种植义齿

种植义齿是在口腔缺牙区的牙槽骨内植入种植体（人工牙根），待种植体成活后，再在其上端制作修复体完成种植义齿的修复。

它能显着地提高患者的咀嚼功能，且感觉舒适类似真牙，许多常规义齿难以解决的疑难修复临床病例通过种植义齿能得到满意疗效。

生物学基础20世纪60年代，瑞典学者Brånemark教授发现，金属钛与骨组织的表面微观结构之间能紧密结合形成“骨整合”。

骨整合界面理论奠定了现代口腔种植学的基础。

骨整合界面是确保种植体周围骨组织能长期保持稳定并承担功能负荷的基础。

达到和保持骨整合界面有赖于种植材料和植入外科手术，以及正确设计和精密制造的修复体。

黏膜和种植体之间界面的成功愈合和保持稳定也是种植成功的关键因素。

牙种植体穿透黏膜组织露出于口腔，需要建立一个良好的结缔组织封闭，为种植体提供防止口腔细菌及其毒素进入内环境的一道屏障。

种植体周围的黏膜组织类似于自然牙周围的龈组织，但与天然牙牙龈相比，这层相对无血管的软组织防御机制较弱。

目前，市场上投入临床使用的口腔种植系统已数以百计。

在Brånemark教授的骨整合理论基础之上，通过对种植体设计、外科技术的改良、修复体设计制做等方面不断改进提高，推动口腔种植学不断发展与成熟，已成为集口腔颌面外科学、口腔修复学、牙周病学、生物力学、医用材料学、精密机械加工学等学科中高新技术成果为一体的口腔医学临床新分支。

基本结构临床常用种植系统的通常由三部分组成：1. 植入体：是植入骨内的部分，目前流行的仍是预制件，不同厂家制作的种植体在形态、长度、直径、表面处理等不尽相同。

但，不管怎样，种植体必须采用生物相容性优异的材料如钛、生物陶瓷等制作。

迄今为止，钛仍然是牙种植体的首选材料。

钛是一种稀有金属，元素周期表为22，原子量为47.9，比重为4.5。

按纯度可分为4级，4级最硬但韧性小于1级。

4级含多于99%的纯钛，100%的纯钛不能使用也不经济。

大部分牙种植体是由商业纯钛，即4级钛制成。

目前普遍认为：以纯钛金属制成的骨内植入体能够产生良好骨整合界面，其形状可为圆柱形、锥形，可带螺纹、也可不带螺纹；表面以酸蚀、喷砂处理或钛离子表面喷涂的粗糙表面最好，因为粗糙表面可以增加种植体与骨细胞的接触面积。

