都具有重要的意义。
欧美主要肿瘤合作组织一致公认的颈部淋巴结分区则为放疗医生进行E NI 时颈部靶区的勾画提供了一个通用的标准。
一、颈部淋巴结转移规律1.临床淋巴结转移的发生率及其分布:头颈部肿瘤的淋巴结转移在未曾手术或放疗的颈部是有规律可循的,发生率及其分布一定程度上依赖于原发肿瘤部位。
一般而言,鼻咽癌和下咽癌发生淋巴结转移较常见,分别占80%、70%[3]。
口腔癌淋巴结转移主要发生Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区,而口咽癌、下咽癌和喉癌主要发生Ⅱ、Ⅲ区。
Levendag 等[4]总结了相关文献并对临床N0、N +期颈部不同区域淋巴结转移的发生率及其分布规律予以归纳(表1、2)。
除中线位置肿瘤或具有双侧淋巴引流如软腭、舌根和咽壁等部位的肿瘤外,对侧淋巴结转移发生较少见,如临床N +期的舌根癌,73%转移淋巴结位于同侧Ⅱ区,仅有31%位于对侧。
颈淋巴结分区和靶区勾画-完整版(可编辑)
颈淋巴结分区和靶区勾画-完整版（可编辑）颈部淋巴结分区及靶区勾画主要内容颈部淋巴结转移规律高危区CTV1 低危区 CTV2 颈部淋巴结分区介绍统一认识指导靶区勾画典型区域淋巴结转移图靶区勾画代表图颈淋巴结转移的影像学证据 CTMRI 淋巴结短径1cm 淋巴结内伴有坏死不论大小融合的淋巴结淋巴结为圆形咽后淋巴结彩超提示有异常的淋巴结被膜血管并可测量血管的阻力或用于可疑淋巴结的动态观察淋巴结转移规律 HNSCC 不同原发部位临床N0PN的发生率和分布不同原发部位临床NPN的发生率和分布不同原发部位肿瘤对侧或双侧淋巴结转移情况对侧对侧对侧- 病理双侧只有对侧双侧舌12 33 口底 27 21 舌根 37 55 扁桃体 16 2 咽侧壁 50 37 梨状窝 49 6 59 声门上 39 2 26 声门15 临床N0 病理N危险性分组临床N0的头颈部鳞癌颈部病理阳性率n 428 原发灶部位下咽55 口咽 35 口腔23 喉 21 T 分期 TX37 T1 132 T2 103 T3 169 T4 87 病理阳性率颈部单个LN 9 多个LN 16 单侧 LN 13 双侧LN 3 LN ECE 6 治疗区CTV1和预防区CTV2的概念 CTV1 含有阳性淋巴结的区域包括CTVnd高危潜在阳性淋巴结的区域CTV2低危潜在转移几率淋巴引流区 5-10 阳性淋巴结的CTVCTVnd CTVnd 淋巴结包膜外受侵意义预后不良因素术后放疗的重要指证包膜外受侵对预后的影响 Level I 证据术后同步化放疗由于单纯放疗术后放疗的指征对EORTC和 RGOT试验的进一步分析包膜外受侵 ECE Extracapsular extension和或切缘阳性获益最多可能获益 Stage III-IV 神经外膜受侵脉管瘤拴口腔和口咽癌患者有 level IV-V 淋巴结转移淋巴结大小与包膜外受侵淋巴结大小作者 1cm 1-3cm3cm Annyas 23 53 74 Johnson65 75 Carter 17 8395 Hirabayashi 43 81 包膜外受侵的程度 48例患者颈清扫获得 96枚ECE阳性淋巴结中位直径11cm 03-30cm 平均ECE距离 22mm 中位16mm 96 5mm 没有发现ECE的距离与淋巴结大小有关系推荐N1 淋巴结没有明显侵犯周围肌肉组织由GTVnd 外放10cm 形成CTV 文献中的CTVnd 医科院肿瘤医院CTVnd N 无明显包膜外受侵与周围组织无明显粘连时 CTV1 包括阳性淋巴引流区以及外放一站淋巴引流区在阳性淋巴结部位外放05cm N 有明显包膜外受侵与周围组织明显粘连阳性淋巴结部位外放10cm并根据与皮肤骨骼和气腔的关系适当调整治疗区CTV1和预防区CTV2的概念 CTV1 含有阳性淋巴结的区域包括CTVnd高危潜在阳性淋巴结的区域 CTV2低危潜在转移几率淋巴引流区 5-10 不同原发部位CN0PN的发生率和分布不同原发部位CNPN的发生率和分布临床N0 ?ENI 的疾病控制情况靶区范围根治性IMRT CTV1 大体肿瘤周围组织阳性淋巴结区域 CTV2 选择性淋巴结区域术后IMRT CTV1 高危组软组织受侵的手术床或包膜外受侵的淋巴结区域中危组无软组织受侵的手术床或无包膜外受侵的淋巴结区域 CTV2 选择性淋巴结区域临床靶体积参考范围部位分期 CTV1 CTV2 臼后三角 T1-2N0 PIN I-III 颊粘膜 T3-4N PIN I-III CN I-III N2cPINCN I-V 舌癌 T1-2N0 P INCN I-IV T3-4N PIN I-IV CN I-IV N2c PINCN I-IV 口底 T1-2N0 P INCN I-III T3-4N PINI-III CN I-III N2c PINCN I-IV P大体肿瘤外放边界 IN 同侧 CN对侧临床靶体积参考范围部位分期 CTV1 CTV2 舌根T1-2N0 P INCN I-IVRPLN T3-4N PIN I-VRPLN CN I-IV RPLN N2cPINCN I-VRPLN 扁桃体 T1-2N0 P INCN II-IVRPLN T3-4N PINII-IVRPLN CN I-V RPLNN2c PINCN I-VRPLN 下咽癌 T1-2N0P INCN II-VRPLN T3-4N PIN II-IVRPLN CN I-V RPLN N2c PINCN II-VRPLN 临床靶体积参考范围部位分期 