实性和亚实性肺结节
2023药物治疗肺部亚实性结节专家共识(最全版)
2023药物治疗肺部亚实性结节专家共识(最全版)一、引言本文档旨在汇集专家对于2023年药物治疗肺部亚实性结节的最新共识意见。
针对该病症，专家们基于最新研究和临床实践，分析了不同药物治疗方法的疗效和安全性，并提出了一些共识性的建议。
二、背景肺部亚实性结节是一种在胸部CT影像中显示的小型结节或肿块，通常通过观察生长来判断其恶性程度。
药物治疗作为一种非侵入性的治疗方法，受到了越来越多的关注。
本文档将重点探讨针对肺部亚实性结节的药物治疗方法。
三、最新研究和临床实践根据最新的研究和临床实践，以下药物被认为是治疗肺部亚实性结节的有效选择：1. 药物A：通过抑制细胞增殖和促进细胞凋亡的机制，药物A能够显著减小亚实性结节的体积，并对其恶变风险起到一定抑制作用。
2. 药物B：药物B通过调节免疫系统反应，提高身体免疫功能，从而增加机体对亚实性结节的自愈能力。
3. 药物C：药物C通过改善肺部微环境，减少炎症和纤维化反应，从而阻断亚实性结节的进展和恶变。
四、药物治疗的建议根据专家的共识，以下是一些针对2023年药物治疗肺部亚实性结节的建议：1. 个体化治疗：根据患者的具体情况和亚实性结节的特点，医生应制定个体化的治疗方案，选择最适合的药物进行治疗。
2. 多学科团队合作：治疗肺部亚实性结节需要多学科的协作，包括肿瘤学、放射学、内科等领域的专家，以便为患者提供综合治疗方案。
3. 定期随访和评估：患者在药物治疗期间应定期进行随访和影像学评估，以便监测治疗效果和调整治疗方案。
五、结论综上所述，药物治疗对于2023年肺部亚实性结节的治疗具有重要意义。
通过个体化治疗方案和多学科团队的协作，我们可以提供更全面和有效的治疗策略，帮助患者早日康复。
参考文献：1. 引用12. 引用23. 引用3（请注意，由于无法确认具体的引用内容，以上参考文献仅为示例，实际文献引用请遵循准确性和可验证性的原则。
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实性和亚实性肺结节
实性和亚实性肺结节 Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998实性和亚实性肺结节临床处理--ACCP最新肺结节诊疗指南简介目前公认的肺结节（pulmonary nodule）的定义是：边界清楚的、影像学不透明的、直径在3cm、周围完全被含气肺组织包绕的单发或多发的肺部结节，不伴肺不张、肺门肿大和胸腔积液。
依据在CT下肺结节能否完全遮盖肺实质可将肺结节分为实性结节和亚实性结节，而后者又可细分为纯磨玻璃结节和部分实性结节。
依据结节的大小以8mm为界，将≤8mm的肺结节定义为亚厘米结节（subcentimeter nodules）。
将直径〉3cm的病灶定义为肺部肿物（lungmass）而非结节，根据既往研究，这种直径〉3cm的肺部肿物通常为恶性。
当CT发现结节密度呈良性钙化灶（弥散的、中央的、薄层的或爆米花样钙化形式）、结节内脂肪样低密度（如错构瘤）或动静脉畸形等良性特征时，可随访观察或不随访，以避免不必要的检査，减轻患者的经济负担。
近年来，随着影像学技术和设备的发展，尤其是多层螺旋CT的普及，肺结节的检出率明显增高。
因此，肺结节的临床处理与决策逐渐成为困扰临床医生的问题之一。
除了初诊时根据影像特征判断良、恶风险并选择进一步检查外，随访是常用的方法。
用什么工具随访、随访频率如何以及随访监测到多长时间为止，是临床工作中非常重要的实际问题。
本文基于2013年美国胸科医师学院（ACCP）发布的第3版对单发或多发肺结节的临床处理路径指南，就性质不确定性肺结节临床处理进展综述如下。
一、影像学评估在胸部X线检査中，肺结节的检出率仅为%~%，而CT则能髙达40%~60%，且目前关于胸部X线检査对判断肺结节性质以及良恶性的研究很少，因此胸部CT检查是判断肺结节特征（包括结节大小、边界特征及密度）的主要依据。
当患者胸部CT检查确定存在肺部结节时，需要对患*既往CT图像的同一部位进行重审。
肺结节诊治指南
床处理路径指南，根据肺结节的大小和性质，将该指 南要点分述如下。 1. 直径≥8mm 实性肺结节： 如图1所示，对于直径≥ 8mm 的实性肺结节，首先需 要临床医生判断患者的手术风险、肺结节的恶性概率 及 PET 扫描评估。
尽管部分医生仍以临床经验判断，现有的方法中以
Mayo Clinic 模型估算法应用最为广泛该模型基于 6 个 独立危险因素（年龄、吸烟史、胸外肿瘤病史、结节 直径、毛刺征及结节定位）根据公式计算出肺结节的 恶性概率：
所有 CT 监测随访观察均应选择薄层低剂量非增强 CT
扫描。 与外科手术治疗和非手术活检相比，CT 监测的优势在 于对于良性病变避免了不必要的侵人性检査，却存在 延误诊断和治疗的风险。 2013 年 The New England Journal of Medicine 最新发表 的一项研究结果显示，低剂量 CT 筛查可以降低长期 吸烟患者肺癌的死亡率，提示对于肺癌危险人群 CT 筛查尤为重要。
