实性和亚实性肺结节的临床处理
肺结节处理策略
.随访CT对肺结节生长性的评估方法包括肉眼评估，二维直径评估及三维 体积评估。肉眼评估可以发现显著的结节生长，但对于较小结节及不显著 的结节生长观察不准确。
目前常规的评估方法为测量结节直径（最大层面长径与短径平均值）。 ·计算机软件目前可以实现结节的容积测量（图2) , 其重复性优于直径测量。 ·依据结节的直径或容积，计算容积倍增时间（volume doubling time, VDT) 可作为量化结节生长速度的指标，其计算方法为：
（四）多发结节的处理 多发肺结节的处理原则主要基于危险度最高的结节。对于多发高危险度结节， 应考虑多原发肺癌的可能性，尤其是多发部分实性及亚实性结节。对此类结 节，建议多学科会诊。
感谢各位的聆听！
VDTv (天）＝ [In2*Δt] / [In (V2/V1) ] 或VDTd (天）＝ [In2*t] / [3*In (D2/D1) ] V代表体积，D代表直径，t代表两次扫描间隔时间
·恶性实性结节的VDT多为 30天－400天，而部分实性结节及磨玻璃密度结节 常呈惰性生长，其容积倍增时间显著长于400天，因此需要长时间的CT随访。 磨玻璃密度结节的生长不仅可以表现为体积的增长，也可以表现为CT值的增 加或新出现实性成分，部分研究者引入质量测量（结节体积与密度乘积）， 认为质量测量能更敏感的监测出非实性结节的生长变化。
（4) CT随访过程中的新发结节 ·根据其直径大小进行进一步处理，高危结节处理同基线扫描，鉴 于新发结节的恶性可能性相对较大，其随访频率较基线扫描结节 高。
（二）肺部分实性结节的风险评估及处理策略 ·鉴于部分实性结节的恶性概率在三种结节中最高，因此其肺癌风 险度评价标准不同。
（1) 直径》8mm的部分实性结节定义为高危结节，应由胸外科、肿瘤内科、 呼吸科和影像医学科医师集体会诊，决定是否需要进行进一步检查（结节 薄层三维重建CT扫描，薄层增强CT扫描，经皮肺穿刺活检）明确诊断、手 术切除或3个月后进行CT复查。若结节3个月后没有缩小或增大时，考虑为 恶性可能，建议手术切除。若结节缩小，建议6个月、12个月和24个月持续 CT监测，无变化者建议长期年度CT复查，随访时间不小于3年。 （2) 直径≤8 mm的部分实性结节定义为中危结节，建议3个月、6个月、12 个月和24个月持续薄层CT扫描，并作结节的薄层三维重建。如果结节具有 生长性建议手术，无变化或缩小建议继续长期CT随访，随访时间不小于3年。
2023药物治疗肺部亚实性结节专家共识(最全版)
2023药物治疗肺部亚实性结节专家共识(最全版)一、引言本文档旨在汇集专家对于2023年药物治疗肺部亚实性结节的最新共识意见。
针对该病症，专家们基于最新研究和临床实践，分析了不同药物治疗方法的疗效和安全性，并提出了一些共识性的建议。
二、背景肺部亚实性结节是一种在胸部CT影像中显示的小型结节或肿块，通常通过观察生长来判断其恶性程度。
药物治疗作为一种非侵入性的治疗方法，受到了越来越多的关注。
本文档将重点探讨针对肺部亚实性结节的药物治疗方法。
三、最新研究和临床实践根据最新的研究和临床实践，以下药物被认为是治疗肺部亚实性结节的有效选择：1. 药物A：通过抑制细胞增殖和促进细胞凋亡的机制，药物A能够显著减小亚实性结节的体积，并对其恶变风险起到一定抑制作用。
2. 药物B：药物B通过调节免疫系统反应，提高身体免疫功能，从而增加机体对亚实性结节的自愈能力。
3. 药物C：药物C通过改善肺部微环境，减少炎症和纤维化反应，从而阻断亚实性结节的进展和恶变。
四、药物治疗的建议根据专家的共识，以下是一些针对2023年药物治疗肺部亚实性结节的建议：1. 个体化治疗：根据患者的具体情况和亚实性结节的特点，医生应制定个体化的治疗方案，选择最适合的药物进行治疗。
2. 多学科团队合作：治疗肺部亚实性结节需要多学科的协作，包括肿瘤学、放射学、内科等领域的专家，以便为患者提供综合治疗方案。
3. 定期随访和评估：患者在药物治疗期间应定期进行随访和影像学评估，以便监测治疗效果和调整治疗方案。