CTV1 CTV2 喉癌T1-2N0 P INCN II-IV T3-4N PIN II-IV CN II-IV N2c PINCN I-V 颈部淋巴结分区颈部淋巴结分区演进 1938年 Rouviere 颈部淋巴结分组UICC 采用并改良沿用到1990年1991年 Robins 分区法MSKCC解剖建立在根治性颈清扫基础上 1999年 Som 影像学分区 1999年鹿特丹分区 2000年布鲁塞尔分区期望指导放射治疗 2003年 DAHANCA EORTC GORTEC NCICRTOG N0 CT 分区 2006年DAHANCA EORTC GORTEC NCICRTOG N or 术后 CT分区 2003年 DAHANCA EORTC GORTECNCICRTOG 等欧洲和美国的研究机构通过总结和讨论对颈部淋巴结的分区达成共识形成了新的影像学分区标准 Robbinss 分区外科分区分区部位定义 Iab颏下颌下颏下颌下三角上界下颌骨水平支下界舌骨后界二腹肌后腹 II 上颈LN上到颅底下到舌骨水平的颈静脉链LN以颈内静脉后缘为界分IIa 和 II b III 中颈LN舌骨到环甲膜水平的颈静脉链LN IV 下颈LN环甲膜到锁骨水平的颈静脉链LN V 脊副链LN由斜方肌前缘胸锁乳突肌后缘锁骨构成的三角区域还可根据舌骨和环甲膜将其分为上中下三个亚区 VI 颈前组从舌骨到胸骨切迹两侧界为颈动脉鞘内缘 VII 上纵隔胸骨切迹以下的纵隔LN Rotterdam Brussels 界定的I–VI区LN的界限简易Rotterdam 阿拉伯数字与Brussels罗马数字在淋巴结勾画区域上的比较基于CT影像的颈部淋巴结分区CN0 RTOG 颈部淋巴结分区边界 CN0 分区推荐边界 Ia 上界颏舌肌或下颌骨下缘下界舌骨的切线平面前界颈阔肌下颌骨前联合后界舌骨体外侧界二腹肌前腹内缘内侧界体中线结构Ib 上界下颌舌骨肌颌下腺上缘下界舌骨体中平面前界颈阔肌下颌骨前联合后界颌下腺后缘外侧界下颌骨下缘内侧面内侧界二腹肌前腹外缘颈阔肌皮肤 IIa 上界 C1横突下缘下界舌骨下缘前界颌下腺后缘颈内动脉后界颈内静脉后缘前缘二腹肌后腹后缘外侧界胸乳肌内缘内侧界颈内动脉内缘头长肌IIb 上界 C1横突下缘下界舌骨下缘前界颈内静脉后缘后界胸乳肌后缘外侧界胸乳肌内缘内侧界颈内动脉内缘头长肌 RTOG 颈部淋巴结分区 CN0 分区推荐边界 III 上界舌骨下缘下界环状软骨下缘前界胸骨舌骨肌侧后外缘后界胸乳肌后缘胸乳肌前缘外侧界胸乳肌内缘内侧界颈内动脉内缘头长肌 IV 上界环状软骨下缘下界胸锁关节上2cm 前界胸乳肌前内缘后界胸乳肌后缘外侧界胸乳肌内缘内侧界颈内动脉内缘椎旁肌 V 上界舌骨体上缘下界 CT上包括颈横血管前界胸乳肌后缘后界斜方肌前外缘外侧界颈阔肌皮肤内侧界肩胛提肌头夹肌咽后上界颅底下界舌骨上缘 LN 前界咽部粘膜下筋膜后界椎前肌外侧界颈内动脉内缘内界体中线 N0的LN的解剖边界 1 N0的LN的解剖边界 2 N0的LN的解剖边界 3 N0的LN的解剖边界 4 N0的LN的解剖边界 5 N0的LN的解剖边界 6 CN0 II区上界确定after consensus specific primary 喉癌颅底下15cm-20cm 颅底-C1横突 10cm 双侧基本一致 Braam PM IJROBP 2007 67 462–468 Netherland 口咽下咽癌同侧达颅底对侧颅底下20cm Braam PM IJROBP 200458132–138 针对面部鼻腔眼部等表浅部位肿瘤附加区域附加区域二第VIII区 N 淋巴结分区的范围此文的要点如果在II IV or Vb 有阳性淋巴结CTV 向上要包括茎突后间隙向下要包锁骨上区如果有薄膜外受侵影像或病理 CTV包括相邻的肌肉淋巴结位于两个分区交界处CTV包括两个区术后放射治疗 CTV包括整个手术床咽部肿瘤患者CTV 包括咽后间隙茎突后间隙和锁骨上窝HNSCC 茎突后间隙和锁骨上窝HNSCC 茎突后间隙锁骨上窝颈部淋巴结转移规律和分区鼻咽癌转移规律发生率第一位首发症状就诊 40 左右确诊 80 左右遵循从上到下逐站转移的规律很少发生跳跃性转移规律一发生率高规律二从上到下转移率逐渐减少规律三跳跃性转移少鼻咽癌颈部淋巴结分区-标准RTOGEORTC 鼻咽癌颈部淋巴结分区-标准RTOGEORTC RTOG 颈部淋巴结分区边界 CN0 分区推荐边界 Ia 上界颏舌肌或下颌骨下缘下界舌骨的切线平面前界颈阔肌下颌骨前联合后界舌骨体外侧界二腹肌前腹内缘内侧界体中线结构Ib 上界下颌舌骨肌颌下腺上缘下界舌骨体中平面前界颈阔肌下颌骨前联合后界颌下腺后缘外侧界下颌骨下缘内侧面内侧界二腹肌前腹外缘颈阔肌皮肤 IIa 上界 C1横突下缘下界舌骨下缘前界颌下腺后缘颈内动脉后界颈内静脉后缘前缘二腹肌后腹后缘外侧界胸乳肌内缘内侧界颈内动脉内缘头长肌IIb 上界 C1横突下缘下界舌骨下缘前界颈内静脉后缘后界胸乳肌后缘外侧界胸乳肌内缘内侧界颈内动脉内缘头长肌 RTOG 颈部淋巴结分区 CN0 分区推荐边界 III 上界舌骨下缘下界环状软骨下缘前界胸骨舌骨肌侧后外缘后界胸乳肌后缘胸乳肌前缘外侧界胸乳肌内缘内侧界颈内动脉内缘头长肌 IV 上界环状软骨下缘下界胸锁关节上2cm 前界胸乳肌前内缘后界胸乳肌后缘外侧界胸乳肌内缘内侧界颈内动脉内缘椎旁肌 V 上界舌骨体上缘下界 CT上包括颈横血管前界胸乳肌后缘后界斜方肌前外缘外侧界颈阔肌皮肤内侧界肩胛提肌头夹肌咽后上界颅底下界舌骨上缘 LN 