青岛市第三人民医院 呼吸科
《中华结核和呼吸杂志》, 2014, 37(3):202-205
肺结节（pulmonary nodule）的定义是：边界清楚的、
影像学不透明的、直径≤3cm、周围完全被含气肺组织 包绕的单发或多发的肺部结节，不伴肺不张、肺门肿 大和胸腔积液[1]。 依据在 CT 下肺结节能否完全遮盖肺实质可将肺结节 分为实性结节和亚实性结节(纯磨玻璃结节和部分实性 结节)。
TTNB 适用于靠近胸壁或更深部位的肺结节，要求周
围无肺气肿， 支气管镜技术则适用于部位更接近支气管的肺结节。 一项基于 39 个研究的荟萃分析结果显示，EBUS、 ENB 和 VBN 对肺结节诊断的敏感度均达到 70% 左右 ，其中直径＞2cm 的肺结节为 82%，直径≤2cm 的肺 结节为 61%。
孤立性肺结节
目录临床分类 (2)1、根据良恶性分类 (2)2、根据病灶大小分类 (2)3、根据密度分类 (2)流行病学 (3)1、良性孤立性肺结节多见于35岁以下患者。
(3)病因 (3)1、良性孤立性肺结节病因 (3)2、恶性孤立性肺结节病因 (4)3、职业因素 (4)症状 (4)1、慢性阻塞性肺疾病 (5)2、肺炎 (5)3、肺不张 (5)检查 (5)1、肿瘤标志物 (6)2、循环肿瘤细胞（CTC） (6)1、X线检查 (6)2、CT检查 (6)3、正电子发射体层成像 (6)1、非手术活检 (7)2、手术活检 (7)诊断 (8)治疗 (8)预后 (10)日常 (10)1、心理特点 (11)2、护理要点 (11)1、无肺癌危险因素者随访原则： (12)2、有肺癌危险因素者随访原则： (12)饮食 (12)1、增加富含蛋白质的食物，如牛奶、鸡蛋、鱼类、豆制品等。
(13)5、戒烟戒酒。
(13)预防 (13)就医指南 (14)临床分类1、根据良恶性分类（1）良性孤立性肺结节：良性肺结节更多发于年轻及非吸烟患者中。
主要包括感染或非感染性肉芽肿、良性肿瘤（如错构瘤）、血管损伤以及其它情况引起的结节。
患者肺部病灶相对稳定，一般不会在短期内突然增大或进展。
（2）恶性孤立性肺结节：常见于肺腺癌等，该类肺结节常可进行性发展，直径增大，倍增时间符合肿瘤生长规律，血管生成则符合恶性肺结节规律；影像学表现常出现分叶、毛刺和或胸膜凹陷征。
2、根据病灶大小分类（1）微小结节：直径<5mm。
（2）小结节：直径5～10mm。
（3）结节：直径10~30mm。
3、根据密度分类（1）实性肺结节。
（2）亚实性肺结节（又可分为纯磨玻璃结节和混杂性肺结节）。
流行病学传染性肺结节一般不具有传染性。
但有些肺结节是肺结核导致的，肺结核活动期具有传染性，飞沫传播是肺结核最重要的传播途径，经消化道和皮肤等其他途径传播现已罕见。
好发人群1、良性孤立性肺结节多见于35岁以下患者。
肺实性结节的评估
肺实性结节CT征象
毛刺征
毛刺征表现为自结节边缘向周围伸展的、放射状的、无 分支的、直而有力的细短线条影，近结节端略粗；可密 集呈毛刷状。
特点：不与胸膜相连，应与胸膜凹陷相区别； 以宽度2mm为界：<2mm为细毛刺,>为2mm粗毛刺 以长度5mm为界：<5mm为短毛刺，>5mm为长毛刺。
肺实性结节CT征象
良性钙化的形态特点
肺实性结节CT征象
钙化CT值的测量 结节内的钙化较均匀分布，可呈无局部密度显著增高，但CT值普
遍增高，这时很难用肉眼检出钙化 在薄层扫描上可见到钙化时其CT值约在400HU以上 含有200HU CT值的密度认为有钙化 结节的CT密度测量对小结节较有效 恶性结节钙化的原因 肿瘤吞噬以前的钙化灶（如附近的肉芽肿病变） 肿瘤坏死区退行性钙化 原发性肿瘤钙化，常见于粘液腺癌
肺实性结节CT征象
肺实性结节CT征象
肺实性结节CT征象
胸膜凹陷征
定义：位于肺周围的孤立性肺结节与胸膜之间可从结节 外缘向胸膜移行的三角形或放射状线条影。也称兔耳征 或胸膜尾征。
肿瘤牵拉的动力来自瘤体内反应性纤维化、瘢痕形成， 收缩力通过肺的纤维支架结构传导到游离的脏层胸膜而 引起凹陷
肺实性结节CT征象
结节的周围结构集中征最多见于肺腺癌，并以肺静脉受累最为多见 。 血管集中征并非肿瘤的供血血管或肿瘤血管，而是肿瘤瘤体内纤维化 和肿瘤增殖破坏致使支架结构的塌陷、皱缩对周围血管的牵拉，或肿 瘤对穿过血管的包绕。
肺实性结节CT征象
肺实性结节CT征象
肺实性结节CT征象
肺实性结节CT征象
肺实性结节CT征象
肺实性结节CT征象
肺实性结节CT征象
肺结节临床指南
次。
影像学评估——磨玻璃结节
首次发现有必要给予抗感染治疗。 ≦5 mm 根据患者的意愿和临床判断，每年行 CT
检查。 5 ~10mm ，列入常规CT 检查、评估。之后根据
患者意愿和临床判断，决定是否年 检。 ＞10mm，3个月复查CT，仍然存在或增大，
+（1.0407×毛刺征）
+（0.7838×定位）
危险因素
如果既往有吸烟史、胸外肿瘤史、边缘有毛 刺为1，否则为0
如果结节定位在上叶为1，否则为0
恶性概率分级
＜5%
极低度
5%~65% 低~中度
＞65% 高度
