血液透析

四、血液透析的适应证
急性肾功能衰竭 下述透析指征可供参考：
1、急性肺水肿；
2、高钾血症（血清钾≥6.5mmol/L或心电图提示高 钾）；
3、高分解代谢型，既每日尿素氮上升≥14.3mmol/L （40mg/dl）、肌酐上升≥177umol/L（2mg/dl）、 钾上升≥1-2mmol/L、血清HCO3–下降≥2mmol/L；
转均在透析器中进行，透析膜是透 析器的主要组成部分。
三、血液透析系统的组成 水处理系统：将自来水中的微粒、
细菌、离子和微生物去掉，提供高 纯度水供透析使用。
血液透析模式图
体外循环系统：是指血液在体外流动
的管路。将血液由病人体内输送至透析 器的管路，称为动脉血路管；将血液由 透析器返回病人体内的管路称静脉血路 管。该系统包括血泵、肝素泵、血流量 表（通常透析时的血流量为每分钟150 －300毫升）、动脉压表、静脉压表、 和空气探测器等。
与透析过程的监测、透析参数的调节及操作有关，上述 技术性环节中任何一个环节的缺陷都可能引起透析不良 反应，例如： 1、透析液浓度、温度变化：前者可引起电解质紊乱，而透 析液温度过高可引起急性溶血和高钾血症； 2、透析器破膜，血液进入透析液中：与消毒剂对膜的腐蚀 作用、跨膜压高等有关； 3、透析器内凝血：与血流缓慢、肝素用量不足等有关； 4、空气栓塞：与血透机不能有效除气，以及操作不当等有 关。
空心纤维透析器：是目前最常用的透析器，
水室
血室
空心纤维透析器
透析器
透析器的种类（按形状结构分）：
平板透析器
管型透析器
透析器
理想透析膜应具备下述条件：
1、对溶质具有高清除率，对水具有适当的超滤率； 2、有良好的生物相容性； 3、不允许>35000d的物质通过，如血中蛋白质、 红细胞、透析液中的细菌和病毒等； 4、无毒、无抗原性、无补体激活、无致热源； 5、无特异吸附； 6、耐压强度达66.7kPa（500mmHg）； 7、能耐蒸汽消毒或消毒剂浸泡； 8、透析器的封装材料不含亚甲基二苯胺，不释放环 氧乙烷。
透析器的种类（按形状结构分）：
由8000－15000根中空纤维组成，纤维内径为 200um，壁厚10um左右。其材料是半透膜，如 铜仿膜、血仿膜、醋酸纤维膜、聚砜膜、聚丙 烯晴膜等。血液在管中流动，这些中空纤维称 为血室。外壳与血室之间间隙是透析液流动的 地方称为水室。透析器长20-25cm，直径为510cm，透析面积为0.8-1.7m2，预冲血量为7590ml。
四、血液透析的适应证
急性肾功能衰竭
4、如为非高分解代谢型，但有少尿或无尿2天以上、 血肌酐≥442 umol/L（约5mg/dl）、肌酐清除率 ≤7-10ml/min/1.73m2、血尿素氮≥21.4mmol/L （60mg/dl）、CO2结合率≤13mmol/L； 5、有尿毒症症状，如恶心、呕吐、意识障碍等； 6、误型输血者，游离血红蛋白≥800mg/L。
五、与透析并发症相关的因素分析
补体激活：血液透析过程中，血液与透析膜接触
后激活了补体系统，产生了补体的片断，如C3a、C5a 等，这些补体的片断可视为过敏反应毒素，致使机 体出现一系列的变化。
五、与透析并发症相关的因素分析
补体激活
1、肺部病变，肺通气功能降低，低氧血症 ：
C5a与血透患者末梢血中性粒细胞表面的受体 结合后，使粒细胞聚集，粘附于肺胞毛细血 管壁的内皮细胞上，使之释放炎症介质，引 起肺部病变，出现低氧血症，患者有胸痛及 呼吸困难的症状。
氟化物
硝酸盐 钠 铜 锌 致热源 氯胺
骨软化，骨疏松或其他骨病
变性血红蛋白血症 血钠过高，高血压，脑水肿，呕吐，头痛，心悸，呼 吸困难 恶心，发冷，头痛，肝损害，致病性贫血 贫血，恶心，发热，呕吐 畏寒，发热 溶血，贫血
五、与透析并发症相关的因素分析
血液透析中技术性因素 :血液透析中技术性因素主要
血液净化及其相关并发症
★血液透析的概念 ★血液透析的原理 ★血液透析系统的组成 ★血液透析的适应证 ★与透析并发症相关的因素分析 ★血液透析中常见的一些并发症或不良反应
近年来，随着血液透析技术的不断发展，其临