前界咽部粘膜下筋膜后界椎前肌外侧界颈内动脉内缘内界体中线 1999年和2003年影像学分区在NPC中是否最佳用1999年影像学分区法评价259例NPC 患者颈部淋巴结情况 218259有淋巴结转移 57例无法归属其中55例位于颈内动脉内侧颅底下2cm到舌骨之间咽后组淋巴结结论1999年影像学分区对咽后组界定不适应NPC 鼻咽癌颈部淋巴结分区-标准RTOGEORTC锁骨上区鼻咽癌鼻咽癌颈部淋巴结分区定义没有类似RTOGEORTC等关于HNSCC获得一致认可的标准结合鼻咽癌淋巴结转移规律参考RTOGEORTC 关于CN0 和N的淋巴结分区建议和Hos 分期锁骨上区定义 Clifford Chaos 影像分区分区推荐边界 I 上界下颌舌骨肌下界舌骨前界下颌骨前缘后界颌下腺后缘外侧界下颌骨内侧缘内侧界二腹肌前腹外缘 II 上界颅底下界舌骨下缘前界颌下腺的后缘后界胸乳肌后缘外侧界胸乳肌内缘内侧界颈部血管鞘内缘头长肌 III 上界舌骨下缘下界环状软骨下缘前界胸骨舌骨肌侧后缘后界胸乳肌后缘外侧界胸乳肌内缘内侧界颈部血管鞘内缘头长肌 Clifford Chaos 影像分区分区推荐边界 IV 上界环状软骨下缘下界锁骨上缘前界胸乳肌后外侧缘后界椎旁肌前缘 V 上界颅底下界锁骨上缘前界胸乳肌后缘后界斜方肌前缘咽后上界颅底下界舌骨上缘 LN 前界腭帆提肌后界椎前肌外侧界颈血管鞘内缘内界体中线鼻咽癌各区代表性淋巴结咽后内侧组淋巴结咽后外侧组淋巴结位于咽后间隙内C1-3水平头长肌两侧幼儿此间隙内有较多淋巴结成人仅含较少数淋巴结2-4个引流淋巴的部位鼻腔后部鼻咽咽鼓管鼓室蝶窦部分下咽口咽后壁咽后淋巴结外侧组 RPN 颅底到C3下缘头长肌外侧缘一般为1-3 个典型RPN的 MRI表现多个咽后淋巴结并融合坏死典型淋巴结图谱 IIb IV 腮腺区淋巴结包膜外受侵中国医学科学院肿瘤医院鼻咽癌IMRT颈部靶区定义及处方剂量三维适形调强放射治疗 68 - Sham 1990 19 905 易俊林 200639 105 胡伟汉 2005 23 208 王孝深 2005 跳跃转移率病例数作者问题 II 区的上界 IV区的下界 V区上界锁骨上区问题 II 区的上界 IV 区的下界 V区上界锁骨上区Gre′goire Radiother Oncol 2003 69 227-236Gre′goire Radiother Oncol 2003 69 227-236 王孝深等中华放射肿瘤学杂志2005144265-268 Gre′goire Radioth er Oncol 2003 69 227-236 b For NPC the reader is referred to UICCAJCC 1997 edition of the Hos triangle 锁骨外侧端 Chao IJROBP 2002 57 1174-84 Chao IJROBP 2002 57 1174-84 解剖04 108 159 625 636 MRI 275 2006 刘立志 1 13 32 49 65 MRI 114 1995 Chong C23 C2 C12 C1 位置RPN 检测病例数年代作者多个咽后淋巴结左右分别2个 Ib IIa III V Robbins et al Arch Otolaryngol Head Neck Surg1991 117 601-605 Robbins 分区示意图气管胸锁乳突肌颈总动脉胸骨柄甲状软骨下缘 ? 椎旁肌肉斜方肌前内侧缘垂直线胸锁乳突肌后缘颈横肌环状软骨下缘 ?B 椎旁肌肉斜方肌前内侧缘胸锁乳突肌后缘环状软骨下缘舌骨上缘 ?A 颈内动脉内侧颈深部肌肉胸锁乳突肌后缘胸锁乳突肌前内缘胸锁关节下2cm 环状软骨下缘 ? 颈内动脉内侧颈深部肌肉胸锁乳突肌后缘胸锁乳突肌前缘环状软骨下缘 ? 颈深部肌肉颈内静脉后缘 C1横突下缘?B 颈内动脉内侧颈内静脉后缘颌下腺后缘 C1横突下缘 ?A 颌下腺后缘 ?B ?A 内界外界后界前界下界上界 LN区 PeterLevendag et al IJROBP 2004 58 1 113-123 图1为下颌骨下缘水平图2为环状软骨水平Vincent Grégoire et al Radiation Onc ology 2003 69 227-236 Peter Levendag et al IJROBP 2004 581 113-123 上图下颈各淋巴结区分布标记同上幻灯右图侧面观?-?区淋巴结的CTV Gre′goire Radiother Oncol 2003 69 227-236 Gre′goire Radiother Oncol 2003 69 227-236 颊部B腮腺P B Lengele′ et al Radiotherapy and Oncology 85 2007 146–155 第VIII区颈外静脉淋巴结和颈外静脉 BLengele′ et al Radiotherapy and Oncology 85 2007 146–155内界外界后界前界下界上界甲状腺气管后斜角肌外缘后斜角肌前缘胸乳肌皮肤锁骨胸锁关节 IVVb 下界锁骨上窝 RPN外界腮腺间隙椎体颅底咽旁间隙 II 区上界颅底颈静脉孔茎突后间隙边界解剖部位55 颈静脉链 105 705 621 379 823 905 2006 易俊林耳前腮腺下颈上颈双侧单侧 85 472 92 457 753 271 1990 Sham 1 62 38 77 150 1999 King 各部位转移发生率阳性率病例数年代作者 4817 