2. 基台：是种植体穿过软组织的部分，通常用螺丝将它固定在种植体上。

它可以采用预制部件，或者，使用个性化制作的部件。

制作基台采用的材料同样需要优异的生物相容性，如：纯钛、贵金属、氧化锆等，并加工成适当的外形及高表面光洁度以保障软组织的健康。

3. 上部结构：指修复体通常所具有的冠、桥、支架、附着体等结构。

与常规义齿相比，种植义齿可通过标准预制的构件更方便、更精确地通过基台将修复体与种植体相连接。

[2-3]适应证和禁忌证经过多年的临床实践，种植义齿已成为一项成熟的口腔修复治疗手段。

为保证高成功率，复杂的治疗程序和漫长的治疗时间在所难免。

当前推行“以修复为导向的种植修复”，即是要求在种植植入手术前就应根据修复目标制订详尽具体的计划，否则往往会面临被动局面。

仅仅关注种植外科手术的适应证和禁忌证是片面的，从修复的角度看，种植义齿同样有其适应证和禁忌证，在种植修复的设计过程中，这方面的因素应被置于优先考虑的地位。

适应证1. 主观上不愿接受大量牙体预备作为常规固定桥修复或粘接桥修复。

2. 牙槽嵴严重吸收，承托区软组织耐受力差，常规可摘义齿无法恢复理想功能。

3. 咀嚼系统存在某些行为异常（如下颌过度活动）致使不能戴用可摘义齿者。

4. 因各种原因行颌骨切除术后，常规修复难以实施者。

5. 咀嚼系统的肌肉协调功能障碍者（如帕金森综合征等）。

6. 从心理上抗拒抵制戴用可摘义齿。

禁忌证1. 全身禁忌证：1）高龄及全身健康状况不良者。

2）代谢性疾病患者，如控制欠佳的糖尿病、骨质疏松症、软骨病、变形性骨炎等。

3）血液病如白血病及其它出血性疾病患者。

4）胶原性疾病患者，如病理性免疫功能缺陷及胶原组织的炎性变、硬皮病、舍格林综合征、类风湿性关节炎等。

5）种植义齿可能成为感染病灶者，如有细菌性心内膜炎病史者，心脏等器官移植者不宜种植。

6）急性炎症感染期患者，如流感、气管炎、胃肠炎、泌尿系感染，在感染未彻底控制之前不宜种植。

7）女性在孕期及哺乳期，生理期期间最好避免手术。

8）长期服用某些药物，如抗凝血制剂、抗骨质疏松药物等。

9）智力障碍患者、神经及精神疾病患者。

10）过度嗜烟、酒者及吸毒者。

2. 局部禁忌证：1）牙槽骨存在病理性改变，如残根、异物、肉芽肿、囊肿以及炎症反应者，应在消除上述病理性改变后再行种植。

2）经过放射治疗的颌骨。

由于此类颌骨内的骨细胞及血管经过放疗后都已损伤，易导致种植失败。

3）口腔粘膜病变患者，如白斑、红斑、扁平苔癣以及各类口炎患者。

4）口干综合症患者，因年龄、自身免疫性疾病或长期服用药物所引起的口干，唾液流量减少等，不利于种植义齿的自洁，易导致种植体周围炎的发生。

5）夜磨牙、紧咬牙等副功能未能有效控制，种植体有遭受创伤性负荷的风险。

6）不能有效进行口腔卫生维护的患者。

7） ?与颌位关系条件差（如闭锁？等），不能保证种植体免遭创伤性负荷者。

3.不适于实施种植义齿的病例以下情况应避免或暂缓应用种植义齿修复（1）牙列中存在“不稳定因素（有些牙需作根管治疗、牙周治疗或需拔除）”，而这些治疗可能对修复方案产生重大影响者。

（2）对美观，发音要求很高，而因解剖形态条件所限很难通过种植义齿予以满足者。

（3）经济条件对支付种植义齿费用较勉强者。

（4）因居所、工作性质等所限，难以按医师要求多次地来诊完成种植修复程序，以及随后的长期随访复诊者。

（5）对种植义齿效果有不现实的预期者。

（6）口腔保健卫生状态差，有严重的烟，酒不良嗜好者。

4.需权衡利弊作出决策的病例更多的病例可能既适合于种植义齿修复、也可以选择固定义齿或者活动义齿修复。

此时，需要根据具体情况，评估采用某一治疗所需付出的代价和获得的效益进行决策。

需要指出的是，在此过程中必需让患者获取以下的信息：（1）种植义齿治疗的发展背景和临床治疗过程，其优点和风险。

（2）其它可供选择的修复手段，与种植义齿相比的利弊。

在患者充分了解以上背景材料之后，他们的主观意愿往往对决策起到决定性的作用。

义齿的设计1. 种植义齿固定方式的选择：种植体各构件之间及种植体与修复体之间的吻合误差可导致修复体、种植体、骨长期处于静负荷状态，是导致种植修复失败的重要原因。

基台与义齿的联结方式，现多采用螺丝固位，其优点是容易就位，可以无损地松解取下义齿，可在龈间隙小的情况下取得足够固位力。

但必须认识到螺纹斜面有很高的机械效率，又没有可让性，因此在吻合面有误差时会产生静负载，具有很大的破坏力。

常规固定修复用的粘接固位方式有很多优点，其结构简单，能补偿吻合面误差，封闭植入体、基台和义齿间的微空隙，又能减少面因螺孔薄弱环节破损的风险，所需时间、费用都较低。

