股骨粗隆间骨折诊疗方案

股骨粗隆间骨折诊疗方案
一、概述：股骨粗隆间骨折，又称股骨转子间骨折，系指由股骨颈基底至小粗隆水平以上部位的骨折，是中老年人常见骨折之一，股骨粗隆部是老年骨质疏松的主要部位，骨折强度降低，很容易发生骨折。

二、诊断
(一)诊断依据
1、病史：有明显外伤史。

2、临床表现：
(1)、伤后患部疼痛、活动时加重，疼痛可放射至大腿内侧或膝部，髋关节功能障碍，患者不能站立或坐起。

(2)、患髋疼痛及轻度肿胀，患肢呈内收、外旋和短缩畸形，大粗隆向上移位，股骨大转子处压痛，纵轴冲击痛 (+) 。

3、辅助检查：
(1)、实验室检查：入院后常规检查血、尿、大便检查、生化全套、心电图及胸片，需手术病人查丙肝、乙肝表面抗原、凝血系统、梅毒血清、爱滋病抗体等。

(2)、患肢X线片及CT三维重建检查，了解骨折类型及损伤程度。

( 3)、高龄患者，需增加检查双下肢动、静脉彩超、心脏彩超。

(二)证候分类
1、 Eva ns根据骨折线方向分为2种主要类型。

其中I型又进一步分4个亚型。

I 型: 骨折线从小粗隆向外、向上延伸。

la 型:骨折无移位，小粗隆无骨折，骨折稳定 ;Ib 型: 骨折有移位，小粗隆有骨折，复位后内存皮质能附着，骨折稳定;Ic型:骨折有移位，小粗隆有骨折，复位后内存骨皮质不能附着，骨折不稳定;Id 型:粉碎骨折，至少包括大小粗隆4部分骨折块，骨折不稳定。

U型：骨折线自小粗隆斜向外下方，骨折不稳定。

2、按骨折线部位分类：
(1)、顺粗隆间骨折：骨折线从大粗隆上方斜向小粗隆。

(2)、逆粗隆间骨折：骨折线从大粗隆下方斜向小粗隆。

( 3)、粗隆下骨折：骨折线经过大小粗隆的下方，成横形，斜形骨折。

3、中医辨证分型：
(1) 早期：气血瘀阻型
临床证候：伤后 1~2周内，患髋疼痛明显，局部肿胀，瘀血斑，不能站立，患
侧髋关节功能丧失，患肢外旋及短缩畸形，舌质紫暗或有瘀斑，脉弦涩。