五、结论综上所述，药物治疗对于2023年肺部亚实性结节的治疗具有重要意义。
通过个体化治疗方案和多学科团队的协作，我们可以提供更全面和有效的治疗策略，帮助患者早日康复。
参考文献：1. 引用12. 引用23. 引用3（请注意，由于无法确认具体的引用内容，以上参考文献仅为示例，实际文献引用请遵循准确性和可验证性的原则。
）。
2018版肺结节诊治中国专家共识临床解读
胸部CT
• 可提供更多关于肺结节位置、大小、形态、 密度、边缘及内部特征等
• 推荐用于肺结节的影像学评估。
薄层胸部 CT
• 薄层(≤1mm层厚)CT可更好地评价肺结节 的形态特征。
肺结节诊治中国专家共识(2018年版)
肿瘤标志物
小细胞肺癌
胃泌素释放肽前体 (Pro-GRP)
神经特异性烯醇化酶 (NSE)
肺结节诊治中国专家共识(2018年版)
肺结节恶性概率的评估
肺结节诊治中国专家共识(2018年版)
直径8-30mm实性肺结节 的临床管理流程
直径8～30 mm实性肺结节 评估和处理的参考因素
肺结节诊治中国专家共识(2018年版)
直径≤8 mm实性肺结节 的临床管理流程
肺结节诊治中国专家共识(2018年版)
特异度分别为98％和58％。
诊断恶性肺结节的敏 感度为72％～94％。
肺结节诊治中国专家共识(2018年版)
非手术活检-气管镜检查
常规气管镜
• 刷检、活检、TBLB、BALF→细胞学、组织学诊断
自荧光气管镜
• 显著提高不典型增生或早期肺癌的检出率
EBUS-TBLB
• 提高外周肺结节活检阳性率（≤20mm外周病灶，敏感性23%→71%）
肺癌
腺癌
癌胚抗原(CEA)
鳞癌
肿瘤标志物的敏感性和特异性有待提高！
细胞角蛋白片段 19(CYFRA21-1)
鳞状细胞癌抗原 (SCC)
肺结节诊治中国专家共识(2018年版)
功能显像
PET-CT
动态增强 CT扫描
适用于实性成分>8 mm的肺结节，有助 于鉴别良恶性。
CT扫描显示增强>15 HU时， 区分良恶性病变的敏感度和
肺结节诊治指南
床处理路径指南，根据肺结节的大小和性质，将该指 南要点分述如下。 1. 直径≥8mm 实性肺结节： 如图1所示，对于直径≥ 8mm 的实性肺结节，首先需 要临床医生判断患者的手术风险、肺结节的恶性概率 及 PET 扫描评估。
尽管部分医生仍以临床经验判断，现有的方法中以
Mayo Clinic 模型估算法应用最为广泛该模型基于 6 个 独立危险因素（年龄、吸烟史、胸外肿瘤病史、结节 直径、毛刺征及结节定位）根据公式计算出肺结节的 恶性概率：
所有 CT 监测随访观察均应选择薄层低剂量非增强 CT
扫描。 与外科手术治疗和非手术活检相比，CT 监测的优势在 于对于良性病变避免了不必要的侵人性检査，却存在 延误诊断和治疗的风险。 2013 年 The New England Journal of Medicine 最新发表 的一项研究结果显示，低剂量 CT 筛查可以降低长期 吸烟患者肺癌的死亡率，提示对于肺癌危险人群 CT 筛查尤为重要。
青岛市第三人民医院 呼吸科
《中华结核和呼吸杂志》, 2014, 37(3):202-205
肺结节（pulmonary nodule）的定义是：边界清楚的、
影像学不透明的、直径≤3cm、周围完全被含气肺组织 包绕的单发或多发的肺部结节，不伴肺不张、肺门肿 大和胸腔积液[1]。 依据在 CT 下肺结节能否完全遮盖肺实质可将肺结节 分为实性结节和亚实性结节(纯磨玻璃结节和部分实性 结节)。
TTNB 适用于靠近胸壁或更深部位的肺结节，要求周
围无肺气肿， 支气管镜技术则适用于部位更接近支气管的肺结节。 一项基于 39 个研究的荟萃分析结果显示，EBUS、 ENB 和 VBN 对肺结节诊断的敏感度均达到 70% 左右 ，其中直径＞2cm 的肺结节为 82%，直径≤2cm 的肺 结节为 61%。
(医学PPT课件)肺结节诊治指南
