前列腺癌根治性放疗靶区

前列腺癌根治性放疗规范
目前在前列腺癌根治性放疗靶区勾画上欧美国家已基本形成共识，参照美国放疗肿瘤学研究组（RTOG）关于前列腺癌的放疗靶区勾画建议、美国国立综合癌症网络（NCCN）和欧洲泌尿协会制定的前列腺癌诊治指南，并结合我们的临床实践，对局限期前列腺癌根治性放疗的靶区勾画提出规范化建议。

1、体位固定及CT定位：定位前4小时可口服4% 1000 ml稀释的肠道对比剂，定位前排空直肠，憋尿充盈膀胱。

CT定位采取仰卧位，体模固定，层厚3 mm扫描，扫描范围从腰4椎体下缘至坐骨结节下3 cm。

2、前列腺及精囊腺靶区勾画
（1）局限低危前列腺癌放疗靶区只包括前列腺；局限中危前列腺癌或盆腔淋巴结转移几率
≤15%的局限高危前列腺癌放疗靶区包括前列腺和精囊腺。

（2）前列腺癌往往为多发灶，且CT和磁共振成像（MRI）无法检测出前列腺内的全部病灶，因此，前列腺癌难以勾画肿瘤靶区（GTV，转移淋巴结除外），只勾画临床靶区（CTV）（图1）。

（3）前列腺靶区勾画自前列腺底至前列腺尖的全部前列腺组织（图1），若前列腺存在钙化，须包全全部钙化区域。

（4）前列腺尖部以尿道球部上0.5 cm或阴茎脚上缘为标志（图2）。

（5）精囊腺只需包含紧邻前列腺2～2.5 cm的范围（图3）。

（6）计划靶区（PTV）为CTV向各方向外放1 cm，但向后方向仅外放0.5—0.6 cm以减少直肠照射（图4）。

（7）前列腺及精囊腺靶区的放疗剂量为75.6-81 Gy。

3、盆腔淋巴引流区靶区勾画
（1）对于有多个高危因素、根据Roach公式或Partin表推断盆腔淋巴结转移几率＞15%的前列腺癌，建议行盆腔淋巴引流区预防照射。

盆腔淋巴结转移几率评估方法：
Pisansky等: T分期与盆腔淋巴结转移关系：T2a（3.3％），T2b（10.8％），T3（25％）。

Roach公式：Node(+)=[2/3PSA+(Gleason-6)]%
＞15%有较大盆腔淋巴结转移危险；＞30%有很大盆腔淋巴结转移危险。

前列腺癌盆腔淋巴结转移可能性估计（Partin表）：
（2）盆腔淋巴引流区范围：从L5与S1交界水平勾画至耻骨联合上缘水平。

（3）盆腔淋巴引流区应包括髂外淋巴结、髂内淋巴结、闭孔淋巴结。

CTV勾画包括髂血管及其外7 mm距离，一般不包含过多的小肠、膀胱、骨及肌肉（图5）。

（4）骶1—3椎体水平应包括髂内、髂外淋巴结和骶前淋巴结（图6），骶前包含椎体前1.5～2 cm（图5）。

（5）骶3椎体以下包括髂内、髂外外淋巴结及闭孔淋巴结，骶前淋巴结勾画终止于梨状肌出现层面（图7）。

（6）髂外淋巴结一直要勾画至股骨头顶端层面，即腹股沟韧带处（髂外动脉与股动脉分界处，即定位CT所示股骨头顶端层面水平）（图8）。

（7）闭孔淋巴结要勾画至耻骨联合上缘水平（图9）。

（8）盆腔淋巴引流区PTV 为CTV外放0.5 cm（图4）。

（9）盆腔淋巴引流区预防剂量为45-50 Gy，对于影像学明确证实的盆腔转移淋巴结，剂量不低于70 Gy。

4、正常组织和结构勾画
（1）主要勾画直肠、膀胱、股骨头、小肠、和结肠等正常组织和结构（图10）。

直肠从坐骨结节水平勾画至骶3椎体水平，膀胱勾画全膀胱体积，股骨头勾画全股骨头范围，小肠勾画PTV层面及PTV以上3个层面的小肠体积（层厚0.3 cm），结肠勾画PTV层面及PTV以上3个层面的结肠体积（图10）。

（2）正常组织器官剂量限制如下：直肠V50（接受50 Gy的体积百分比，余此类推）≤50%，极限V70≤20%；膀胱V50≤50%，极限V70≤30%；股骨头V50≤5%；小肠V50＜5%，最大剂量≤52 Gy；结肠，V50＜10%，最大剂量≤55 Gy。

5、采用3D-CRT或IMRT，若放疗剂量≥78 Gy，建议使用图像引导放疗（IGRT）。

前列腺癌包括盆腔淋巴引流区的靶区勾画plan1
前列腺癌盆腔照射46~50Gy后的靶区勾画plan2。