前列腺癌靶区勾画

大体肿瘤区(GTV)
定义: 大体肿瘤侵犯范围和 恶性肿瘤生长部位.
GTV primary: 原发肿瘤 GTV nodal: 转移的淋巴结 GTV M: 其它转移
ICRU report 62
大体肿瘤区(GTV)
GTV的形状、大小和部位通过临床检查 (体查、内窥镜)和/或不同的影像诊断技术 (X线、CT、MRI、超声、同位素)确定。
47% 33.5% 40% 84.3%
P
0.022 0.007 0.065 0.94
Roach M, et al, JCO, 21:1904, 2003
盆腔预防照射随机研究(2)
RTOG 94-13：结果
全盆腔照射 局部照射 +新辅助HT 新辅助HT (n = 319) (n = 316)
全盆腔照射 局部照射 +辅助HT +辅助HT P (n = 322) (n = 322)
CTV是否包括盆腔（预防照射）?
前列腺癌盆腔淋巴结转移率？ 盆腔预防照射改善生存率？
前列腺癌淋巴转移途径
闭孔神经淋巴 结转移最常见
前列腺癌淋巴结阳性率
因素
淋巴结转移(%)
临床分期
T2 T3 PSA <10 ng/ml >10 ng/ml Gleason 2-4分 5-7分 8-10分
10-25% 42-60%
RTOG 77-06: 结果
5年生存率 5年无病生存率 12年局部复发率 12年生存率
盆腔照射 无盆腔照射
80% 90% 22% 38%
78% 88% 27% 43%
P
>0.05 >0.05 =0.2 =0.4
Asbell, 1988, 1995
盆腔预防照射随机研究(2)
RTOG 94-13：入组条件
GTV可以超出或未能超出受侵器官的正常 边界
ICRU report 62
临床靶区 (CTV)
定义：包括已证实的大体肿瘤 区(GTV)和/或亚临床病灶区， 必须照射这一区域以达到根治 目的.
ICRU report 62
临床靶区 (CTV)
CTV和GTV一样是单纯临床解剖概念，包括 任何已知的肿瘤，也包括任何临床上怀疑但 未证实的浸润(亚临床病灶).
前列腺移动产生的位置变化
膀胱体积、直肠充盈度和 治疗体位影响前列腺位置
前后和上下方向移动较大, 侧位方向移动较小
精囊位置变化大于前列腺
Langen KM, et al. IJROBP, 50:265, 2001
前列腺移动产生的位置变化
运动方向
前后方向 两侧方向 上下方向
标准差(SD) 1.5-4.1 mm 0.7-1.9 mm 1.7-4.5 mm
前列腺癌靶区确定
PTV = CTV外放1.0 cm 后方(直肠)外放0.5 cm
器官移动: 平均约为0.5 cm 摆位误差
前列腺移动的临床研究(节选)
作者 例数
Ten Haken 50
Schild
18
11
Balter
10
Roeske
10
Vigneault 10
Rudat
28
方法
移动度(mm)
病理证实 PSA100 ng/ml 淋巴结转移可能性>15%
=(2/3)PSA+[(GS-6) x 10] GS6分和T2c-T4
Roach M, et al, JCO, 21:1904, 2003
盆腔预防照射随机研究(2)
RTOG 94-13：随机分组
随
盆腔照射+新辅助HT
机
盆腔照射+辅助HT
Langen KM, et al. IJROBP, 50:265, 2001
GTV周围亚临床灶的浸润可通过显微镜检查 证实.
同一个肿瘤区(GTV)可以有两个或两个以上 临床靶区(CTV).
ICRU report 62
临床靶区 (CTV)
CTV和GTV通过静态影像确定，没 有考虑到器官运动、摆位误差及采 取的内外照射方式。
ICRU report 62
计划靶区 (PTV)
前列腺癌调强适形放疗
Varian Elekta Siemens
7 Linear Accelerators
Dept. of Radiation Oncology
LANTIS (Local Internet)
1 CT simulator Cancer Hospital, CAMS
18 Inverse TPS
早期前列腺癌盆腔预防照射
RTOG 77-06: 入组条件
445例T1b或T2N0M0
淋巴造影或剖腹探查证实 无盆腔淋巴结转移
Asbell, 1988, 1995
早期前列腺癌盆腔预防照射
RTOG 77-06
随
前列腺照射
机
分
盆腔+前列腺照射
组
Asbell, 1988, 1995
早期前列腺癌盆腔预防照射
定义：用于治疗计划的几何学概念，指 选择合适的射野大小、射野方向以保证 处方照射剂量准确地传递至CTV.