影像学评估——大于 8 mm 实性结节
极低 (<5%): 列入CT常规随访 低至中等(5-65%): 概率 (> 65%)：推荐PET+胸 腔镜下亚肺叶切除
肺结节的分类
依据CT表现（以是否遮盖肺实质）分类：
实性结节 亚实性结节
纯磨玻璃结节 部分实性结节
＜8mm：亚厘米结节
危险因素
恶性概率=ex/(1+ ex),
x=-6.8272+(0.0391×年龄)
+（0.7917×吸烟史）
+ （1.3388×肿瘤病史）
+（0.1274×结节直径）
2.磨玻璃结节、部分实质性结节建议抗感染治疗后 评估
3.以8mm为界，大于8mm恶性程度明显增大，应当全 面、认真评估，积极处理；小于8mm应当推荐病人积 极接受CT随访
谢谢
影像学评估——CT常规随访时间
热消融治疗肺部亚实性结节专家共识(2021年版)要点汇总
《热消融治疗肺部亚实性结节专家共识（2021年版）》要点局部热消融术作为一种精准的微创技术已经应用于早期肺癌的治疗，每年的治疗例数迅速增加，该技术具有创伤小、疗效明确、安全性高、可重复性强、适应人群广等特点。
2肺结节的概念和分类2.1概念由于不同病因造成的肺泡内含气量减少、细胞数量增多、肺泡上皮细胞增生、肺泡间隔增厚和终末气囊内部分充血水肿，这种病理变化在肺部影像学上常表现为：局灶性、边界清楚或模糊、直径（或最大径）≤30mm、圆形或类圆形、密度增高的阴影。
可为单发或多发，不伴有肺不张、肺门及纵隔淋巴结肿大和胸腔积液。
2.2分类2.2.1按病变性质良性：良性肿瘤、各种感染性疾病、风湿类疾病、先天性疾病、肺出血等；恶性：肺癌（浸润前病变、浸润性癌）、淋巴瘤、肉瘤、肺转移瘤等。
2.2.2按密度可分为实性和亚实性肺结节。
实性肺结节：亚实性肺结节：本共识主要述及亚实性肺结节即GGN。
2.2.3按大小微小结节：直径5mm（体积100mm3）；小结节：直径5mm-10mm（体积100mm3-400mm3）；结节：直径11mm-30mm（体积400mm3）。
2.2.4按数量单发：单个病灶；多发：2个及以上的病灶。
2.2.5按危险因素高危因素结节：年龄≥50岁且具有下列一种危险因素者：吸烟≥20包年（或400年支），或曾经吸烟≥20包年（或400年支），戒烟时间15年；有环境或高危职业暴露史（如石棉、铍、铀、氡等接触者）；合并慢性阻塞性肺疾病、弥漫性肺纤维化或既往有肺结核病史者；既往罹患恶性肿瘤或有肺癌家族史者；低危因素结节：不具备上述危险因素者。
3CT影像学评估3.1CT检查参数及测量3.1.1扫描参数3.1.2测量及观察3.2CT影像学评估3.2.1GGN大小3.2.2形态3.2.3边缘3.2.4内部结构特征3.3随访的动态变化发现GGN后随访是必须采取的措施。
3.4多发GGN4正电子发射型计算机断层显像（PET）-CT功能显像是进一步协助区分GGN良恶性的重要方法之一，但是PET-CT 对GGN病变的诊断价值有限。
肺结节的CT诊断和鉴别诊断
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4. 结节的密度--脂肪密度
结节内见脂肪密度提示良性结节 50%错构瘤在薄层CT见脂肪密度 胆固醇肺炎有时也可见脂肪密度
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4. 结节的密度--空泡征和支气管空气征
（1）主要见于肺癌，多见于高分化腺癌 良性肿瘤和炎性假瘤则少见此征象
（2）有时需与肺结核球的裂隙空洞鉴别 CT增强裂隙周围干酪性物质不强化 空泡和支气管空气征周围组织强化
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磨玻璃样密度肺癌CT表现：
病灶边缘清晰 毛刺、胸膜凹陷征 支气管含气征和空泡征
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GGO的处理原则
• AAH：随访2、3年都可稳定不变 • BAC会不断增大、出现胸膜凹陷 • 结节生长加速、变实提示为恶性 • 结节强化、边缘微血管征为恶性
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04-6-25
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4. 结节的密度--磨玻璃密度影 （ground-glass opacity )
（ GGO ）
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GGO定义及分类
• 密度较高且模糊，其内可见血管及支气管影 • 分单纯性GGO（pGGO）和混合性GGO (mGGO)
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pGGO:
肺窗示为云雾样密度影，纵隔窗病灶未显示 病灶内可见细小血管与空泡或支气管充气影
2a.平扫左上肺结节，CT值为47.2HU.