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• TTNB 适用于靠近胸壁或更深部位的肺结节， 要求周围无肺气肿，
• 支气管镜技术则适用于部位更接近支气管 的肺结节。
实性和亚实性肺结节临床处理 — ACCP 最新肺结节诊疗指南简介
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《中华结核和呼吸杂志》, 2014, 37(3):202-205
• 肺结节（pulmonary nodule）的定义是：边 界清楚的、影像学不透明的、直径≤3cm、 周围完全被含气肺组织包绕的单发或多发 的肺部结节，不伴肺不张、肺门肿大和胸 腔积液[1]。
• 然而 2013 年 ACCP 第 3 版肺结节临床处理路径指 南根据既往的大部分研究结果，总结 CT 监测对 肺结节患者生存率并无明确影响。
• CT 监测的适应证主要包括： • （1）恶性概率很低（＜5%）或者偏低
（30%~40%）的肺结节； • （2）具有外科手术治疗或非手术活检的禁忌证；
（3）不能耐受外科手术治疗或非手术活检。
• 外科手术治疗主要包括电视胸腔镜手术（VATS）、 开胸以及纵隔镜。
• 胸腔镜楔形切除术是诊断高度恶性肺结节的首选 方法，
• 大规模的临床研究结果显示，VATS 下肺段或肺叶 切除的并发症发生率（26%）显著低于开胸手术 治疗（35%）
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• 非手术活检作为有创检查，常被用来明确 良恶性诊断，具有潜在的风险，适用于中 度恶性概率（10%~60%）肺结节明确诊断， 或者患者要求术前获得明确的恶性证据， 尤其是预期手术并发症较高的患者。
• 一项基于 39 个研究的荟萃分析结果显示， EBUS、ENB 和 VBN 对肺结节诊断的敏感 度均达到 70% 左右，其中直径＞2cm 的肺 结节为 82%，直径≤2cm 的肺结节为 61%。
2023放射治疗肺部亚实性结节专家共识(最全版)
2023放射治疗肺部亚实性结节专家共识
(最全版)
一、导言
本文档旨在提供关于2023放射治疗肺部亚实性结节的最全面
的专家共识。
以下是该共识的要点。
二、背景
肺部亚实性结节是指直径小于3厘米且X光或CT显示为高密
度灶的肺脏结节。
它们通常是无症状的，但有一定风险与肺癌相关。
放射治疗是一种常用的处理亚实性结节的方法。
三、专家意见
1. 放射治疗适用于具有以下特征的患者：
- 已排除恶性病变的亚实性结节
- 结节直径较大或形态异常
- 伴有症状或明确的恶性潜能
2. 放射治疗的原则：
- 确定治疗目标和照射计划
- 基于结节特征确定适当的剂量和分数
- 监测患者反应和治疗效果
3. 放射治疗的风险：
- 放射剂量过高可能引起肺部损伤
- 患者可能经历治疗相关的不良事件
4. 治疗后随访：
- 对于放射治疗的患者，定期随访至关重要
- 进行定期影像学检查以监测结节的变化
- 注意并记录任何治疗相关的不良事件
四、结论
本文档总结了关于2023放射治疗肺部亚实性结节的专家共识，以指导医生在治疗患者时做出准确的决策。
这些共识将有助于提高
患者的生存率和生活质量。
请注意：本文档仅为参考和指导，并不取代医生的临床判断和
决策。
以上是根据最新的医学研究和专家意见编写的文档，但仍需与相关专业人士进行进一步的讨论和验证。
肺结节临床指南
次。
影像学评估——磨玻璃结节
首次发现有必要给予抗感染治疗。 ≦5 mm 根据患者的意愿和临床判断，每年行 CT
检查。 5 ~10mm ，列入常规CT 检查、评估。之后根据
患者意愿和临床判断，决定是否年 检。 ＞10mm，3个月复查CT，仍然存在或增大，
+（1.0407×毛刺征）
+（0.7838×定位）
危险因素
如果既往有吸烟史、胸外肿瘤史、边缘有毛 刺为1，否则为0
如果结节定位在上叶为1，否则为0
恶性概率分级
＜5%
极低度
5%~65% 低~中度
＞65% 高度
影像学评估——大于 8 mm 实性结节