但粘接固位方式的缺点也很明显：义齿必须取下时只能破坏，需一定的轴面高度方能取得足够固位力，溢出的粘接剂残留在龈沟内可导致种植体炎。

2. 种植义齿修复的美学：口腔医师与患者对种植义齿的期望已不能满足于恢复功能以及种植体长期存活率，美学方面的追求成为日益重要的目标。

一些病例的失败原因是患者对种植义齿的美学效果不满意。

这种情况往往源于术前医患之间及术中各科医师之间、医师与技师之间未能充分交流，制订详实的治疗计划所致。

在上前牙唇微笑线以下露出的区域与种植义齿的美学效果关系最为密切，因而被称为“美学区域”。

影响美学效果的主要因素包括：a）理想的软、硬组织形态：个别牙缺失种植修复时，涉及的美学因素包括修复体与邻牙和/或对侧同名牙的对称性（外形、色泽、龈缘形态等），难度很大。

b）唇线越高的患者牙颈部和龈缘易暴露，达到修复美学效果的难度越大。

有时需采用软组织成型术、软组织移植术等外科手术来恢复理想的软组织量。

c）龈组织的厚度亦可影响到龈缘、龈乳头形态以及金属色泽能否露出等美学效果。

d）种植体植入到理想位置：由于涉及的因素复杂，宜通过“诊断性试排牙”与患者、技师交换意见后确认美学效果理想的人工牙位置。

术前修复治疗计划（一）余留牙的治疗计划：牙列缺损病例准备实施种植义齿修复时，需对余牙的健康状况作全面的检查和处置，这是因为：1. 种植体已经被预期为一种能长期发挥功能的人工器官。

2. 种植体的骨整合界面与牙根的牙周膜组织结构存在本质不同，两者不宜被刚性地联接到一起。

3. 形成一个在相对较长时期中能保持稳定的真牙列基础，以避免真牙列中出现的变化要求对种植义齿产生作相应的改变。

（二）种植系统的选择：目前国际上应用于临床的种植体系统达数百种之多。

为患者选择一个设计合理、加工精度符合要求，各部配套器材齐全，适合于患者牙齿缺失部位的高质量种植体是成功种植的基本保证。

从修复的角度看，好的种植系统应能方便、可靠地衔接多种多样的上部结构修复体，应考虑的因素有：1.固定方式：用螺钉旋紧方式固定的基台和上部结构，用粘固方式者易于就位，易于完整地拆卸以便清洗和修理，但必须确保吻合精度以防止产生破坏性的静负荷。

2.对于单个牙修复病例，植入体-基台-上部结构之间应具备锁紧防旋转构造，以防止人工牙冠受力后出现松动旋转。

3.基台应有多种形式供选择，适应多变的种植体位置、水平高度、植入角度等的变异。

4.种植系统应能提供预成的上部结构部件，确保构件间的吻合精度。

（三）种植体数量的确定：采用固定义齿修复方式，负荷全部加于基牙，需要足够数量的种植体。

可摘义齿的负荷一部分通过基托加于牙槽嵴，基牙（种植体）的数量要求不那么严格。

1. 种植固定义齿病例所需的种植体数量：足够数量的种植体是种植固定修复长期成功率的保障。

1）在前牙区和双尖牙区用一个种植体支持单个人工牙修复体，磨牙区可选用大直径的种植体修复。

2）在前牙区可两个种植体支持三单位固定桥，而两个种植体支持四单位固定桥时，则需谨慎地设计覆、覆盖关系，以控制正中与非正中接触中产生的实际功能负荷。

在后牙区用两个种植体支持三单位固定桥需严格控制力，在缺隙更大时，则须增加种植体数量。

3）下颌的种植固定总义齿需要在双侧颏孔之间植入5-6个种植体，以支持两侧远中端有悬臂梁的支架，构成短牙弓（10-12个人工牙）修复体。

上颌的种植固定总义齿可以采取同样的种植体数量和布局。

在条件允许时，在上颌远中端植入更多数量的种植体对远期效果是有益的。

4）种植体一般不与天然牙刚性地联接在同一修复体中。

2. 种植覆盖义齿所需的种植体数量：对于覆盖义齿，种植体主要提供固位力，力主要由牙槽嵴粘膜承担。

一般用两个种植体即可通过各种附着体明显地改善义齿的固位。

增加种植体数量可进一步改进义齿固位和稳定，减小每个种植体的负荷，增加安全系数，有益于义齿的长期效果。