ICRU report 62
计划靶区 (PTV)
PTV包括临床靶区本身、照射中患者 器官运动(ITV)，和日常摆位、治疗中 靶位置和靶体积变化等因素引起的扩 大照射的组织范围.
PTV决定了照射野的大小
How many mm around ?
前列腺癌的靶区确定
GTV=CTV: 整个前列腺±精囊
多灶性, 且常侵犯两叶. 常有前列腺包膜受侵. cT1-2, 15-66%有包膜受侵.
早期前列腺包膜侵犯
临床特点
T1a, 低分级 T2b, 低分级 T2b, 高分级
包膜受侵(%)
15-30% 40% 66%
4年PFS 4年PSA失败率
59.6% 30.3%
44.3% 42.8%
48.9% 36.7%
49.8% 36.5%
0.008 0.48
Roach M, et al, JCO, 21:1904, 2003
盆腔预防照射随机研究(2)
RTOG 94-13：结果
无失败率
全盆腔照射:前列腺照射
新辅助激素:辅助激素治疗
前列腺癌: 从GTV到CTV, 边界?
712例病人包膜外侵犯的距离
包膜外浸润深度
0 <2 mm 2-5 mm >5 mm
例数(%)
527 (74.0) 57 (8)
108 (15.2) 20 (2.8)
Theh BS et al, IJROBP, 56:184-191, 2003
从GTV到CTV, 边界?
CTV: 如何改善关于微小浸润的知识
微小浸润决定于许多因素：
肿瘤类型和分级 肿瘤部位 肿瘤分期和大小 即往是否做过手术 (种植) 即往是否做过化疗(体积减少)
GTV到CTV必须包括95%微小浸润危险区域
正合适
太小
太大
CTV: 如何改善关于微小浸润的知识
From GTV to CTV , what margin?
Theh BS et al, IJROBP, 56:184-191, 2003
前列腺癌: 从GTV到CTV, 边界?
42%的病人有包膜浸润 (L3局灶或明显浸润)
26%有包膜外明显浸润 前列腺包膜外浸润平均为2 mm,
范围为0.5-12.0 mm 2.8%的病人超过>5mm
Theh BS et al, IJROBP, 56:184-191, 2003
确定GTV的方法应和UICC/AJCC TNM分 期方法相同，GTV定义和TNM分期标准 一致。
肿瘤已做根治术后则认为没有GTV
ICRU report 62
大体肿瘤区(GTV)
GTV的形状和大小可以不同，主要取决于 不同的检查技术，因此应指出GTV定义和 评估的方法。
GTV可能局限于器官的某部分(如T1乳腺 癌)或整个器官(如多发脑转移).
2 Simulators
Pinnacle CMS
Nucletron
前列腺解剖和淋巴引流
膀胱 耻骨
直 肠
前列腺
调强适形和三维适形放疗
治疗百度文库位和固定 靶区确定: GTV, CTV, PTV 正常组织的耐受剂量 模拟定位及治疗计划实施
三维适形和调强适形放疗
靶区: GTV, CTV, PTV 模拟定位及治疗计划实施 照射剂量增加能提高局部 控制率和生存率? 正常组织毒副作用
AP: SD 3.5 Lat: SD 1.9
SI: SD 3.6
每周CT, 膀胱和直肠排空, AP: SD 3.7,
和平均位置比较
Lat: SD 1.9
最大值(mm)
20 17
8 7.5
2 5.3 (mean)
6.3 (mean) 10.8 8.8 9.9 13
7
Langen KM, et al. IJROBP, 50:265, 2001
Roach M, et al, JCO, 21:1904, 2003
盆腔预防照射随机研究(2)
RTOG 94-13：结果
高危病人盆腔预防照射改善无病 生存率，但未改善总生存率
新辅助放疗和辅助放疗无差别
Roach M, et al, JCO, 21:1904, 2003
前列腺癌预后分组、靶区和治疗原则
早期前列腺癌精囊受侵
临床特点
精囊侵犯(%)
临床分期
T1
T2
PSA 正常 增高
肿瘤分级 分化好 分化中等 分化差
11% 22%
16% 27%
5% 21% 33%
Marks et al. 1992
前列腺癌: 从GTV到CTV, 边界?