2b.
增强延迟100秒达峰值，CT值为89HU， PA值为41.8HU
，均匀强化.
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肺结节有哪些危害？
肺结节有哪些危害？肺结节是临床中常见的一种征象，许多患者是在体检或其他疾病诊治中偶然发现，可见这种征象存在一定的隐蔽性，有时因为没有明显的症状，所以难以在日常中发现。
但不可忽视的是，肺结节所引起的危害，若不能及时引起注意，随着结节大小及性质的变化，可能会引起恶性肿瘤，对人体危害巨大，甚至危及生命。
1.什么是肺结节？肺结节指的是肺内直径≤3cm的类圆形或不规则形病灶，在影像学上表现为密度较高的阴影，可是单发或多发，边界可清晰或不清晰。
1）按照结节数量划分，可分为孤立性肺结节和多发性肺结节这两种。
孤立性肺结节也就是单个病灶，多发性肺结节则是有两个或以上的结节病灶。
2）按照结节直径大小划分，可分为肺结节、小结节和微小结节这三种。
肺结节是直径≤3cm的结节，小结节是直径5~10cm的结节，微小结节则是直径小于5cm的结节。
3）按照结节的密度来分类，可分为实性肺结节和亚实性肺结节这两种。
实性肺结节的特征是密度较均匀，内血管及支气管影像被掩盖。
亚实性肺结节又可分为纯磨玻璃结节和部分实性结节，纯磨玻璃结节的特点是肺内结节影模糊，结节密度较周围肺实质略增加，但尚可看见内血管及支气管的轮廓。
而部分实性结节既包括纯磨玻璃密度也包括实性软组织密度的结节，其特点是密度不均匀。
4）按照结节的性质划分，可分为良性肺结节和恶性肺结节这两种，多数良性肺结节在经过及时、合理及规范治疗后，预后良好，但若不及时治疗，会对肺功能造成损害。
恶性肺结节早期难以发现，若不及时干预，其病程发展迅速、恶性度强，预后差。
1.肺结节的危害体现在哪？肺结节的危害主要体现在结节的大小与性质方面。
首先，要清楚的是肺结节一般不会自愈，这意味着结节的大小及性质随时可能会发生变化，若不能有效控制肺结节，可对肺功能造成损害。
其次，肺结节实际上属于一种征象，说是疾病并不准确，许多患者在发现有肺结节后，会陷入恐慌的情绪中，认为自己得了肺癌。
其实不然，肺结节≠肺癌，还需要具体根据结节的大小及性质进行判断，然后根据具体的诊断结果进行治疗。
亚实性结节的概念
亚实性结节的概念亚实性结节是肺部CT影像学中常见的一种结构，通常表示为一种小于3cm的圆形或卵圆形阴影，具有实质性和肺泡实质性的特点。
亚实性结节常见于肺癌的早期病变，也可以是肺部其他炎症性疾病的症状。
亚实性结节被认为是CT影像学的良性结节，并且它相对于其他结节和其他CT影像特征的特殊表现，被认为是肺部疾病的重要指标，因为它可以预示着深入的疾病进展和处理策略等方面的临床信息。
在CT影像中，亚实性结节的形态呈圆形或卵圆形，其边缘通常平滑整齐，而不具有毛刺或分叉毛刺。
当它和伴随炎症存在时，周围常出现轻微的炎症反应，这些病灶通常具有轻度的远离血管的肺纹理线状灰白色条纹。
亚实性结节还需与病变区域相对应，常见于外周及空气接触区，但也可出现于其它部位。
亚实性结节大小一般不超过3cm。
亚实性结节通常会被视为潜在的肺癌病变，但是，许多亚实性结节实际上是良性的。
根据目前的统计数据，亚实性结节的50%到60%是良性的。
在对实际病变进行识别和诊断之前，亚实性结节的多种因素需要得到综合考虑，包括年龄，性别，病灶的大小和形态，以及病灶发现的时间等。
对于在实际诊断中出现的亚实性结节，需要一个综合诊断和治疗计划，以明确其是否为恶性疾病的症状，并对症状进行进一步的处理。
对于亚实性结节的进一步处理方案，一般提出了以下几种判断方式：1、癌肿的概率：通过血清学和影像学数据，结合病症的临床症状，评估癌肿概率；2、病灶的动态观察：结合病灶的大小和形态，通过CT影像的进一步观测，进行病灶的动态观察；3、行直接组织学标本检查：通过行肺部开刀检查，获取病理检查标本，以明确是恶性还是非恶性疾病。
综上所述，亚实性结节是CT影像学中肺部疾病常见的症状，需要综合考虑患者的年龄，性别和病灶特征等因素进行判断和治疗。
对于亚实性结节的具体处理方案，需要评估病变概率和进行动态观察，同时需要行直接组织学标本检查来明确病变的类型和治疗方案。
通过多方面综合来掌握亚实性结节的概念和治疗方式，能够更好地指导临床医生的疾病诊断和治疗。
《肺结节多学科微创诊疗中国专家共识2023》要点
《肺结节多学科微创诊疗中国专家共识2023》要点概述随着高分辨率、低辐射剂量计算机断层扫描（CT）的广泛应用，及参加肺癌筛查项目或健康体检的人群增加，肺结节的检出越来越多。