证候分析：外伤跌仆初期，骨折筋伤，血离经脉，瘀积不散，气血瘀阻不通，故局部肿胀，疼痛明显。

骨折后肢体不能支撑负重，故不能站立，患肢外旋短缩畸形。

舌质紫暗，脉强涩均为骨折初期瘀血阻滞之象。

（2）中期：血瘀气滞型
临床证候：伤后3〜6周，肿胀逐渐消退，疼痛减轻，功能丧失未恢复，动则有疼痛感，舌质暗淡，脉弦细。

证候分析：伤后中期，经适宜的治疗及正气抗邪的作用下，使气血瘀滞逐渐消退，故肿胀逐步消退，疼痛减轻。

断骨初步连接而未坚，瘀滞虽消而未尽，故
功能未恢复，动则有疼痛，舌质紫暗，脉弦细为气血仍有瘀滞之征。

（3）后期：肝肾亏虚型
临床证候：伤后 7~8 周，疼痛已消，或年迈体弱，头晕目眩，腰膝酸软，倦怠乏力，舌淡，脉细。

证候分析：年老体弱，肝肾精血不足，不能上润清窍，故头晕目眩，“腰为肾之府”“肾主骨”肝肾精血不足，故腰膝软，倦怠乏力，舌淡，脉细皆为肝肾两亏精血不足之象。

三、治疗方案
治疗原则
1、非手术治疗：适用于不全性骨折或骨折移位不明显且年老多病不适宜手术治疗者。

2、手术治疗：适用于完全性骨折的各型股骨粗隆间骨折。

3、中药辨证治疗：早期活血化瘀，消肿止痛；中期续筋接骨，行气活血；后期补益肝肾，强壮筋骨。

（一）、中医外治
1、整复与固定
（1）、皮牵引：多用于不全性骨折或无移位的骨折。

重量 3-4Kg，结合丁字
鞋制动，每周复查X线片，5-6周观察骨折无移位，去除皮牵引，继续丁字鞋制动 4 周。

（ 2）、“丁”字鞋：防外旋架外展中立位固定，多用于不全性骨折、无移位的骨折或年老多病不适宜手术患者。

（3）、胫骨结节骨牵引：适用于骨折移位不适宜手术患者，重量 5-8Kg，每
周复查X线片，根据骨折愈合情况对牵引重量进行调整。

（二）中医辨证分型治疗：
按骨折早中晚三期辨证用药
1、气血瘀阻型（早期）
治则：活血化瘀，消肿止痛处方：桃红四物汤加减
药物：桃仁 6g 红花 6g 田七 10g 归尾 10g 赤芍 10g 生地 10g 川芎 10g 泽兰 10g 甘草 3g 丹参 10g 山甲 10g
用法：每日一剂，水煎服
2、血瘀气滞型（中期）
治则：健脾消肿，续筋接骨处方：健脾消肿汤加减
药物：桃仁 6g 赤芍10 g 牛膝10 g 党参10 g 归尾 10 g 川芎10 g 茯苓 15 g 薏苡仁 10 g 白术 10 g 甘草 3 g 骨碎补 10g 续断 10g
用法：每日一剂，水煎服
3、肝肾亏虚型（后期）治则：补益肝肾，强壮筋骨处方：温肾补骨汤加减
药物：桑寄生 10 g 续断 10 g 骨碎补 10 g 川芎 10 g 赤芍 10 g 当归 10 g 熟地 10 g 党参 15 g 茯苓 10 g 白术 10 g 炙甘草 3 g
用法：每日一剂，水煎服
（三）其他治疗
1、中成药：（1）跳骨片：口服每次 3 片，一日 2 次。

（2）香丹注射液静滴每日 1 次，予活血化瘀。

2、外用药治疗 : 早期局部外敷跌打万应散（本院研制）每 1-2 天更换一次；中期。

拆线后用院内自制骨伤科化瘀通络汤煎水外洗，每日 1-2 次。

化瘀通络汤：威灵仙15g伸筋草15g海桐皮15g苍术15g当归20g 防风 15g 郁金 15g 丹参 15g 骨碎补 15g 桃仁 10g 红花 6g 泽兰 10 g 薄荷 6g 桂皮 15g
水煎熏洗患髋，每日 2次，每次 30分钟,连用 15天。

3、微波治疗仪：每日 1-2 次。

4、频谱治疗仪：每日 1-2 次。

5、脉冲电磁夹板：每日 1-2 次。

6、功能锻练：
早期：可进行上肢、健侧下肢功能锻炼及患侧足、踝关节以及股四头肌功能
锻炼。

中期：可根据x线摄片情况，在床上不负重，作关节屈伸锻炼，或 CPM（持续
被动活动）功能锻炼。

但避免髋内旋或外旋，切忌盘腿。

后期： 3~4个月，可作扶拐不负重行走锻练，再逐步过渡到部分负重，弃拐完全负重时间一般在4个月以上，且需摄X线片证实骨折已愈合方可进行。

（四）、骨折的西医手术治疗：
1、手术指征：股骨粗隆间骨折骨折端对位对线欠佳，难予复位；骨折移位明显，患肢明显短缩或髋内翻畸形
2、骨折固定方法：经皮多根斯氏针固定；或在骨折开放复位后行动力髋螺
钉、髓内钉内固定或关节置换手术。

3、手术围期行预防感染治疗：头抱唑啉钠 2g+生理盐水100ml静滴，2次/ 天
4、如肢体肿胀明显，用20%甘露醇125ml静滴每日2-3次；B -七叶皂甙纳20mg+5%GS250m静滴每日1次；以利消肿
5、静脉滴注骨肽类。