712例病人接受前列腺切除 T1-3, PSA 0.2-100ng/ml 即往未做激素治疗 所有标本行病理检查 观察包膜外受侵(ECE)情况
预后好
预后中等
预后不良
定义 Gleason分级 PSA(ng/ml) 分期
6分 <10和 T1-2a
7分 10-20和 T1-2b
8-10分或 ≥20或 T3-4
靶区 GTV=CTV PTV
三维适形或调强适形 照射剂量 激素治疗
前列腺
前列腺+精囊 前列腺+精囊
CTV 外放 1.0 cm, 但后方为直肠仅外放 0.5 cm
肿瘤类型
肺腺癌 肺鳞癌 声门上喉癌 声门癌 胶质母细胞瘤 前列腺癌
95%微小浸润
8 mm 6 mm 10 mm 4 mm >20 mm 2 mm
GTV: 如何更好地定义和鉴别肿瘤
在许多肿瘤中： 高质量 CT, 适宜的窗宽, 使用对比剂 高质量 MRI 功能显像 (PET, MRS, 新手段) 图像融合: CT-MRI/MRS, CT-PET等
ICRU report 62
计划靶区 (PTV)
PTV = CTV + 外放范围
器官移动产生的误差 器官内在移动，呼吸运动等
摆位误差 系统误差，随机误差，体位固定，照射方式
ICRU report 62
从GTV到CTV, 边界?
目前为止没有有效的显像方法检测微小浸润和 淋巴结转移
从 GTV到CTV边界依赖于: 外科手术标本的组织病理研究 手术或放疗后边缘复发或淋巴结转移的频率
直肠内30-50cm3造影剂 62% > 5
直肠内60-180cm3造影剂 17% > 5 膀胱内60-180cm3造影剂 9% > 5
膀胱充盈,每周显像
AP: 4.5
膀胱充盈,每周CT, 和第一次CT比较
Lat: 1.7 AP:-0.4±3.9 Lat:-0.6± 0.7 SI:-0.2±3.2
每疗程EPI, 和第一次EPI比较
分
前列腺照射+新辅助HT
组
前列腺照射+辅助HT
Roach M, et al, JCO, 21:1904, 2003
盆腔预防照射随机研究(2)
RTOG 94-13：结果
盆腔照射 (n=641)
4年PFS 4年无PSA复发生存率 PSA失败率 4年总生存率
54% 40.7% 34% 84.7%
局部照射 (n=638)
CTV: 如何改善关于微小浸润的知识
• 微小浸润包括:
• 邻近器官和组织 Intraparenchymatous
• 血管旁 • 淋巴管和淋巴结旁 • 肌肉间 • 神经 •骨
IMRT和靶区相关问题
CTV N (淋巴结危险性) PTV 和 ITV
前列腺癌: 从GTV到CTV N
靶区确定 (CTV)
6-8野共面照射 6-8野共面照射 6-8野共面照射
72 Gy 无
72-76 Gy 无
76-80 Gy 放疗第一天开始
MDACC & CAMS
从CTV到PTV, 边界?
不同的靶器官和部位，运动的方式和辐度不同 不同的单位，摆位误差和系统误差不同 从 CTV到PTV边界依赖于:
摆位的认真程度、器官运动方式、照射部位等
0% 63%
15% 40% 60%
Partin et al. 1993
靶区确定 (CTV)
CTV是否包括盆腔?
盆腔预防照射的临床意义
随机对照研究证据少 回顾性研究证据
盆腔预防照射研究证据
随机研究:RTOG 77-06 RTOG 94-13
回顾性分析 Zagars 1987, Rosen 1985, Perez 1986 Aristizabal 1984.