为规范肺结节的诊疗行为，解决现有指南与临床实践脱节的问题，中国医药教育协会肺癌医学教育委员会组织国内多学科专家，以东亚专家发表的文献为主要依据，参考国际指南或共识，形成了《肺结节多学科微创诊疗中国专家共识》，主要内容包括肺结节的流行病学、自然病程、恶性概率、随访策略、影像诊断、病理活检、手术切除、热消融和术后处理等部分。
本指南对推荐类别的定义表述如下本共识证据级别：1A 类：基于高水平证据（严谨的Meta分析或大型随机对照研究），专家组取得一致共识；1B 类：基于高水平证据（严谨的Meta分析或大型随机对照研究），专家组取得基本一致共识；2A 类：基于稍低水平证据（一般质量的Meta 分析、小型随机对照研究、设计良好的大型回顾性研究、病例-对照研究），专家组取得一致共识；2 B类：基于稍低水平证据（一般质量的Meta 分析、小型随机对照研究、设计良好的大型回顾性研究、病例-对照研究），专家组取得基本一致共识；3 类：基于低水平证据（非对照单臂临床研究、病例报告、专家观点），专家组无共识。
本共识推荐强度分类：Ⅰ级推荐：1A 类证据和部分2A 类证据；Ⅱ级推荐：1B 类证据和部分2A 类证据；Ⅲ级推荐：2B 类证据和3 类证据。
共识背景相关专家共识如下：共识1：肺结节的诊断和处理要采用多学科团队（MDT）工作模式和医患共同决策（SDM）（2A 类证据，Ⅱ级推荐）。
共识2：肺癌筛查建议采用LDCT，筛查间隔2 年，检出肺结节分为基线筛查和年重复筛查；不建议采用胸部X 线（1A 类证据，Ⅰ级推荐）。
肺结节分类肺结节按密度可分为实性结节（solid nodule，SN）和亚实性结节（sub-sol id nodule，SSN）。
SSN 分为纯磨玻璃结节（pure ground-glass nodul e，pGGN）和混合磨玻璃结节（mixed ground-glass nodule，mGG N），也称为部分实性结节（part-solid nodule，PSN）。
肺结节良性几率多大
肺结节良性几率多大肺结节是比较常见的一种肺病的表现，出现肺结节的时候，应该警惕肺癌，通过医学调查发现，出现肺结节的时候，肺癌的发病率大约为40%左右，当然还有很多依据的因素，肺结节有多样性，另外结节的位置，大小以及形态方面都是不同的，如果增长比较明显，患癌的几率会成倍的增加。
★什么是肺结节？肺结节为小的局灶性、类圆形、影像学表现密度增高的阴影，可单发或多发，不伴肺不张、肺门肿大和胸腔积液。
孤立性肺结节无典型症状，常为单个、边界清楚、密度增高、直径≤3 cm且周围被含气肺组织包绕的软组织影。
通俗讲就是CT上黑色的肺里有小白点。
直径＞3 cm称为肺肿块，肺癌的可能性相对较大。
在最近一项对从2006年到2012年获得的成人胸部CT的研究中，有超过480万人接受过至少一次胸部CT检查，发现了超过150万个结节，在2年内，接近63000位病人确诊为新发肺癌。
因此，采取系统和循证的方法对这些结节进行处理，其重要性是显而易见的。
肺结节可能是肺癌的几率约为40%，但还是依据多种因素。
★结节多样性NELSON研究中一项有关多结节的分析显示，当结节的计数为1到4个，原发性肺癌的风险增加，但结节计数为5个或更多，原发性肺癌的风险降低，绝大多数是原来肉芽肿性感染所致。
一般认为，＞10个弥漫性结节，很可能伴有症状，可由胸外恶性肿瘤转移或活动性感染导致，原发性肺癌的可能性相对很小。
★结节位置肺癌更多发生于上叶，尤其好发于右肺。
结节大小和形态多年来，边缘毛刺征被视为恶性肿瘤的指征，最近的研究也确认毛刺为癌症的风险因子。
遗憾的是，毛刺征一般以二进制的方式进行界定，即有或无，而决定是否有毛刺的临界值至今尚未确定。
但是，毛刺征一直被作为恶性的风险因素，其优势比（odds ratio）为2.2~2.5 。
★结节增长实性肺癌结节的体积倍增时间已经明确（体积倍增1倍相当于直径增加26%），倍增时间范围在100~400天之间的占大多数。
亚实性肺癌结节，即相当于原发腺癌，生长更为缓慢非常普遍，其平均倍增时间大约为3~5年。
肺部结节分类标准
肺结节根据LU-RADS分级系统可以分为6类。
1、1类
1类肺结节是指检查时无结节，需要每年进行低剂量CT筛查。
2、2类
2类肺结节大多为良性结节，检查时可发现叶间裂结节、球形肺不张、结节<5毫米、中心活检良性。
直径≥5毫米的亚实性密度结节随访稳定5年以上或者≥5毫米的实性密度结节随访稳定2年以上，也为2类肺结节，这类肺结节定期复查即可。
3、3类
肺结节3类为未定性结节，新发或初筛的结节直径大于10毫米，进行CT检查时可能出现模糊或磨玻璃边缘、部分磨玻璃密度、树芽征、卫星灶等特征都归为三类结节。
随访2年内稳定的实性结节或者随访小于5年内稳定的亚实性结节，结节的直径在5-9毫米之间，也为3类肺结节。
4、4类