床应用越来越广泛，虽然血液透析技术的应用挽救 了无数患者的生命，但也可能带来一些负面的影响， 对此，我们应予高度重视，临床工作者应正确认识 血液透析过程中与血透器械有关的不良反应，最大
限度的控制血液透析技术在临床应用中的潜在风险，
规范，安全，有效的使用血液透析设备，保障患者 的健康，下面就血液透析的临床应用及与此相关的 并发症或不良反应作一浅谈。
血液透析的概念
血液透析是指把血液引出体外，在透析器 内血液与透析液进行物质交换，排出体内废物、
过多的水分和纠正电解质、酸碱平衡紊乱，然
预防：尽量避免有效血容量突然减少。脱水不
宜过快过多；血液透析前，停服使血管收缩力 降低的降压药；改用膜生物相容性好的透析器 如血仿膜等；同时改善心功能，纠正贫血，控 制感染等。
六、血液透析中常见的一些并发 症或不良反应
失衡综合征： 是指在透析中、透析后期或结束
后不久出现的与透析有关的以神经系统症状为主 的一组综合征。
肾综合征、肝硬化顽固性腹水等。
五、与透析并发症相关的因素分析
透析的过程包括：
体外循环的过程（引出血液——进入透析器——
返回体内）；
血液在透析器中与透析液进行交换； 透析过程的监测和透析参数的调节。
下面就上述过程中可能与透析并发症相关的 因素作一分析。
五、与透析并发症相关的因素分析
透析膜的生物相容性 ：在上述体外循环过
后再把血液回输至体内的过程，这一过程是通
过血液透析机来完成的。
血液透析的原理
溶质清除的原理
扩散
对流
吸附
渗透
水的清除原理
超滤
溶质清除的原理
扩散： 由于半透膜两侧的溶质梯度（差值） 使溶质从浓度高的一侧向浓度低的一侧作跨
膜移动，逐渐达到膜两侧溶质浓度相等，此
现象即为扩散。小分子物质主要是通过扩散
清除的。
血液透析机
透析液配置供给系统：包括透析
液稀释装置（如比例泵）、透析液 流量表、加温装置、超滤系统和漏
血监测器等。
血液透析机 透析液的稀释：当浓缩透析液和透析
用水引入透析机后，经比例泵精确地按
比例混合（一般透析机设计浓缩液与水
之比为1：34），加温后送往透析器。流 速大约为500毫升/分钟。
透析器
五、与透析并发症相关的因素分析
对血管活性物质的影响 :透析膜的生物相
容性可对血液中的血管活性物质产生影响， 并与透析中的低血压有关。
五、与透析并发症相关的因素分析
对β 2-MG清除的影响:慢性肾衰患者β 2-MG排泄减
少，透析膜的生物不相容性可激活补体，使 β 2MG 释放增加，长期透析病人血中 β 2-MG 的升高， 可引起淀粉样变性，包括腕管综合症，弥漫性关 节病，骨损害等。 此外，透析膜可允许小分子蛋白通过导致小 分子蛋白的丢失，可引起低蛋白血症和营养不良。
• 慢性肾功能衰竭：
5、有尿毒症症状； 6、有水潴留（浮肿、血压升高、高容量心力衰 竭征兆； 7、并发贫血（血球容积<15%）、心包炎、高血 压、消化道出血、骨病、周围神经病变及中枢
神经系统症状（嗜睡、昏迷、抽搐、癫痫等）。
四、血液透析的适应证
其他： 急性药物或毒物中毒、难治
性充血性心衰与急性肺水肿的急救、肝
水处理系统
水处理装置及步骤如下： 去离子装置：利用氢离子和氢氧离子转换水中
的阴离子和阳离子可以除去 90% 以上的阴、阳 离子。
反渗透装置：反渗透净水法就是利用高压将初
步处理过的水经半透膜将水中的杂质分开，产生 纯水。反渗膜能有效地排除水中溶解的无机物、 有机物、细菌、热源和颗粒，相对分子质量大于 200d的物质均不能通过反渗膜。
六、血液透析中常见的一些并发 症或不良反应
低血压 失衡综合征
肌肉痉挛 致热原反应 首次使用综合征 β 2-MG淀粉样变性骨关节病 其他
六、血液透析中常见的一些并发 症或不良反应
低血压：
原因：有效血容量减少（灌注透析器或超滤脱水均可引起
血容量减少），血管收缩力降低，心源性及透析膜生物
透析膜表面，从而使这些致病物质被清
除。
膜
膜
吸
附
水的清除原理
超滤：水在压力差作用下作跨膜运动。
超滤量与膜两侧的水压梯度成正比。
压 力
膜
压 力
膜
高