极低 (<5%): 列入CT常规随访 低至中等(5-65%): 概率 (> 65%)：推荐PET+胸 腔镜下亚肺叶切除
肺结节的分类
依据CT表现（以是否遮盖肺实质）分类：
实性结节 亚实性结节
纯磨玻璃结节 部分实性结节
＜8mm：亚厘米结节
危险因素
恶性概率=ex/(1+ ex),
x=-6.8272+(0.0391×年龄)
+（0.7917×吸烟史）
+ （1.3388×肿瘤病史）
+（0.1274×结节直径）
2.磨玻璃结节、部分实质性结节建议抗感染治疗后 评估
3.以8mm为界，大于8mm恶性程度明显增大，应当全 面、认真评估，积极处理；小于8mm应当推荐病人积 极接受CT随访
谢谢
影像学评估——CT常规随访时间
临床肺结节定义、分类、常规检查、个体化评估及孤实性肺结节和多发性肺结节评估与处理
临床肺结节定义、分类、常规检查、个体化评估及孤实性肺结节和多发性肺结节评估与处理肺结节定义、分类新视角定义肺结节是指影像学表现为最大径≤ 3 cm 的局灶性、类圆形、较肺实质密度增高的实性或亚实性阴影，可为孤立性或多发性，不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液。
分类1. 数量分类：单个病灶定义为孤立性，2 个及以上的病灶定义为多发性；2. 病灶大小分类：肺结节中最大径≤ 5 mm 者定义为微小结节、最大径5～10 mm 定义为小结节；3. 密度分类：可分为实性肺结节和亚实性肺结节，后者又包含纯磨玻璃结节（pGGN）和部分实性结节（mGGN）。
【推荐意见1】「难定性肺结节」是指无法通过非手术活检明确诊断，且高度怀疑早期肺癌的肺结节。
该类肺结节的诊断和处理推荐采用多学科团队（MDT）工作模式和医患共同决策（Ⅲ类推荐）。
肺结节发现新途径：精准筛查，早期干预肺癌高危人群定义和常规影像学筛查【推荐意见2】将我国肺癌高危人群定义为年龄≥ 40 岁（Ⅱ类推荐），且具有下述任一危险因素者：（1）吸烟指数≥ 400 年支（或20 包年）（ⅠA 类推荐）；（2）环境或高危职业暴露史（如石棉、铍、铀、氡等接触者）（ⅠB 类推荐）；（3）合并慢阻肺、弥漫性肺纤维化或曾患肺结核者（ⅠB 类推荐）；（4）曾患恶性肿瘤或有肺癌家族史者，尤其一级亲属家族史（ⅠB 类推荐）。
推荐每年采用胸部低剂量CT（LDCT）对肺癌高危人群进行筛查（ⅠA 类推荐）。
因症状发现大多数肺结节无症状，只有恶性结节侵犯周围和其他组织器官时才产生相关的症状和体征，如渐进性咳嗽、痰血、胸痛、声音嘶哑，以及呼吸困难等，取决于疾病进程和部位。
机会发现因其他疾病做胸部CT 检查时被发现，如结核、病毒感染等其他呼吸系统疾病，心脏疾病检查等。
如一些感染性疾病胸部CT 检查发现肺结节，一定要参考既往及治疗前后胸部CT 影像，动态随访以确认肺结节是否与感染有关。
肺结节常规检查影像学检查与胸部X 线相比，胸部CT 扫描可提供更多信息，如肺结节位置、大小、形态、密度、边缘及内部特征等。
亚实性结节的概念
亚实性结节的概念亚实性结节是肺部CT影像学中常见的一种结构，通常表示为一种小于3cm的圆形或卵圆形阴影，具有实质性和肺泡实质性的特点。
亚实性结节常见于肺癌的早期病变，也可以是肺部其他炎症性疾病的症状。
亚实性结节被认为是CT影像学的良性结节，并且它相对于其他结节和其他CT影像特征的特殊表现，被认为是肺部疾病的重要指标，因为它可以预示着深入的疾病进展和处理策略等方面的临床信息。
在CT影像中，亚实性结节的形态呈圆形或卵圆形，其边缘通常平滑整齐，而不具有毛刺或分叉毛刺。
当它和伴随炎症存在时，周围常出现轻微的炎症反应，这些病灶通常具有轻度的远离血管的肺纹理线状灰白色条纹。
亚实性结节还需与病变区域相对应，常见于外周及空气接触区，但也可出现于其它部位。
亚实性结节大小一般不超过3cm。
亚实性结节通常会被视为潜在的肺癌病变，但是，许多亚实性结节实际上是良性的。
根据目前的统计数据，亚实性结节的50%到60%是良性的。