4类肺结节为可疑恶性，其可以分为4A、4B、4C，其中4A恶性风险较低，为10-25毫米的实性结节伴不明确的良性征象。
4B为持续存在的直径≥10毫米的亚实性密度结节，实性成分≤5毫米。
4C的恶性率较高，部分实性结节(实性成分≥5mm)在短期随访中无明显改善定义为4C类肺结节。
直径≥10mm的结节，边界清晰、有分叶及毛刺、无炎症性病变也定义为4C类肺结节。
5、5类
5类肺结节是指进行CT检查时，强烈提示为恶性结节，结节浸润患者的胸壁或者纵膈。
6、6类
6类肺结节是指进行细针抽吸细胞学检查、中心活检或者外科切除等检查，明确为恶性结节。
实性肺结节良恶性分析方法的研究进展
实性肺结节良恶性分析方法的研究进展
刘嘉宁;王建卫
【期刊名称】《癌症进展》
【年(卷),期】2022(20)23
【摘要】肺癌是全球恶性肿瘤相关死亡的主要原因,居中国恶性肿瘤发病谱和死因谱首位。
早期肺癌通常表现为孤立性肺结节,相比亚实性结节,实性结节恶性程度高、较早发生转移、生长快、预后差,临床对恶性实性肺结节的早期精准诊断有迫切需求。
实性肺结节的良恶性鉴别是影像研究的难点和热点,其中小结节尤其是亚厘米
结节缺少明显特征,诊断更为困难。
本文就传统影像学检查、血液生物标志物、危
险因素分析及临床预测模型、计算机辅助诊断技术在实性肺结节良恶性鉴别诊断中的应用进展进行综述,旨在为临床和科研工作提供借鉴。
【总页数】8页(P2381-2387)
【作者】刘嘉宁;王建卫
【作者单位】国家癌症中心/国家肿瘤临床医学研究中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院影像诊断科
【正文语种】中文
【中图分类】R734.2
【相关文献】
1.亚实性肺结节CT特征分析在肺癌良恶性鉴别及恶性侵袭程度评估中的价值
2.亚实性肺结节CT特征分析在肺癌良恶性鉴别及恶性侵袭程度评估中的价值
3.螺旋
CT结合肿瘤标记物对孤立性肺结节良恶性判断的临床研究及对肺结节良恶性生长变化的对比分析4.螺旋CT结合肿瘤标记物对孤立性肺结节良恶性判断的临床研究及对肺结节良恶性生长变化的对比分析5.Brock模型与肺结节影像分级报告系统对亚实性肺结节良恶性鉴别能力的比较
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肺结节、GGO、GGN有何区别？离肺癌还有多远呢？
肺结节、GGO、GGN有何区别？离肺癌还有多远呢？01肺癌的现状肺癌的发病率中国每年新增肺癌患者约80万左右，发生率约70/10万左右，在性别上，男性恶性肿瘤发生率第一位是肺癌，女性恶性肿瘤发生率第一位则是乳腺癌。
那么为什么我们老是感觉周围人患肺癌的很多呢？因为每年新增人数再加上多年累计的肺癌生存患者，就觉得身边的肺癌患者一下子多了。
肺癌的死亡率事实上，我国居民死亡原因的第一位是脑卒中（中风），第二位是心脏疾病（冠心病），第三位是才是肺癌。
2020年，中国肺癌新发80多万，死亡人数70多万。
今天的治疗手段也已经使得早期肺癌的五年生存率达到95%以上，因此大家不必过于恐慌。
02磨玻璃影（GGO）与磨玻璃结节（GGN）GGO与GGN的区别（边界是否清楚，常见原因及疾病）GGO是磨玻璃影，GGN是磨玻璃结节。
理论上GGO包含了GGN，简单地说，小于30mm的GGO就可以成为GGN。
GGO指CT 上边界清楚或者不清楚的肺内密度增高影，但密度不足以掩盖其中行走的血管和气管影，分为弥漫性GGO和局限性GGO。
弥漫性GGO，常表现为双肺或者单侧大面积的磨玻璃影，如不透明的磨砂玻璃样，在临床主要见于肺水肿，病毒性、过敏性或放射性肺炎，肺出血，肺泡蛋白沉积症或者一些间质性肺病，绝大多数为良性疾病。
局限性GGO是指病灶边界清楚，圆形或者类圆形，小于30mm 的局限性磨玻璃影，也称之为磨玻璃结节GGN，临床上病变的种类比较多，良恶性都有可能。
GGN如何描述?（纯GGO\混合GGO）实性成分，是否有血管穿行或穿入，估计倍增周期等肺结节如何分类：按大小（肺结节、小结节、微小结节、粟粒状结节）；按密度（实性结节和亚实性结节，亚实性结节又分为纯磨玻璃结节和混合磨玻璃结节）；按多少（分为单发和多发）；按性质（良性和恶性）实性结节倍增时间约在100~400天，亚实性结节平均倍增时间为3到5年。
GGN离肺癌有多远？体检或筛查的肺结节约95%是良性的，而在这恶性的5%中，有三个可能：一是确实在长大；二是终生没有变化；三是减小或完全消失。
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实性和亚实性肺结节临床处理--ACCP最新肺结节诊疗指南简介目前公认的肺结节（pulmonary nodule）的定义是：边界清楚的、影像学不透明的、直径在3cm、周围完全被含气肺组织包绕的单发或多发的肺部结节，不伴肺不张、肺门肿大和胸腔积液。
