前列腺癌放疗

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【前列腺癌放疗】

一、适应症及治疗原则

放射治疗是局限期和局部晚期前列腺癌的根治性治疗手段。早期患者（T1-2N0M0）行根治性放射治疗，其局部控制率和10年无病生存率与前列腺癌根治术相似。局部晚期前列腺癌（T3-4N0M0）治疗原则以放疗和内分泌治疗为主。转移性癌可行姑息性放疗，以减轻症状、改善生活质量。

近年来，三维适形放疗和调强适形放疗成为前列腺癌的主要治疗方式，在此基础上，CT 引导的螺旋断层放疗不但克服了摆位误差，而且减少了正常组织的受照剂量，从而提高可以治疗剂量，达到更好的疗效，逐渐被广泛地应用于临床。可以说，如TOMO精确放疗的先进放疗技术已使早、中、晚期前列腺癌全部摆脱了无可奈何的境地。

二、放射治疗

（一）前列腺癌根治性放疗

1、定位

患者在定位1小时前饮1000ml水+泛影葡胺20ml，定位前排空直肠。仰卧于腹部平架上，双手上举抱肘置额前，用热塑成型体膜固定下腹部。利用激光灯标记定位中心，在体膜上描记3个“十”字，然后用把3个不透光铅点贴在3个“十”字的中心。

进行模拟CT扫描，扫描范围为真骨盆上下5cm，层间距5mm。

激光灯对准腹部平架上刻度为15的位置，保持患者不动，拿下体膜。在患者体表用皮肤墨水描记激光灯所示的体侧的两个“十”字和体表的前正中线。

将定位CT图像传输到计划系统工作站，登记确认。

2、治疗计划设计

（1）靶区勾画

A、CTV：CTV包括整个前列腺及其包膜。中危或高危患者，CTV还需包括精囊。对于淋

巴结转移可能性＞15%，或者T2c-T4期并且Gleason评分≥6的局限期前列腺癌患者，CTV可以考虑包括盆腔淋巴引流区

B、PTV：前列腺和精囊：CTV外放，后方为5mm，其他方向为10mm。盆腔淋巴引流区：CTV外放，头脚方向为10mm，前后左右为7—10mm。

（2）剂量学要求

A、常规剂量

传统的放射治疗根据分期不同，将照射剂量定位T1a期64Gy，T1b-c期66—70Gy，T2-3期70—72Gy。目前认为，无论对于任何分期患者，根治性放疗剂量至少未66—70Gy。

如盆腔淋巴结需行预防性照射，则盆腔野照射45—50Gy，然后缩野至前列腺区（前列腺±精囊腺），补量20—25Gy，总剂量仍为65—70Gy。

但实践证明，常规剂量照射疗效并不理想。

B、高剂量照射

由于前列腺精确放疗技术的不断革新，目前的适形放疗、调强放疗以及螺旋断层放疗（TOMO放射治疗系统）已经可以在减少正常组织的受照剂量同时，最大限度地提高照射剂量。

MD Anderson癌症中心研究了1127例T1-4N0M0患者采取不同剂量放疗的结果，得出中危性肿瘤的照射剂量和生化控制的关系，发现在65—77Gy剂量范围，肿瘤的生化控制与剂量成直线关系。其前瞻性随机试验得出结论，治疗前PSA＞10的患者照射78Gy后局控率高于70Gy组。同时，利用超分割5次*33.5Gy治疗前列腺癌的Ⅰ期临床实验研究结果，通过周密的治疗计划，每日对靶区进行校对，超分割治疗前列腺癌是可行的，且急性期及晚期泌尿道和胃肠道副反应可以接受，通过增大剂量达到提高生化控制率并降低复发率有可能实现。

总体而言，前列腺的放疗根治量至少为70Gy；低于此剂量，效果明显下降。对于中危肿瘤，照射剂量升高（至少在80Gy水平）具有显著的生化治疗效果。

3、计划评价，确认及报告签字

医师审核剂量分布和DVH图，确保计划达到临床剂量学要求，并予确认。

4、模拟机校位

把扫描的CT图像与计划打印的治疗中心层CT图像进行比较，保证两者是在同一解剖层面。然后测量治疗中心与体表的距离，与治疗计划所得数据比较，保证误差在1mm以内。

5、治疗（加速器）验证

第一次治疗时根据治疗中心摆位，拍摄0°和90°的治疗中心验证片，与治疗计划打印

的这两个角度的DRR图像上治疗中心位置比较，保证误差在3mm内，开始治疗。

6、放射治疗实施

放疗过程中，要求患者按定位标准充盈膀胱，排空直肠。每周检查患者和放疗单，监测血象，予对症处理。

（二）前列腺癌根治术后放疗

放疗靶区为前列腺和精囊腺所在的瘤床，一般不包括盆腔淋巴结。处方剂量为95%PTV60—70Gy/30—35F。余同前列腺癌根治性放疗。

（三）TOMO精确放疗

前列腺位置的不确定性

前列腺位置的不确定性包括内在和外在两种，前者包括呼吸、膀胱和直肠的充盈程度以及内部器官的自主运动等的影响，后者主要是摆位过程中的误差和体位的影响以及勾画靶区的不精确性等。

最新研究显示，通过比较TOMO放射治疗计划和基于直线加速器的IMRT计划，认为前列腺内部及外部移位主要发生在前-后方向，而较少发生在左-右及头-脚方向。由此可以确定，适当缩小RL和SI方向的PTV边缘，从而减少膀胱和直肠的副作用。

TOMO精确放疗的临床应用

CT引导的TOMO放射治疗系统很好地解决了前列腺位置不确定的问题。MD Anderson癌症中心使用直肠气球对TOMO精确放疗兆伏CT影像进行分析，认为PTV在CTV基础上外放5mm已足够覆盖靶区——也就是说，兆伏CT影像在正确摆位和校正组织移位方面起到了有效的作用。

同时，研究人员对比使用IMRT/TOMO精确放疗和3DCRT进行超分割照射高危前列腺癌患者盆腔淋巴结，认为前者在PTV剂量分布以及降低重要器官剂量上优于3DCRT。然后，又通过比较10例局限期前列腺癌患者TOMO精确放疗计划和常规IMRT计划，证实TOMO精确放疗可以降低靶区剂量的不均匀性，降低股骨头剂量，对于其他关键器官如膀胱和直肠，TOMO 精确放疗至少等同于甚至更优于IMRT。

在国内，中国人民解放军总医院和空军总医院肿瘤放疗科针对前列腺癌剂量学研究表明，在靶区适形度，对直肠、膀胱及股骨头的保护方面，TOMO精确放疗均优于常规加速器