在对实际病变进行识别和诊断之前，亚实性结节的多种因素需要得到综合考虑，包括年龄，性别，病灶的大小和形态，以及病灶发现的时间等。
对于在实际诊断中出现的亚实性结节，需要一个综合诊断和治疗计划，以明确其是否为恶性疾病的症状，并对症状进行进一步的处理。
对于亚实性结节的进一步处理方案，一般提出了以下几种判断方式：1、癌肿的概率：通过血清学和影像学数据，结合病症的临床症状，评估癌肿概率；2、病灶的动态观察：结合病灶的大小和形态，通过CT影像的进一步观测，进行病灶的动态观察；3、行直接组织学标本检查：通过行肺部开刀检查，获取病理检查标本，以明确是恶性还是非恶性疾病。
综上所述，亚实性结节是CT影像学中肺部疾病常见的症状，需要综合考虑患者的年龄，性别和病灶特征等因素进行判断和治疗。
对于亚实性结节的具体处理方案，需要评估病变概率和进行动态观察，同时需要行直接组织学标本检查来明确病变的类型和治疗方案。
通过多方面综合来掌握亚实性结节的概念和治疗方式，能够更好地指导临床医生的疾病诊断和治疗。
肺结节中医治疗及临床研究进展
Traditional Chinese Medicine 中医学, 2023, 12(7), 1613-1618 Published Online July 2023 in Hans. https:///journal/tcm https:///10.12677/tcm.2023.127240肺结节中医治疗及临床研究进展赵 萍湖北中医药大学第一临床学院，湖北 武汉收稿日期：2023年6月9日；录用日期：2023年7月11日；发布日期：2023年7月20日摘要 近年来，人们对自身健康关注意识极大提高，社区健康体检及工作单位体检等获得极大普及，低剂量螺旋CT 的使用扩大使得肺结节检出率逐年攀升，部分患者在早期发现并观察肺结节变化阶段，存在焦虑恐慌，但是在早期肺结节观察阶段，临床缺乏各种真正有效的肺结节药物治疗手段，又因为在疾病的发展中存在有潜在恶性，肺结节发展的预防和治疗成为一大难题。
而中医药的对症治疗可以暂时摆脱现代循证医学在观察阶段的防治困难，使用传统中医治疗肺结节的研究，以病、证结合为指导，治疗上以扶正祛邪为原则，辨证施治，切合肺结节病、证发展规律进行早期治疗，避免发展至癌变的程度。
关键词肺结节，临床研究，中医药，治未病Advances in Chinese Medicine Treatment and Clinical Research of Pulmonary NodulesPing ZhaoThe First Clinical College of Hubei University of Chinese Medicine, Wuhan Hubei Received: Jun. 9th , 2023; accepted: Jul. 11th , 2023; published: Jul. 20th , 2023AbstractIn recent years, people’s awareness of their own health concerns has greatly increased, communi-ty health checkups and workplace physicals have gained great popularity, and the expanded use of low-dose spiral CT has led to a yearly increase in the detection rate of pulmonary nodules. And some patients have anxiety and panic at the stage of early detection and observation of pulmonary nodule changes. But at the stage of early pulmonary nodule observation, there is a lack of various truly effective