19 85 94 17 955 202 2007 Ng 27 348 607 955 22 101 2004 Ng 218259 512 275 543618 总病例数 229137 84 368 V 09 92 358 881 528 28 842 2004 王孝深 95 46 9793 2005 孙颖 19 74 302 716 419 28 2006 刘立志 13 133 437 865 6039 879 2007 王孝深 other IV III II b IIa Ib各区淋巴结转移发生率 LN 年代作者易俊林中国医学科学院肿瘤医院放射治疗科 - 7 7 29 21 0 声带 02 9 18 18 6 声门上喉 0 0 0 8 15 0 梨状窝 16 0 0 18 9 0 咽后壁 4 5 9 14 19 0 扁桃体 0 0 7 22 30 4 舌根 - 1 5 6 19 25 齿龈RMT - 0 2 7 12 16 口底 - 0 3 16 19 14 舌 RPNa V IV III III 淋巴结病理阳性率原发部位注a 影像学阳性率- 2 24 71 42 9 声带 4 16 17 48 70 2 声门上喉 9 22 23 57 77 2梨状窝 21 20 40 72 84 11 咽后壁 12 12 14 31 74 8 扁桃体 6 1810 22 89 19 舌根 - 4 10 25 84 38 齿龈RMT - 5 11 29 51 72 口底 - 0 11 27 73 39 舌 RPN V IV III II I 淋巴结病理阳性率原发部位注a 影像学阳性率口底舌磨牙后三角区齿龈硬腭颊粘膜 T2 软腭咽壁声门上喉扁桃体 T1 20–30 II中危组口底舌磨牙后三角区齿龈硬腭颊粘膜 T3–4 软腭咽壁声门上喉扁桃体 T2–4 30 III 高危组口底舌磨牙后三角区齿龈硬腭颊粘膜 T1 20 I 低危组原发灶部位 T N危险性分组 Mendenhall IJROBP 198612741 Robert M et al Head Neck surgery 1988 10160-167 结果舌癌口底癌颊粘膜癌下齿龈癌咽后壁癌磨牙后三角区癌舌根癌声门上喉梨状窝声门癌 C 淋巴结包膜 T 肿瘤包膜外受侵 Apisarnthanarax S IJROBP2006 643678-683 指标 RTOG9501EORTC22931 RT CCRT P RT CCRT P LC 30 18 001 31 18 0007 DFS 25 37 004 36 47 004 OS 40 45 019 40 53 002 Bernier Head Neck 2005 27 10 843-50 Apisarnthanarax S IJROBP 2006 643678-683 推荐N1 淋巴结没有明显侵犯周围肌肉组织由GTVnd 外放10cm 形成CTV1 CTVnd Apisarnt-hanarax 2006Radiologically or clinically involved neck node is also include in CTV1 with 2-cm margins truncating air and bone CTV1 Chao 2003 定义名称作者 Chao 2003 book IMRT for HN cancerApisarnthanrax IJROBP 2006 643678-683 - 7 7 29 21 0 声带 0 29 18 18 6 声门上喉 0 0 0 8 15 0 梨状窝 16 0 0 18 9 0 咽后壁 45 9 14 19 0 扁桃体 0 0 7 22 30 4 舌根 - 1 56 19 25 齿龈RMT- 0 2 7 12 16 口底 - 0 3 16 19 14 舌 RPNa V IV III II I 淋巴结病理阳性率原发部位注a 影像学阳性率 - 2 24 71 42 9 声带 4 16 17 48 70 2 声门上喉 9 22 23 57 77 2 梨状窝 21 20 40 7284 11 咽后壁 12 12 14 31 74 8 扁桃体 6 18 10 22 89 19 舌根 -4 10 25 84 38 齿龈RMT - 5 11 29 51 72 口底 - 0 11 27 73 39 舌RPN V IV III II I 淋巴结病理阳性率原发部位注a 影像学阳性率 7274 97 8288 93 l2228 79 Total 6162 98 3233 97 34 75 III 30 1011 91 3438 89 69 67 II 20–30 11 100 1617 94 1315 87 I 20 全部ENI 部分ENI 不加 ENI 危险性分组 MendenhallIJROBP 198612741 扁桃体癌照射野。
《靶区勾画》课件
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根据病变的性质、大小、形态等 因素，初步确定靶区的范围。
靶区勾画方法
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手工勾画
根据医生经验和影像学特 征，使用鼠标或触控笔在 图像上手动勾画出靶区。
自动勾画
利用计算机算法和图像处 理技术，自动识别肿瘤或 病变区域，并进行勾画。
半自动勾画
结合手工和自动勾画的特 点，先由计算机初步识别 和勾画，再由医生进行手 动调整。