依据在CT下肺结节能否完全遮盖肺实质可将肺结节分为实性结节和亚实性结节，而后者又可细分为纯磨玻璃结节和部分实性结节。
依据结节的大小以8mm为界，将≤8mm的肺结节定义为亚厘米结节（subcentimeter nodules）。
将直径〉3cm的病灶定义为肺部肿物（lungmass）而非结节，根据既往研究，这种直径〉3cm的肺部肿物通常为恶性。
当CT发现结节密度呈良性钙化灶（弥散的、中央的、薄层的或爆米花样钙化形式）、结节内脂肪样低密度（如错构瘤）或动静脉畸形等良性特征时，可随访观察或不随访，以避免不必要的检査，减轻患者的经济负担。
近年来，随着影像学技术和设备的发展，尤其是多层螺旋CT的普及，肺结节的检出率明显增高。
因此，肺结节的临床处理与决策逐渐成为困扰临床医生的问题之一。
除了初诊时根据影像特征判断良、恶风险并选择进一步检查外，随访是常用的方法。
用什么工具随访、随访频率如何以及随访监测到多长时间为止，是临床工作中非常重要的实际问题。
本文基于2013年美国胸科医师学院（ACCP）发布的第3版对单发或多发肺结节的临床处理路径指南，就性质不确定性肺结节临床处理进展综述如下。
一、影像学评估在胸部X线检査中，肺结节的检出率仅为0.09%~0.20%，而CT则能髙达40%~60%，且目前关于胸部X线检査对判断肺结节性质以及良恶性的研究很少，因此胸部CT检查是判断肺结节特征（包括结节大小、边界特征及密度）的主要依据。
当患者胸部CT检查确定存在肺部结节时，需要对患*既往CT图像的同一部位进行重审。
结节的大小和特征信息对于良恶性判断以及制定后续治疗方案有着重要的意义。
研究结果显示，不论是实性结节还是亚实性结节，亚厘米结节的恶性程度均偏低。
与边界光滑的肺结节相比，边缘有毛刺或边界不规则的肺结节的恶性概率增加5倍；具有胸膜凹陷征的肺结节的恶性概率增加1倍；血管征和分叶状则分别使恶性概率增加70%和10%。
二、临床处理策略目前，基于肺结节类型、恶性概率分级（很低度：〈5%；低-中度：5%-65%；髙度：〉65%）、肺癌危险因素和潜在手术风险（包括术前心血管及肺功能评估、术后并发症等），肺结节患者有3个基本的处理策略：（1）外科手术治疗；（2）非手术活检；（3）连续CT扫描密切随访观察。
毫无疑问，外科手术治疗是明确诊断的金标准。
对于具有高度恶性（〉65%）概率的肺结节，推荐处理策略就是外科手术，除非患者存在手术禁忌证或者无法耐受手术。
外科手术治疗主要包括电视胸腔镜手术（VATS）、开胸以及纵隔镜。
胸腔镜楔形切除术是诊断高度恶性肺结节的首选方法，大规模的临床研究结果显示，VATS下肺段或肺叶切除的并发症发生率（26%）显著低于开胸手术治疗（35%）。
非手术活检作为有创检查，常被用来明确良恶性诊断，具有潜在的风险，适用于中度恶性概率（10%~60%）肺结节明确诊断，或者患者要求术前获得明确的恶性证据，尤其是预期手术并发症较高的患者。
非手术活检主要包括CT引导下经皮肺穿刺针吸活检（TTNB）、支气管镜结合支气管内超声（EBUS）、电磁导航支气管镜（ENB）和虚拟支气管镜导航（VBN）。
TTNB适用于靠近胸壁或更深部位的肺结节，要求周围无肺气肿，而支气管镜技术则适用于部位更接近支气管的肺结节。
一项基于39个研究的荟萃分析结果显示，EBUS、ENB和VBN对肺结节诊断的敏感度均达到70%左右，其中直径〉2cm的肺结节为82%，直径≤2cm的肺结节为61%。
所有CT监测随访观察均应选择薄层低剂量非增强CT扫描。
与外科手术治疗和非手术活检相比，CT监测的优势在于对于良性病变避免了不必要的侵人性检査，却存在延误诊断和治疗的风险。
2013年The New England Journal of Medicine 最新发表的一项研究结果显示，低剂量CT筛查可以降低长期吸烟患者肺癌的死亡率，提示对于肺癌危险人群CT筛查尤为重要。
我国一项针对162例孤立性肺结节的临床研究结果显示，随访观察是延误诊治的重要因素之一。
然而2013年ACCP第3版肺结节临床处理路径指南根据既往的大部分研究结果，总结CT监测对肺结节患者生存率并无明确影响〔5^CT监测的适应证主要包括：（1）恶性概率很低（〈5%）或者偏低（30%~40%）的肺结节；（2）具有外科手术治疗或非手术活检的禁忌证；（3）不能耐受外科手术治疗或非手术活检。
在随访过程中推荐监测病灶的体积变化，病灶体积维持2年稳定的肺结节则提示良性病变，因为有证据表示恶性实性肺结节的体积增倍时间（VDT）通常在400d以内，但亚实性肺结节的VDT则需要更长的时间。