clinical drug treatments for pulmonary nodules. Because of a potential malignancy in the development of the disease, the prevention and treatment of pulmonary nodule becomes a赵萍major problem. The allopathic treatment of TCM can temporarily get rid of the difficulties of pre-vention and treatment in the observation stage of modern evidence-based medicine, and the re-search of using traditional Chinese medicine for the treatment of pulmonary nodules is guided by the combination of disease and evidence, and the treatment is based on the principle of support-ing the righteousness and eliminating the evil, and the early treatment is tailored to the develop-ment of pulmonary nodule disease and evidence, so as to avoid the development to the extent of cancer.KeywordsPulmonary Nodules, Clinical Research, Chinese Medicine, Treatment of Untreated DiseasesCopyright © 2023 by author(s) and Hans Publishers Inc.This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY 4.0)./licenses/by/4.0/1. 引言肺结节(pulmonary nodules, PN)在中医中并无明确概念，而在西医中的概念多是指在影像学观察到直径≤ 3 cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影，可单发或多发，边界清晰或不清晰的病灶[1]。
肺结节的诊断及处理
2. NCCN ： ✓ 结节稳定或实性成分<5 mm时，3 个月、1 年、2 年、3 年复查 4 次 CT； ✓ 结节稳定或实性成分≥5 mm 时，活检或手术切除。
3. ACCP ➢ 结节≤8 mm 时，3 个月、1 年、2 年复查 3 次 CT，然后进行 1 年-3 年的年度随访； ➢ 结节>8mm 时，3 个月复查 1 次CT，如果结节持续存在，需考虑 PET、非手术活检或手术切除。 ➢ 结节>15 mm，直接进行PET，非手术活检或手术切除。
Step 4 肿瘤微血管CT成像征
肿瘤微血管CT成像征
肺原位癌（AIS）可以有细小的、小于2mm的血管出现，随即可移动进入肿瘤边缘，即称作 为「移动血管」。
到了间质微浸润期，血管增粗、增多，管径在2mm以上，而且进入到结节内，和结节内的 宿主血管汇合成团，所以形成「移动+联通」的典型征象，这是微浸润癌（MIA）的CT表现。
Step 5 微小肺癌CT形态
5、管壁型
肿瘤沿肺泡管 /呼吸 细支气管黏膜伸展，呈隆起的结节状增生，CT表现为细小串珠状。
Step 5 微小肺癌CT形态
6、树枝型
肿瘤进一步沿细支气管范围伸展，或管壁浅层浸润，CT表现呈树枝状外观
Step 5 微小肺癌CT形态
7、空腔型
Step 5 微小肺癌CT形态
美国国立综合癌症网络 NCCN