如：骨肽 5ml+5%GS250m静滴每日1-2次，10天为一疗程。

6、补钙疗法：可使用钙剂，老年人可使用乐力钙与骨化三醇胶丸每日各 1 粒。

四、难点分析及解题思路
（一）难点分析
1、髋部骨折多为老年人，多合并内科疾患，住院期间应注意调整治疗并发症；
2、传统保守治疗时，如何保持牵引体位的正确、合适的重量，牵引的力线的平衡，是决定治疗效果优劣的关键。

3、传统的保守治疗行骨牵引或皮肤牵引至骨折愈合，卧床时间长，并发症多；
4、长期卧床患者后出现股四头肌肌肉的明显萎缩；
（二）解决措施
1 、对老年患者，重视内科疾病的诊治，特别对一些骨折前有慢性病的高龄患者治疗中，请内科会诊，严密观察.精心护理,按辨证论治发挥中药对合并内科疾患的老年患者的调理和预防下肢静脉血栓特色优势。

2、定期摄片以了解骨折对位情况。

根据 X线检查结果调整牵引的重量，以防过牵或重量不足，特别对不稳定的骨折更应该注意；
3、传统的保守治疗牵引复位时间长，并发症较多，现改用骨科牵引复位床快速复位后经皮微创中空钉内固定，缩短卧床时间，减少并发症。

4、鼓励、指导训练患侧股四头肌静力收缩及踝关节屈伸活动功能，加强直腿抬高试验训练。

五、疗效评估
（一）、疗效标准：
1、优：骨折对位满意，有连续性骨痂通过骨折线，无跛行及痛疼，能恢复正常行走、下蹲及劳动。

2、良：骨折线模糊，对位尚满意，髋内翻在 25°以内，短缩畸形在2cm以
内。

轻度跛行及下蹲受限，能参与一般劳动及生活自理。

3、未愈：骨折畸形愈合，髋内翻25°以上，患肢短缩2cm以上或骨折不愈合，患肢不能负重。

（二）、疗效评价
2011 年, 我科收治股骨粗隆间骨折患者 75 例，所有患者均运用中西医结合治疗，总有效率达到 93%，其中临床治愈率达 72%。

65 岁以上老年患者 58 例，手术治疗42例（DHS内固定17例闭合复位+微创PFNA内固定19例，PFN内固定 3 例，人工股骨头置换术 2 例，全髋关节置换术 1 例），围手术期均按中医辨证论治，通过调理患者的体质，使之平稳度过围手术期。

手术后使用中药辨证内服预防下肢深静脉血栓，所有患者均未见下肢静脉栓塞及心脑肺等重要脏器梗塞的并发症。

此外，在临床研究基础上，已形成了系统化协定处方，熟练运用中医辨证论
治思想进行骨折三期辨证，中医学认为，骨折伤后早期，证属气滞血瘀，骨折后“瘀不去则骨不能续”，恶血留内，瘀滞不散是骨折后的必然结果，故治以活血化瘀、利水消肿为主，选用丹参、赤芍、三七。

中期以健脾补肾为主，方中党参、白术、黄芪均有健脾益气的效。

后期治以补肾壮骨为主，选用补骨脂、骨碎补、续断、熟地黄均有补肾壮骨的功效。

研究证实，活血化瘀药能降低毛细血管的通透性，减少炎症渗出及红细胞外漏，使局部血液循环尽早恢复。

伤后早期使用丹参能更多地把骨折邻近的钙动员起来沉积到骨折部位。

因肾主骨生髓，骨的生长、发育、修复都有赖于肾之精气的滋养和推动，补肾壮骨可促进钙质沉着于骨骼，并加快骨骼有机成分的修复，研究认为，补肾壮骨药如续断、骨碎补可促进成骨细胞骨形态发生蛋白（BMP2）的表达，因此，对股骨粗隆间骨折手术后配合中医三期辨证中西医结合疗法，可缩短骨折愈合时间。