案治疗中的重要步骤，需要考虑肿瘤的位置、大小和扩散程 度等因素。
详细描述
肺癌靶区勾画需要考虑肺癌的原发灶、淋巴结转移情况和可能的病灶转移路径 。在勾画过程中，需要使用CT、MRI等影像学检查手段，确定肿瘤的边界和周 围组织的关系，以确保放射治疗的准确性和安全性。
性和一致性。
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个性化治疗
人工智能可以根据患者的个体差异，如肿瘤形态、大小和位置等，进行
个性化的靶区勾画，为患者提供更加精准的治疗方案。
靶区勾画的新技术和新方法
医学影像技术
随着医学影像技术的不断进步，如MRI、CT和PET等影像设备越来越精确，为靶区勾画提 供了更加可靠的依据。
图像分割和标注
新型的图像分割和标注技术可以帮助医生更加快速、准确地识别和勾画肿瘤靶区。这些技 术可以自动或半自动地完成部分或全部勾画工作，提高工作效率。
靶区勾画的目的和意义
确保肿瘤得到足够剂 量的照射，同时减少 对周围正常组织的损 伤。
为个体化放疗提供依 据，提高患者的生存 率和生存质量。
提高放疗的精确度和 有效性，降低并发症 的发生率。
靶区勾画的基本原则
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基于医学影像
（整理）鼻腔NKT细胞淋巴瘤
（整理）⿐腔NKT细胞淋巴瘤原发于⿐腔的T/NK细胞淋巴瘤称为⿐腔T/NK 细胞淋巴瘤，原发于⿐腔以外结外器官的T/NK细胞淋巴瘤称为⿐型T/NK 细胞淋巴瘤。
原发于⿐腔的NHL在中国常见, 占全部NHL的6-10%, ⼤部分为T/NK细胞来源, 占90%以上。
病理特点为：⾎管中⼼性病变, 肿瘤细胞围绕或在⾎管壁内集中, 侵润, 并破坏⾎管壁, 导致炎症和坏死。
瘤细胞形态为：多形性, ⼤⼩不等, 细胞核复杂或多态, 少见⼤细胞、免疫母细胞或⼤细胞间变形态。
肿瘤细胞少, 背景表现为较多的反应性的急慢性炎症细胞。
其免疫特征是: CD16, CD56, CD57NK细胞抗原阳性；表⾯CD3阴性, 胞浆CD3阳性；⽆TCR基因重组。
⿐腔NK/T细胞淋巴瘤EBV阳性率为80-100%。
临床以男性多见, 男：⼥=2-4：1；中位发病年龄44岁；⿐腔肿物, 易侵及同侧上颌窦、筛窦和⿐咽；IE期占67-84%, II-IVE期少见。
⿐腔T/NK细胞淋巴瘤对放疗敏感, CR率达78-100%；⿐腔T/NK细胞淋巴瘤对化疗抗拒, CR率仅为0-59%，对化疗抗拒的原因和p53、MDR表达有关。
放疗是I期⿐腔NHL的主要治疗⼿段，⼤部分研究认为化疗未改善早期⿐腔T/NK细胞淋巴瘤的⽣存率。
“⿐腔NK/T细胞淋巴瘤，最初诊断为坏死性⾁芽肿，病理表现为⾎管中⼼型病变。
男⼥发病⽐例2-4：1，免疫学表型为胞浆CD3+,CD56+可确诊。
若CD56-,则需要TIA,GramB,穿孔素及EBV+.若上述指标-，只能诊断为外周T未分型。
早期病例，放疗后CR率80-90%，5年⽣存率达到40-92%。
化疗CR率0-59%。
李⽒治疗原则：IE期不伴⾼危因素：放疗IE期伴⾼危因素，II期，放疗后化疗III-IV期 :临床研究，化疗后放疗”2006年中科院肿瘤医院的李晔雄主任在JCO发表论著，讨论了早期，即1，2期的⿐咽NK/T淋巴瘤的治疗，即对放疗敏感，对化疗不敏感，加与不加化疗对⽣存⽆益，晚期的以全⾝化疗为主，但⽬前没有明确的⼀线⽅案。
肿瘤放疗中心靶区勾画参考标准
肿瘤放疗中心靶区勾画参考标准1.头颈部肿瘤靶区勾画标准IA区芜湖市第二人民医院放疗科王银华上界：颏舌骨肌或下颌骨下缘切线水平下界：舌骨体切线水平前界：颏联合或颈阔肌后界：舌骨体内侧界：与对侧IA区相连外侧界：二腹肌前腹内缘IB区上界：下颌舌骨肌和下颌下腺上缘下界：舌骨体中平面前界：下颌骨前缘后界：下颌下腺后缘内侧界：二腹肌前腹外侧缘外侧界：下颌骨下缘或内缘II区上界：寰椎侧突的下缘下界：舌骨体下缘前界：下颌下腺后缘、颈部血管鞘前缘后界：胸锁乳突肌后缘内侧界：颈部血管鞘内缘和肩胛提肌外侧界：胸锁乳突肌内缘采用颈内静脉后缘为界，前为IIA区，后为IIB区III区上界：舌骨体下缘下界：环状软骨下缘前界：胸锁乳突肌前内缘后界：胸锁乳突肌后缘内侧界：颈部血管鞘内缘和棘旁肌（斜角肌）外侧界：胸锁乳突肌内缘IV区上界：环状软骨下缘下界：胸锁关节上2cm前界：胸锁乳突肌前内缘后界：胸锁乳突肌后缘内侧界：颈部血管鞘内缘和棘旁肌（斜角肌）外侧界：胸锁乳突肌内缘V区上界：舌骨体上缘下界：包含颈横血管的CT层面前界：胸锁乳突肌后缘后界：斜方肌前侧缘内侧界：棘旁肌（肩胛提肌和头夹肌）外侧界：颈阔肌和皮肤以环状软骨为界，上为VA区，下位VB区VI区（颈前间隙）上界：甲状软骨体下缘下界：胸骨颈静脉切迹前界：颈阔肌和皮肤后界：气管和食管分界处内侧界：与对侧的VI区相连外侧界：胸锁乳突肌前外缘、皮肤和甲状腺内缘咽后淋巴结上界：颅底下界：舌骨体上缘前界：腭帆提肌后界：头长肌和颈长肌内侧界：体中线外侧界：颈内动脉内缘上纵隔淋巴结上界：胸骨上窝下界：主动脉弓水平两侧界：颈总动脉茎突后间隙上界：颅底/颈静脉孔下界：II区上界前界：咽旁间隙后界：椎体/颅底内侧界： RPN外界外侧界：腮腺间隙锁骨上窝上界：IV区/ V区下界下界：胸锁关节前界：胸乳肌/皮肤/锁骨后界：后斜角肌前缘内侧界：甲状腺/气管外侧界：后斜角肌外缘2.