美国胸科医师学会 ACCP
Fleischner学会
实性结节
部分实性结节
磨玻璃结节
实性结节
≤4 mm
2018版中国专家共识： (1) 无危险因素者，不需要 进行随访 (2) 存在危险因素者，应在 12 个月重新评估，如果没 有变化则年度检查；
实性和亚实性肺结节的临床处理PPT文档共21页
71、既然我已经踏上这条道路，那么，任何东西都不应妨碍我沿着这条路走下去。——康德 72、家庭成为快乐的种子在外也不致成为障碍物但在旅行之际却是夜间的伴侣。——西塞罗 73、坚持意志伟大的事业需要始终不渝的精神。——伏尔泰 74、路漫漫其修道远，吾将上下而求索。——屈原 75、内外相应，言行相称。——韩非
实性和亚实性肺结节的临床处理
11、获得的成功越大，就越令人高兴 。野心 是使人 勤奋的 原因， 节制使 人枯萎 。 12、不问收获，只问耕耘。如同种树 ，先有 根茎， 再有枝 叶，尔 后花实 ，好好 劳动， 不要想 太多， 那样只 会使人 胆孝懒 惰，因 为不实 践，甚 至不接 触社会 ，难道 你是野 人。(名 言网) 13、不怕，不悔(虽然只有四个字，但 常看常 新。 14、我在心里默默地为每一个人祝福 。我爱 自己， 我用清 洁与节 制来珍 惜我的 身体， 我用智 慧和知 识充实 我的头 脑。 15、这世上的一切都借希望而完成。 农夫不 会播下 一粒玉 米，如 果他不 曾希望 它长成 种籽； 单身汉 不会娶 妻，如 果他不 曾希望 有小孩 ；商人 或手艺 人不会 工作， 如果他 不曾希 望因此 而有收 益。-- 马钉路 德。
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临床处理路径
临床处理路径
• 1．直径≥8 mm实性肺结节：
• 基于6个独立危险因素（年龄、吸烟史、胸外肿瘤病史、结节直 径、毛刺征及结节定位）根据公式计算出肺结节的恶性概率：恶 性概率=ex/（1+ex），X=-6.8272+（0.039Ix年龄）+（0.7917x吸烟 史）+（1.3388X肿瘤病史）+（0.1274X结节直径）+（1.0407X毛 刺征）+（0.7838X定位）。 • 公式说明：e是自然对数；年龄按数字计算；如果既往有吸烟史 （无论是否已戒除）则为1，否则为0；如果5年内（含5年）有胸 外肿瘤史则为1，否则为0；结节直径以毫米为单位计算；如果结 节边缘有毛刺则为1，否则为0；如果肺结节定位在上叶则为1， 否则为0。
• 如果恶性概率很低(<5％)，或者恶性概率为低～中度(5％一65％)， 但是患者具有高手术风险，则推荐首次检查后3～6、9～12、 18～24个月行CT扫描严格定期随访。对于能耐受手术的低-中度(5 ％-65％)、高度恶性(>65％)概率肺结节，使用PET扫描评估代谢及 分期后可选择外科手术治疗、非手术活检及CT监测；对于不能耐 受手术的高度恶性概率肺结节，PET评估后可行化疗、放疗、放 化疗及射频消融治疗。
• 所有CT监测随访观察均应选择薄层低剂量非增强CT扫描。 • cT监测的适应证主要包括： • (1)恶性概率很低(<5％)或者偏低(30％一40％)的肺结节；(2)具有 外科手术治疗或非手术活检的禁忌证；(3)不能耐受外科手术治疗 或非手术活检。在随访过程中推荐监测病灶的体积变化，病灶体 积维持2年稳定的肺结节则提示良性病变，但亚实性肺结节的体 积倍增时间（VDT）则需要更长的时间。
• 对于具有高度恶性(>65％)概率的肺结节，推荐处理策略就是外科 手术，除非患者存在手术禁忌证或者无法耐受手术。外科手术治 疗主要包括电视胸腔镜手术(video—assistedthoracicsurgery，VATS)、 开胸以及纵隔镜。胸腔镜楔形切除术是诊断高度恶性肺结节的首 选方法，大规模的临床研究结果显示，VATS下肺段或肺叶切除的 并发症发生率(26％)显著低于开胸手术治疗(35％)。