腰痛病(腰椎间盘突出症)诊疗方案
一、概述：腰椎间盘突出症又称腰椎纤维环破裂症。

腰椎间盘发生退行性变 , 或外力作用引起腰椎椎间盘内、外压力平衡失调，均可使纤维环破裂，导致腰椎
间盘的髓核突出而引发本病。

腰椎间盘突出症属中医学中“腰痛”或“腰腿痛”，“痹症”范畴。

二、诊断
(一)诊断依据
1、病史：一是外伤，二是劳损，三是肾气不足，四为风、寒、湿、热之邪流注经络，致使经络困阻发病。

2、症状
(1) 腰痛：腰痛是椎椎间盘突出症状最先出现的症状，而且是多见的症状，发生率约 91%，疼痛性质一般为钝痛、放射痛或刺痛。

活动时疼痛加重，休息或卧床后疼痛减轻。

(2) 坐骨神经痛：腰推问盘突出症绝大多数病人发生在 L4/L5 、L5/S1 间隙，故容易引起坐骨神经痛，发生率达 97%。

疼痛多是放射性痛，由臀部、大腿后侧，小腿外侧到跟部或足背部。

(3) 腹股沟区或大腿内侧痛：高位的腰椎间盘突出症。

突出的椎间盘可压近
L1、L2 和 L3 神经根，出现相应的神经根支配的腹股沟区疼痛或大腿内侧疼痛。

(4) 马尾神经综合征：向正后方向突出的髓核、游离的椎间盘组织，可压迫马尾神经，出现大小便障碍，鞍区感觉异常。

多表现为急性尿储留和排便不能自控。

(5) 尾骨疼痛：腰椎间盘突出症的临床症状可出现尾骨疼痛。

原因是突出的椎间盘组织移人骶管，刺激腰骶神经丛。

(6) 肢体麻木感：有的病人不出现下肢疼痛而表现为肢体麻木感，此乃是椎间盘组织压迫刺激了本体感觉和触觉纤维而引发的麻木。

3. 、体征
(1) 腰椎侧凸：它是一种姿势性代偿性畸形，有辅助诊断价值。

(2) 腰部活动受限：腰椎间盘突出症的病人一般有腰部活动受限的表现 :
(3) 腰部压痛及骶骨棘肌痉挛：约 89%腰椎间盘突出的病人，在病变间隙的棘突间有压痛。

约 1/3 的病人有腰部骶棘肌痉挛。

(4) 间歇性跋行：当患者走路时，随着行走距离增多，腰背痛加重，不得不停步。

(5) 神经系统征象： 80%病人出现感觉异常， 70%病人出现肌力下降。

(6) 直腿抬高试验阳性：令病人抬高下肢，抬高到 60°以内可出现坐骨神经痛，阳性率约 90%。

在直腿抬高试验阳性时，缓慢放低患肢高度，待放射痛消失后，再将踝关节被动背屈，如再度出现放射痛，则称为加强试验阳性，此为腰椎间盘突出症的主要诊断依据。

(7) 仰卧挺腹试验：病人仰卧，作挺腹抬臀的动作。

使臀部和背部离开床面，出现患肢坐骨神经痛者为阳性。

(8) 股神经牵拉试验：病人取俯卧位，患肢膝关节完全伸直。

检查者上提伸直的下肢使髋关节处于过伸位，当过伸到一定程度时，出现大腿前方股神经分布区域疼痛者为阳性。

(9) 压颈试验：病人取坐位或半坐位，两下肢伸直，此时坐骨神经已处于一定的紧张状态，然后向前屈颈，引起患侧下肢的放射性疼痛者为阳性。

3、辅助检查
(1)X 线：侧位片显示腰椎生理前突减少、消失或后突，患椎间隙前后等宽，后宽前窄或前后径均变窄，椎体后缘唇样增生等。

正位片显示腰椎侧弯，弯度最大点常与突出间隙相一致。

(2) CT:直接征象为向椎管内呈丘状突起的椎间盘阴影，或为软组织肿块影;硬
膜囊受压变形或移位 ,继发征象如黄韧带肥厚，椎体后缘骨质增生，小关节增生，侧隐窝狭窄，椎板增厚，中央椎管狭窄等。