乳腺癌相关靶区勾画标准：芜湖市第二人民医院放疗科王银华锁骨上野锁骨上和锁骨下淋巴结（第III组腋淋巴结）上界：环甲切迹下界：锁骨头下缘1cm，相当于第一肋间水平，内界：体中线外侧：与肱骨头相切腋窝淋巴结Ⅰ组上界：背阔肌肌腱下界：胸大肌游离缘、肩胛下肌前界：皮肤后界：背侧腋静脉、肩胛下肌、前锯肌内界：肱二头肌、喙肱肌、胸小肌和乳腺外肌外界：背阔肌、大圆肌、肩胛下肌腋窝淋巴结Ⅱ组上界：腋血管下界：胸小肌游离缘前界：胸小肌背面后界：腋静脉后界、肋骨、前锯肌内界：胸小肌内界外界：胸小肌外界腋窝淋巴结Ⅲ组上界：喙突下界：腋静脉前界：胸大肌背面后界：锁骨下肌腹界、锁骨下静脉背界、腋静脉、肋骨内界：胸小肌内界外界：锁骨、肋骨、颈锁联合外界腋后野上界：平锁骨下缘内界：位于肋缘内1.5cm下界：同腋-锁骨联合野的下界外界：与前野肱骨头铅挡相接，可以包括约1cm 肱骨头胸壁野勾画;上界: 胸锁关节水平或上街锁骨上野下界下界：乳房皱褶下2cm后界：肋骨外缘内界：胸骨中线外界：腋中线或腋后线核实手术疤痕在射野覆盖范围内内乳靶区勾画上界：胸廓入口平面下界：第4前肋上缘前界：胸骨后缘，或内乳血管前5mm后界：胸膜，或内乳血管后缘5mm内界：内乳静脉内5mm外界：内乳动脉外侧5mm3.胸部放疗相关靶区勾画标准Ⅰ区：最高位纵隔气管前淋巴结Ⅱ区：左、右上气管旁淋巴结Ⅰ-Ⅱ区:上界：胸骨颈静脉切迹下界：主动脉弓左右界：为纵隔胸膜前界：左头臂动脉、右锁骨下动脉、右颈总动脉等大血管.后界：气管的后壁注: 在Mountain的淋巴结分区里,1R的下界定义为无名静脉横跨气管前,使得2区位于其下至主动脉弓的上缘的距离非常的短,故将Ⅰ区-Ⅱ区合并为Ⅰ-Ⅱ区Ⅲ区：3区气管前、后或后纵隔（3P）和前纵隔（3A）淋巴结3A 为气管前胸骨后淋巴结上界：同1～2区 (胸骨颈静脉切迹)下界：左：与Ⅵ区相连右：上腔静脉前缘两侧界：左右纵隔胸膜前界：胸骨，锁骨头和肋骨后界： 1~2区前缘除外左锁骨下动脉左颈总动脉，头臂(动脉)干3P：气管后淋巴结：气管后隆突上淋巴结上界：同1～2区 (胸骨颈静脉切迹)下界: 气管隆突前界：气管后壁后界: 椎体的前壁及外侧壁Ⅳ区：左右下气管旁淋巴结4R:上界：主动脉弓上缘层面下界：右上叶支气管开口后界：气管后壁前界: 左颈总动脉和升主动脉、主动脉弓前份后缘4L:上界：主动脉弓上缘层面下界：左上叶支气管开口前界: 左颈总动脉和升主动脉、主动脉弓前份后缘外界:主肺动脉窗层面以上位于主动脉内侧主肺动脉窗层面位于动脉韧带内侧(左肺动脉干以上于升主动脉和降主动脉圆心连线内侧左肺动脉干以下在左肺动脉干和左肺动脉内侧Ⅴ区: 主动脉下淋巴结(又叫主肺动脉窗淋巴结)上界: 主动脉弓最大横截面以下下界：右肺动脉横跨纵隔的最大横截面内侧: 左主支气管开口层面以上与4L组淋巴结交界外界: 纵隔胸膜内前界:出现右肺动脉前位于: 升主动脉冠状面中平面延长线后出现右肺动脉后局限于: 肺动脉前缘后界:出现肺动脉前位于降主动脉冠状面中平面延长线前出现肺动脉后则位于降主动脉前和肺动脉前出现右上肺静脉层面后界延续到右上肺静脉前缘Ⅵ区主动脉旁淋巴结上界: 主动脉弓上缘层面下界:与5区淋巴结同一水平前界和侧界: 主动脉和主动脉弓外25cm后界:在主动脉弓和升主动脉前1 /2肺动脉干前缘Ⅶ区隆突下淋巴结上界 :在隆突下层面下界 :到隆突下约3 cm前界:到左右主支气管前壁水平线或右肺动脉后缘后界:椎体前缘左外界:在奇静脉外缘右外界:在右主支气管和右中间段支气管内侧Ⅷ区食管旁淋巴结上界:同7区,是3P向下的延续下界:沿食管至膈肌食管裂孔Ⅸ区下肺韧带淋巴结未提Ⅹ区、Ⅺ区统称肺门淋巴结上界：上叶支气管开口层面下界：下叶段支气管开口以上4.盆腔放疗相关靶区勾画标准髂总淋巴引流区边界：解剖结构上界：腹主动脉分叉下缘水平下界：髂总动脉分叉下缘水平前界：血管前7mm后界：血管后7mm内侧界：血管内侧7mm外侧界：在血管外侧7mm，直到腰大肌髂外淋巴引流区边界：解剖结构上界：髂总动脉分叉下缘水平下界：股骨头上缘水平前界：血管前7mm后界：血管后7mm内侧界：血管内侧7mm，以子宫、卵巢、肠、输尿管、膀胱为界外侧界：血管外侧7mm，抠除到髂腰肌和髂肌髂内淋巴引流区边界：解剖结构上界：髂总动脉分叉水平下界：尾骨肌上份、坐骨棘或子宫动/静脉的上端前界——后界：上份后界：以骶骨翼为准中下部分后界：梨状肌前缘、或臀下动静脉内侧界——外侧界：头侧水平：髂腰肌、髂肌或者骶髂关节外侧界中间水平：髂骨、髂腰肌或髂肌的内侧缘尾侧水平：闭孔内肌或梨状肌内侧闭孔淋巴引流区边界：解剖结构上界：骶髂关节的下缘(连接到髂内区域)下界：闭孔上缘前界：上、中部分：连接到髂外下部分：耻骨后缘后界：上、中部分：连接到髂内下部分：闭孔内肌后缘内侧界：膀胱、子宫或肠外侧界：闭孔内肌，髂肌、髂腰肌或髂骨骶前淋巴引流区边界：解剖结构上界：腹主动脉分叉处下1.5-50cm （大概位于髂总分叉水平）前界：骶骨前10mm后界： L5—骶骨前内侧界：没有内侧界（左右相连）外侧界：连接髂内或髂外区域下界：梨状肌上端。
霍奇金淋巴瘤的受累野照射
霍奇金淋巴瘤的受累野照射
李晔雄
【期刊名称】《癌症进展》
【年(卷),期】2004(002)003
【摘要】最近几十年,放射治疗在霍奇金淋巴瘤治疗中的作用发生了很大的变化.在20世纪60～70年代,扩大野照射可以有效地治愈大部分早期和中期HL.最近10年,化疗加受累野照射已成为Ⅰ～Ⅱ期HL的主要治疗手段,对于Ⅲ～Ⅳ期化疗后的患者,受累野照射应用于大肿块或残存病灶.本文描述受累野的定义、设计和常见受侵部位的射野边界.