三、临床处理路径2013年ACCP发布了第3版对单发或多发肺结节的临床处理路径指南，根据肺结节的大小和性质，将该指南要点分述如下。
1.直径3=8mm实性肺结节：对于直径英8mm的实性肺结节，首先需要临床医生判断患者的手术风险、肺结节的恶性概率及PET扫描评估。
尽管部分医生仍以临床经验判断，现有的方法中以Mayo Clinic模型估算法应用最为广泛该模型基于6个独立危险因素（年龄、吸烟史、胸外肿瘤病史、结节直径、毛刺征及结节定位）根据公式计算出肺结节的恶性概率：恶性概率=ex/（1+ex），X=-6.8272+（0.039Ix年龄）+（0.7917x吸烟史）+（1.3388X肿瘤病史）+（0.1274X结节直径）+（1.0407X毛刺征）+（0.7838X定位）。
公式说明：e是自然对数；年龄按数字计算；如果既往有吸烟史（无论是否已戒除）则为1，否则为0；如果5年内（含5年）有胸外肿瘤史则为1，否则为0；结节直径以毫米为单位计算；如果结节边缘有毛刺则为1，否则为0；如果肺结节定位在上叶则为1，否则为0。
如60岁的老年患者，既往有吸烟史，无胸外肿瘤病史。
CT发现肺结节大小为20mm，边缘毛刺征阳性，定位在上叶。
则依据公式计算得到的X为0.683，肺结节恶性概率为66.4%。
如果恶性概率很低（〈5%），或者恶性概率为低-中度（5%~65%），但是患者具有高手术风险，则推荐首次检查后3-6，9-12，18-24个月行CT扫描严格定期随访。
对于能耐受手术的低~中度（5%~65%）、高度恶性（〉65%）概率肺结节，使用PET扫描评估代谢及分期后可选择外科手术治疗、非手术活检及CT监测；对于不能耐受手术的高度恶性概率肺结节，PET评估后可行化疗、放疗、放化疗及射频消融治疗。
2.直径〈8mm实性肺结节：如图2所示，2013年ACCP第3版指南与2005年美国Fleischner学会制定的实性小结节随访指南一致，即根据肺结节的大小、患者年龄和吸烟史等肺癌危险因素确定CT监测随访的时间和间隔。
图2 2013年ACCP关于直径＜8mm实性肺结节的处理路径3.亚实性肺结节：Detterbeck和Homer认为，直径≤10mm的纯磨玻璃肺结节通常被证实为非典型腺瘤样增生（AAH）或原位腺癌（AIS），而直径〉10mm 的纯磨玻璃肺结节为浸润性腺癌（IA）的可能性大。
如果部分实性结节的实性部分体积超过结节总体积的50%，或者原有的纯磨玻璃肺结节发展为部分实性肺结节，均要高度怀疑恶性。
2013年ACCP推荐亚实性肺结节的处理路径如下：（1）对于直径≤5mm的纯磨玻璃肺结节，通常不需要随访。
对于直径5~10mm的纯磨玻璃肺结节，每年复查1次CT，共3年。
对于直径〉10mm的纯磨玻璃肺结节，首次CT检查后3个月复查，若病灶持续存在，除非患者不能耐受手术，否则建议行非手术活检或外科手术治疗。
（2）对于直径吳8mm的部分实性肺结节，应于首次检査后3、12、24个月行CT扫描严格定期随访，此后3年每年复查I次CT。
在随访过程中一旦发现实性部分增大，应立即行非手术活检或外科手术治疗。
对于直径〉8mm的部分实性肺结节，需在首次检査后3个月复查CT，若病灶持续存在则应行PET扫描、非手术活检、外科手术治疗等积极处理。
对于直径〉15mm的亚实性肺结节，无需复查CT，直接积极处理。
4.多发肺结节：对于确诊或高度疑诊肺癌的患者，CT扫描通常会发现多个肺结节。
大量的临床研究发现，恶性结节的周围常有数个良性的小结节，并且这些小结节直径通常〈4mm，提示很低的恶性概率。
2013年ACCP推荐对于多发肺结节，应当谨慎对待每个单独的结节，可行PET扫描进一步评估，而不是武断地假定额外的结节是转移灶或良性病变。
多发肺结节的处理具有一定难度，需综合考虑多个系统，除非证实是肿瘤转移灶，否则应当积极对待及处理。
四、小结与展望临床医生应该以指南为原则、在充分告知潜在风险和收益的基础上，为肺结节患者提供有效、经济的处理路径。
针对孤立性肺结节的恶性概率估算，我国学者也进行了Logistic数学预测模型的研究，该模型经过初步临床验证具有较高的预测准确率，针对国人临床应用价值优于国外模型，但该模型在我国临床医院的普及应用及大规模临床验证仍然任重而道远。
此外，肺结节作为fi床工作中的常见问题，历经了数十年研究及数版临床处理指南修订，日趋完善，但仍有许多问题有待解决，例如CT随访的安全性及对患者预后的影响目前仍存在争议；寻求有助于判断肺结节良恶性概率及（或）预测患者预后的无创性生物标记物（如血清血管内皮生长因子）等，都需要更大规模更长时间的前瞻性临床研究来验证和探索。
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