(3)MR：对诊断椎间盘突出有重要意义。

通过不同层面的矢状像及所累及椎间盘，可以观察病变椎间盘突出形态及其与脊髓关系。

( 4)腰椎间盘髓核造影
把碘剂直接注入椎间盘内，根据显影的变化做出腰椎间盘突出的诊断。

准确判断椎间盘的“膨出” 、“突出”、“脱出”、“游离”。

(二)证候分类
1、风湿痹阻：腰腿痹痛重着，转侧不利，反复发作，阴雨天加重，痛处游走不定，恶风，得温则减，舌质淡红或黯淡，苔薄白或白腻，脉沉紧，弦缓。

2、寒湿痹阻：腰腿部冷痛重着，转侧不利，痛有定处，虽静卧亦不减或反而加重，日轻夜重，遇寒痛增，得热则减，小便利，大便塘，舌质胖淡，苔白腻，脉弦紧、弦缓或沉紧。

3、湿热痹阻：腰腿痛，痛处伴有热感，或见肢节红肿，口渴不欲饮，烦闷不安，小便短赤，或大便里急后重，舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数。

4、气滞血瘀：近期腰部有外伤史，腰腿痛剧烈，痛有定处，刺痛，腰部板硬，俯仰活动艰难，痛处拒按，舌质暗紫，或有疲斑，舌苔薄白或薄黄，脉沉涩。

5、肾阳虚衰：腰腿痛缠绵日久，反复发作，腰腿发凉，喜暖怕冷，喜按喜揉，遇劳加重，少气懒言，面色眺白，自汗，口淡不渴，毛发脱落或早白，齿松或脱落，小便频数，男子阳疾，女子月经后衍量少，舌质淡胖嫩，苔白滑，脉沉弦无力。

6、肝肾阴虚：腰腿酸痛绵绵，乏力，不耐劳，劳则加重，卧则减轻，形体瘦
削，面色潮红，心烦失眠，口干，手足心热，面色潮红，小便黄赤，舌红少津，脉弦细数。

三、治疗方案
(一)、中医辨证治疗
1、风湿痹阻：治法：祛风除湿，益痹止痛。

代表方剂：独活寄生汤加减；组成：独活 15 桑寄生 30 杜仲牛膝 15 党参 24 当归 12 熟地黄 24 白芍 15 川芎9 桂枝 15 茯苓20 细辛 3 防风10 秦艽15 蜈蚣3条，乌梢蛇 30
2、寒湿痹阻：治法：温经散寒，祛湿通络。

代表方剂：附子汤加减；组成：熟附子 15 桂枝 20 白术 15 黄蔑 30 白芍药 l5 杜仲 20 狗脊 15 获荃 18 鹿角 15 当归 15 仙茅 15 乌梢蛇 20
3、湿热痹阻：治法：清利湿热，通络止痛。

代表方剂：清火利湿汤加减羚羊角 15 龙胆草 12 山桅 12 黄柏 15 车前草 24 茵陈篙 24 薏苡仁 10 防己 21 桑枝
30 桃仁 10 苍术 12 蚕沙 15 木通 12
4、气滞血瘀：治法：行气活血，通络止痛。

代表方剂：复元活血汤加减；组成：大黄10桃仁12当归12红花6穿山甲12柴胡15天花粉15甘草10
5、肾阳虚衰：治法：温补肾阳，温阳通痹。

代表方剂：温肾壮阳方加减；组成：熟附子19骨碎补15巴戟天10仙茅18杜仲24黄芪30白术15乌梢蛇20只血竭6桂枝9
&肝肾阴虚：治法：滋阴补肾，强筋壮骨。

代表方剂：养阴通络方加减；组成：熟地黄30何首乌30女贞子24白芍24牡丹皮15知母12木瓜18牛膝15蜂房12乌梢蛇20全蝎9 五灵脂15地骨皮20g
除按上六种分型辨证用药之外，还根据其症状的演变提出腰腿痛疾病的三期论治。