【总页数】7页(P159-165)
【作者】李晔雄
【作者单位】中国医学科学院,中国协和医科大学,肿瘤医院放疗科,北京,100021【正文语种】中文
【中图分类】R733.1/R730.55
【相关文献】
1.93例B细胞非霍奇金淋巴瘤患者骨髓受累的诊断分析 [J], 乔文斌;冶薇;黄艳春
2.非霍奇金淋巴瘤深部淋巴结及大血管受累的多层螺旋CT特征 [J], 邵刚炯;张建丰;姚伟根;严洋;黄国来
3.脑脊液流式细胞术检测非霍奇金淋巴瘤中枢神经系统受累的价值 [J], 陈梦翔;黄韵红;胡云飞;申苗苗;黄德佩
4.误诊结节病的多系统受累霍奇金淋巴瘤一例 [J], 燕晶晶;孙丹丹;朱瑞萍;于晶;伍
建林
5.非霍奇金淋巴瘤骨髓受累的诊断技术与预后评估 [J], 高帆;王晶;克晓燕
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靶区学习班课程淋巴瘤靶区勾画
靶区学习班课程—淋巴瘤靶区勾画中国医学科学院肿瘤医院放疗科宋永文亓姝楠Case 1❝患者赵**，男，51岁。
以“胃粘膜相关边缘带B细胞淋巴瘤抗HP治疗失败后”收入院。
患者体检胃镜发现胃角粘膜充血、粗糙不平，活检病理示：粘膜相关淋巴瘤，HP（+）。
给予抗HP治疗，3个月后再次复查仍见粘膜弥漫小颗粒样不平。
再次活检仍为粘膜相关淋巴瘤，HP（—）。
继续抗Hp和抑酸治疗一疗程，3个月后复查并活检，仍见粘膜相关淋巴瘤残存。
考虑为抗Hp治疗失败，非Hp依赖性胃MALT淋巴瘤。
为进一步治疗收入我科。
❝入院查体无特殊。
全身分期评估未发现其他病灶。
❝诊断为：胃MALT淋巴瘤IE期抗Hp治疗失败后❝既往有慢性乙型病毒性肝炎病史。
Case 1❝病例特点❝中年男性❝胃MALT淋巴瘤IE期❝抗Hp治疗后失败定位❝复阅病史（胃镜的重要作用）❝空腹4小时❝4D-CTsim靶区勾画❝GTV：影像学和内镜可查到的肿瘤大体病灶❝CTV-gastric：全胃❝CTV-LN：疗前胃周肿大淋巴结（适当边界）❝ITV：4D-CT上全胃和淋巴结活动范围❝PTV：根据本单位数据外放0.7cm放疗剂量（参考） 根治剂量：24-30GyCase 2❝患者孔**，男性，43岁。
以“原发纵隔B细胞淋巴瘤化疗后2周”收入院。
❝患者以进食后梗阻、胸闷和活动后气促起病，伴不规则发热，当地医院CT检查发现纵隔占位，包绕头臂静脉及上腔静脉，最大截面9.0×6.1cm，双侧锁骨上、左内乳区淋巴结肿大，考虑恶性。
行纵隔肿物活检，病理为纵隔原发B细胞淋巴瘤。
于内科行R-CHOP方案化疗6周期，4周期PET/CT疗效评价达CR。
为进一步诊治收入我科。
❝查体：Kps90分，浅表淋巴结未触及肿大。
❝诊断：❝原发纵隔B细胞淋巴瘤IIEX期生发中心型❝累及纵隔、双侧颈部、左侧内乳淋巴结❝IPI评分2分，低中危组❝化疗后CR❝既往有慢性乙型病毒性肝炎病史Case 2❝中年男性❝原发纵隔大B细胞淋巴瘤IIEX ❝化疗敏感，疗效评价CR问题1：Deauville评分的意义？❝The 5-PS scores the most intense uptake in a site of initial disease,❝If present, as follows:1. No uptake2. Uptake < mediastinum3. Uptake > mediastinum but ≤ liver4. Uptake moderately higher than liver5. Uptake markedly higher than liver and/or new lesions X. New areas of uptake unlikely to be related to lymphomaScore 3❝Main difference with IHP❝Score 3 Definition: uptake > mediast. but ≤ liver❝Is it CMR or PMR? (disease, timing, treatment)❝iPET v ePET:❝iPET: good response (& subsequent Rx planned)❝ePET: CMR?❝Clinical Practice v T rials:❝Clinical practice: consider prognosis & available options (e.g. RT)❝T rials: depending on question; escalation v de-escalation问题2：本例患者放疗远期毒副反应的风险？❝心血管疾病❝肺损伤❝甲状腺功能减退❝第二原发肿瘤？定位和射野需要考虑的问题❝上肢的位置❝颈胸联合放疗时的体位固定❝呼吸动度—DIBH❝前后野为主，限制射线方向的蝴蝶野技术❝需要在正常组织受量和靶区均匀度、适形度间取舍INRT/ISRT背景❝有效化疗的应用❝复发模式❝放疗的目的❝累及野放疗的问题❝Ann Arbor分区的概念❝长期毒副作用INRT/ISRT早期应用❝在HD中获得成功经验（LYSA H10研究的应用）❝在DLBCL中的早期探索研究结果❝2006年公布HD的INRT治疗指南❝ILROG指南Radiotherapy in HL勾画要求❝勾画出化疗前初始淋巴结的体积（包含了两方面的因素，淋巴结的位置和范围），将疗前淋巴结推移的正常组织排除在靶区外❝如疗前病灶与血管有间隙，尽可能将血管置于靶区外❝如疗前存在明确的局部侵犯，则应包括在靶区内Case 3❝中老年男性❝结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤IEA期无预后不良因素❝首诊来我院问题3：本例患者治疗原则？❝局限I期，无预后不良因素：单纯放疗50Gy ❝I期伴不良预后因素或II期：放疗后辅助化疗定位❝口腔处理❝含压舌板或口含器❝头颈肩面罩固定❝3mm增强扫描CTV勾画结构❝双侧鼻腔❝同侧上颌窦（后壁、外侧壁？）❝前组筛窦（如前组受累，则包全部）❝后鼻孔❝如果到达后鼻孔，则包鼻咽❝硬腭（牙龈？）❝保证一定安全界❝颈部淋巴结区不做预防照射谢谢！DLBCL放疗指征❝放疗指征-前美罗华时代Trial ResultSWOG8736CHOP x3+RT=CHOP x8ECOG1484CHOP x8+/-RT:Significantly improved FFS with RT GELA LNH93-1ACVBP vs CHOP x3+RT:Significantly higher OS with ACVBP GELA LNH93-4CHOP x4+/-RT:no differenceDSHNKL’s 放疗指征大肿块(≥ 7.5 cm)结外受侵特殊部位如睾丸、中枢神经原发No RT(n=35,915)RT(n=23,340)p-value 5y OS75%82%<0.001 10y OS55%64%<0.001❝NCDB-美罗华时代。
李晔雄霍奇金淋巴瘤ppt课件
早期HD的主要预后因素
大纵隔或大肿块 B组症状 ≥4个淋巴结区域受侵 年龄≥50岁
HL预后分组的定义
早期HL危险因素
预后分组
淋巴细胞为主型 预后好早期HD 预后不良早期HD 晚期HD
EORTC/GELA标准
A 大纵隔 B 年龄50岁 C 无B组症状但ESR>50;
或B组症状和ESR>30 D 4个部位受侵
IV期: 同时伴有远处一个或多个结外器官受侵.