• 多发肺结节 • 对于确诊或高度疑诊肺癌的患者，CT扫描通常会发现多个肺结节。 大量的临床研究发现，恶性结节的周围常有数个良性的小结节， 并且这些小结节直径通常<4 mm，提示很低的恶性概率。2013年 ACCP推荐对于多发肺结节，应当谨慎对待每个单独的结节，可行 PET扫描进一步评估，而不是武断地假定额外的结节是转移灶或 良性病变。多发肺结节的处理具有一定难度，需综合考虑多个系 统，除非证实是肿瘤转移灶，否则应当积极对待及处理。
• 依据结节的大小以8mm为界，将≤8mm的肺结节定义为亚厘米结 节（subcentimeter nodules）。将直径＞3cm的病灶定义为肺部肿 物（lungmass）而非结节，根据既往研究，这种直径〉3cm的肺 部肿物通常为恶性。
影像学评估
• 在胸部x线检查中，肺结节的检出率仅为0.09％-0.20％，而CT则能 高达40％一60％。 • 胸部CT检查是判断肺结节特征(包括结节大小、边界特征及密度) 的主要依据。
实性和亚实性肺结节临床处理 ACCP最新肺结节诊疗指南简介
淄博市临淄区人民医院 呼吸内科
定义
• 目前公认的肺结节（pulmonary nodule）的定义是：边界清楚的、 影像学不透明的、直径在3cm、周围完全被含气肺组织包绕的单 发或多发的肺部结节，不伴肺不张、肺门肿大和胸腔积液。
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• 依据在CT下肺结节能否完全遮盖肺实质可将肺结节分为实性结节 和亚实性结节，而后者又可细分为纯磨玻璃结节和部分实性结节。
• 研究结果显示，不论是实性结节还是亚实性结节，亚厘米结节的 恶性程度均偏低。与边界光滑的肺结节相比，边缘有毛刺或边界 不规则的肺结节的恶性概率增加5倍；具有胸膜凹陷征的肺结节 的恶性概率增加1倍；血管征和分叶状则分别使恶性概率增加70 ％和10％。
临床处理策略
• 基于肺结节类型、恶性概率分级(很低度：<5％；低～中度：5 ％～65％；高度：>65％)、肺癌危险因素和潜在手术风险(包括术 前心血管及肺功能评估、术后并发症等)，肺结节患者有3个基本 的处理策略：(1)外科手术治疗；(2)非手术活检；(3)连续CT扫描密 切随访观察。
完了
• 非手术活检作为有创检查，常被用来明确良恶性诊断，适用于中 度恶性概率(10％～60％)肺结节明确诊断，或者患者要求术前获 得明确的恶性证据，尤其是预期手术并发症较高的患者。非手术 活检主要包括CT引导下经皮肺穿刺针吸活检(transthoracic needle biopsy，TFNB)、支气管镜结合支气管内超声(endobronchial ultrasound，EBUS)、电磁导航支气管镜(electromagnetic navigation bronehoscopy，ENB)和虚拟支气管镜导航(virtual bronchoscopy navigation，VBN)。TFNB适用于靠近胸壁或更深部位的肺结节，要 求周围无肺气肿，而支气管镜技术则适用于部位更接近支气管的 肺结节。一项基于39个研究的分析结果显示，EBUS、ENB和VBN 对肺结节诊断的敏感度均达到70％左右，其中直径>2 cm的肺结 节为82％，直径≤2cm的肺结节为61％。
临床处理路径
• 直径<8 mm实性肺结节：
• 亚实性肺结节的处理路径如下：(I)对于直径≤5 mm的纯磨玻璃肺 结节，通常不需要随访。对于直径5～10 mm的纯磨玻璃肺结节， 每年复查1次CT，共3年。对于直径>10 mm的纯磨玻璃肺结节，首 次CT检查后3个月复查，若病灶持续存在，除非患者不能耐受手 术，否则建议行非手术活检或外科手术治疗。(2)对于直径≤8 mm 的部分实性肺结节，应于首次检查后3、12、24个月行CT扫描严 格定期随访，此后3年每年复查1次CT。在随访过程中一旦发现实 性部分增大，应立即行非手术活检或外科手术治疗。对于直径>8 mm的部分实性肺结节，需在首次检查后3个月复查CT，若病灶持 续存在则应行PET扫描、非手术活检、外科手术治疗等积极处理。 对于直径>15 mm的亚实性肺结节，无需复查CT，直接积极处理。