1、急性发作期有明显外伤史，腰腿痛剧烈，活动受限明显，肌肉痉挛，治当活血祛疲，通络止痛。

2、症状缓解期腰腿疼痛缓解，活动好转，但仍有痹痛，不耐劳，治当舒筋活络，强筋壮骨。

（二）其他中医外治法
1、推拿治疗：这种方法可以减轻椎间盘的压力，使痉挛的肌肉松弛。

常用的有：牵引按压法、俯卧扳腿法、斜扳法等
2、腰椎牵引：目的是减轻椎间盘的压力，促使髓核不同程度的回纳；牵引可解除腰椎后关节的负载，同时可以解除肌肉痉挛。

常用的牵引式有手法牵引，骨盆牵引等
3、拔罐疗法：有疏通气血，消散疲滞，温通经络，祛湿驱风，散寒活血，舒筋止痛等作用，有留罐、闪罐、走罐、针罐等方式。

4、理疗：一般都有改善血液循环，增强组织的代谢和营养，促进炎性水肿吸收及血肿消散，松解粘连的作用，并可缓解肌肉痉挛、改善小关节功能。

常用方法有：电疗法、超声波疗法、光疗法、激光疗法、频谱治疗仪、磁疗法、蜡疗法、中药离子导入等。

还有针灸治疗等
（三）、食疗：
1、海带25g，荔枝15g，小茴香15g。

加水共煮，每日饮服一次。

2、生韭菜（或根）500g，捣汁温服，每次500ml，每日2次。

3、淡菜300g。

烘干研末，与黑芝麻150g炒熟，拌匀，早晚各服一匙。

4、芝麻15g，大米100g，将芝麻用水淘净，轻微炒黄后研成泥状，加大米煮
粥。

每日一剂，供早餐食用
（四）、西医治疗
1、激素硬膜外注射：皮质激素是一种长效抗炎剂 , 可以减轻及消除神经根周围的炎症
2、痛点封闭疗法：适用于腰部有明确的局限性压痛的腰椎问盘突出症的病人二常用利多卡因施行痛点封闭。

3、髓核化学溶解 : 将胶原蛋白酶注人椎间盘内，或注人硬脊膜与突出的髓核之间。

该酶能选择性溶解髓核和纤维环，但不损伤神经根，使椎间盘内压降低，使突出的髓核缩小。

以达到缓解症状的目的。

4、手术治疗
手术指征：①腰椎间盘突出症病史超过半年，经过严格保守治疗无效；或保守治疗有效，经常复发且疼痛较重者；②首次发作的腰椎间盘突出症疼痛剧烈，尤以下肢症状者，病人因疼痛难以行动及入眠，被迫处于屈膝侧卧位，甚至跪位；③出现单根神经麻痹或马尾神经受压麻痹症状和体征；④患者中年，病史较长，影响工作或和生活；⑤病史虽不典型，经影像学检查，CT或MRT或造影证实椎
间盘对神经或硬膜囊有明显严重压迫；⑥椎间盘突出并有腰椎椎管狭窄。

手术疗法禁忌证：①腰椎间盘突出症不影响生活工作者；②首次发作或多次发作，未经保守冶疗；③腰椎间盘突出症并有较广泛的纤维组织炎、风湿症等症状；
④临床疑诊为腰椎间盘突出症，但 X线特殊检查未见有特殊征象。

常用的手术方法：①后路髓核摘除术；②内镜下髓核摘除术；③人工髓核置换术；④侧路经皮髓核摘除术。

手术后中医辨证治疗
(1) 功能锻炼：术前应学会卧床腰背肌功能锻炼的几种方式。

术后第一天起，开始适度锻炼，逐渐加大运动强度。

(2) 术后出现便秘者，予麻仁丸等中成药口服，此时患者术后体质虚弱，不宜使用峻下剂。

(3) 疼痛：术后常规给予田七胶囊化瘀通络止痛，对于痛觉敏感者对症使用吗啡类止痛药。

(4) 术后早期 (1-7 天)：由于手术、麻醉对人体的创伤，耗损机体之元气，影响气血之关系，故常见的证型为气虚夹瘀，表现为 : 神疲乏力，少气懒言，伤口刺痛，夜间为甚，舌质淡暗或有瘀斑，舌苔白腻，脉细涩。

治宜健脾益气、行气活血。

方用归脾汤加减。

术后中期( 7-14 天)：术后恢复早期，患者对营养物质的需求较多，脾胃的摄纳及运化功能相对不足，常见的证型为脾虚夹湿证，表现为：口干不欲饮，纳呆，大便稀塘，面色萎黄。

舌质淡胖或边缘有齿印，脉濡。

治宜健脾益气，行气。