Ann Arbor分期原则
下列定义适用于临床各期:
A 无B组症状 B 有B组症状 E 连续的结外部位受侵或淋巴结直接侵
及临近器官或组织 S 脾受侵 CS 临床分期 PS 病理分期
Ann Arbor 分期
区域淋巴结 的定义
B组症状定义
具有下列症状之一:
NLPHL (N=394)
0.03 8.1 2.5 4.3 88 96 41
cHL (N=7904)
3.7 7.9 3.7 8.8 82 92 48
资料来源于GHSG, NLPHL占4.7% (1988-2019)
NLPHL和cHL的治疗结果
GHSG, (1988-2019)
NLPHL cHL
NLPHL cHL
霍奇金淋巴瘤
中国医学科学院 中国协和医科大学
肿瘤医院放疗科
李晔雄
霍奇金氏病(HD)
流行病学与病因 病理 临床表现与临床分期 治疗 放射治疗技术
HD: 历史
1832年Thomas Hodgkin首次描述 1865年Samuel Wilks在显微镜下
描述肿瘤细胞形态
1798-1866
1898年和1902年Sternberg和Reed描述 HD肿瘤细胞形态，并命名为RS细胞。
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淋巴瘤放疗原则和靶区
中国医学科学院
肿瘤医院放疗科中国协和医科大学
李晔雄
淋巴瘤放疗原则和靶区
◆HL治疗原则
◆HL放疗靶区和剂量
◆NHL的治疗原则
◆结外NK/T细胞淋巴瘤照射靶区和剂量◆惰性淋巴瘤照射靶区和剂量
HL预后分组的定义EORTC/GELA标准GHSG标准
早期HL危险因素 A 大纵隔
B 年龄≥50岁
C 无B组症状但ESR>50;
或B组症状和ESR>30
D ≥4个部位受侵A 大纵隔
B 结外受侵
C 无B组症状但ESR>50;
或B组症状和ESR>30 D ≥3个部位受侵
预后分组
淋巴细胞为主型NLPHD, 膈上CS I-II,
无危险因素NLPHD, 膈上CS I-II,无危险因素
预后好早期HD膈上CS I-II期, 无危险因素CS I-II期, 无危险因素
预后不良早期HD膈上CS I-II期, 伴一个或
多个危险因素CS I-IIA伴一个或多,危险因素或CS IIB伴C/D, 但无A/B
晚期HD临床III-IV期CS IIB期伴A*/B*或CS III-IV期
HD的标准治疗原则
预后分组定义治疗原则
预后极好早期HD LPHD, IA期，
无预后不良因素
单纯放疗
预后好早期HD临床I-II期,
无预后不良因素2周期ABVD + IF 20 Gy
或根治性放疗(化疗不能耐受或抗拒)或化疗??
预后不良早期HD临床I-II期,
有预后不良因素
4周期ABVD + IF 30 Gy
晚期HD临床III-IV期6周期ABVD ±放疗
(PET残存肿瘤时做放疗)
早期HD综合治疗化疗周期数研究入组条件例数治疗方案5年FFTF (%)5年OS(%)
GHSG-HD10 (2010)预后好
IA-IIB
288
287
288
287
2 ABVD + IF 20 Gy
2 ABVD + IF 30 Gy
4 ABVD + IF 20 Gy
4 ABVD + IF 30 Gy
91.2
90.9
93.1
92.8
P>0.05
96.6
96.6
97.3
96.9
P>0.05
EORTC-H8U I和II期,
预后不良
336
333
327
6 MOPP/ABV + IF
4 MOPP/ABV + IF
4 MOPP/ABV + STNI
84 (5年)
88
87
88 (10年)
85
84
EORTC H9U 1988-1992I和II期,
预后不良
336
333
327
6 ABVD + IF (36 Gy)
4 ABVD + IF
4 BEACOPP + IF
84 (5年)
88
87
88 (10年)
85
84
预后好早期HD综合治疗化疗周期数RCT GHSG HD10：化疗周期数比较
Engert A, et al. NEJM, 363:640-652, 2010
预后好早期HD综合治疗放疗剂量RCT GHSG HD10：放疗剂量比较
Engert A, et al. NEJM, 363:640-652, 2010
预后不良早期HD化疗方案RCT ABVD vs BEACOPP (3)
研究时间入组条件例数研究方案10年EFS
(%)
10年OS
(%)
EORTC H9U1988-
1992预后不良,
临床I-II期
336
333
327
6 ABVD + IF (36 Gy)
4 ABVD + IF
4 BEACOPP + IF
84 (5年)
88
87
88 (10年)
85
84
GHSG HD11 (Eich, 2010)1998-
2003
预后不良,
临床I-II期
356
347
341
351
4 ABVD + IF (30 Gy)
4 ABVD + IF (20 Gy)
4 BEACOPP + IF (30 Gy)
4 BEACOPP + IF (20 Gy)
85.3 (5)
81.1*
87.0
86.8
*P<0.05
94.3 (5)
93.8
94.6
95.1
P>0.05
GHSG HD14 (von Tresckow, 2012)2003-
2008
预后不良,
临床I-II期
727
704
4 ABVD + IF (30 Gy)
2 BEACOPP+2 ABVD + IF
87.7 (5)
94.8
P<0.001
97.0 (5)
97.0
P=0.73
预后不良早期HD综合治疗化疗周期数RCT GHSG HD11：化疗方案和剂量比较
Eich HT, et al. JCO, 28:4199, 2010
早期HD的综合治疗最少最有效化疗周期数
◆预后好早期：2周期和4周期ABVD方案相同
GHSG HD10
◆预后不良早期：4周期和6周期ABVD或MOPP/ABV方案疗效相同
GHSG HD11
EORTC H8U和H9U
早期HD单纯化疗应用对预后的影响SEER: 结果
◆NCI数据库：
26%美国人口，17个癌症登记中心
◆I-II期HL: 1988-2006
◆年龄≥20岁
◆LPHL和III-IV期除外
◆12467例病人, 51.5%接受放疗
Koshy M, et al. IJROBP, 82:619-625, 2012
SEER: 生存率
Koshy M, et al. IJROBP , 82:619-625, 2012
早期HD
单纯化疗应用对预后的影响5年OS: 87%
5年OS: 76%5年CSS: 94%
5年CSS: 88%
早期HD单纯化疗应用对预后的影响NCDB: 结果
◆National Cancer Data Base：
70%美国新发癌症病人，1500所医院
◆I-II期经典HL: 2003-2011
◆LPHL和III-IV期除外
◆27343例病人
20600例治疗选择分析, 50.5%单化, 49.5%CMT
9296例结果分析(2003-2006), 3821单化, 4797CMT
Olszewski AJ, et al. JCO, 33:625-33, 2015。