低
水
超
滤
水的清除原理
渗透：膜两侧渗透梯度使水由渗透压低
的一侧向渗透压高的一侧作跨膜移动， 称之为渗透。在血液透析中，渗透脱水 作用甚轻。
膜
膜
水
砂糖水
相容性差，严重贫血及感染等。
表现：先兆症状为打哈欠、有便意、后背酸痛；
典型症状为出冷汗、恶心、呕吐，重者常表现为
面色苍白、头昏眼花、呼吸困难、心率加快、一 过性意识丧失，甚至昏迷。
六、血液透析中常见的一些并发 症或不良反应
低血压： 处理：头低脚高位，停超滤，减慢泵流速，吸
氧，必要时快速补充生理盐水100~200ml或 50%葡萄糖20ml，输注白蛋白，并结合病因， 对因处理。
水处理系统
水处理装置及步骤如下： 过滤器： 当水经过砂过滤器时，水中的悬浮
物被过滤掉，砂过滤器是除掉中、大分子悬浮 物的重要手段。
软化装置：软化器是水处理装置中不可缺少
的第二部分。是通过交换树脂去除水中的钙、 镁离子，将硬水软化的装置。
活性炭吸附：活性炭可将水中的消毒剂如漂白
粉和氯胺有机物、细菌、病毒和致热源吸附掉。
五、与透析并发症相关的因素分析
补体激活
2、血栓形成，心绞痛发作：C3a可促进血栓形成， 使冠脉收缩从而引起心绞痛发作，甚至发生心肌
梗塞，心率加快，心力衰竭。
五、与透析并发症相关的因素分析
一过性粒细胞减少 ：补体激活后可引起一
过性粒细胞减少，且补体激活的程度越严 重，一过性粒细胞减少的程度也越严重。
五、与透析并发症相关的因素分析
透析用水的质量:
优质的透析用水是保证血液透析安全的 重要环节，而不符合标准的透析用水则 可能引起多种透析不良反应，水质的影 响见下表。
五、与透析并发症相关的因素分析
水质与不良反应的关系
污染或残留物质 铝 钙/镁 硫酸盐 透析脑病 血钙，血镁过高，常伴恶心呕吐，肌无力 恶心，呕吐，代谢性酸中毒 毒性作用或症状
四、血液透析的适应证
慢性肾功能衰竭：
目前多主张当肌酐清除率为10ml/min左右时即 可开始慢性血透治疗，其他参考指标为： 1、血尿素氮≥28.6mmol/L（80mg/dl）； 2、血肌酐≥707.2 umol/L（约8mg/dl）； 3、有高钾血症； 4、有代谢性酸中毒；
四、血液透析的适应证
程中，血液主要与透析膜接触，因此透析膜的生 物相容性非常重要，所谓生物相容性是指人体各 组织器官以及人体内的某些成分与外来的异体物 质之间发生的特异性和非特异性反应。当反应轻 微，病人可耐受时，称为生物相容性好；反之则 相容性差。透析过程中血液与透析膜接触相互作 用，可使机体出现一系列的变化并引起各种临床 症状和体征，这些变化与透析膜的生物相容性有 关，包括：补体激活、一过性粒细胞减少、激活 单核细胞、使细胞因子释放增加、对血管活性物 质的影响对、β 2-MG清除的影响 。
血Байду номын сангаас 膜 透析液
血液 膜 透析液
扩
散
溶质清除的原理
对流：通过膜两侧的压力梯度（差值）使血 中毒素随着水的跨膜移动而移动，此现象即
为对流。溶质对流的跨膜移动速度较扩散为
快。中、大分子毒物主要是通过对流清除的。
膜 压 力 高 压 力 低 压 力 高
膜 压 力 低
对
流
溶质清除的原理
吸附：在血液透析过程中,血中的某些蛋 白质、毒物和药物等被选择性地吸附于
五、与透析并发症相关的因素分析
激活单核细胞，使细胞因子释放增加 ：激活单核
细胞，使细胞因子释放增加，其中IL—1释放增加 可引起（1）发热及蛋白质降解；（2）免疫反应 改变，使抗体生成增加，杀伤细胞增加；（3）出 现炎性反应，包括β 2-MG产生增加,导致淀粉样变 性病和PGE2、PGI2释放增加引起的血管扩张，甚至 低血压。
水
砂糖水
渗
透
透析液
血液
动 脉 端 静 脉 端
透 析 膜
透析液
透 析 膜
血液透析原理模式图
三、血液透析系统的组成
血液透析机 ：主要由体外循环系
统、透析液配置供给系统及监控这 两大系统的相关设备组成。
三、血液透析系统的组成
透析器 ：又称“人工肾”，透析过
程中血液与透析液在透析器呈反向 流动，溶质（毒素）和水的跨膜运