神经内科入院病历脑出血
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右,无舌肌萎缩及纤颤,右上肢近端肌力2+级,远端2-级,左侧肢体5级,右下肢3级。
右侧肢体肌张力稍高,左侧肌张力正常,四肢无明显肌萎缩,共济运动因右偏瘫检查不确切。
右偏身痛、温、触觉及关节位置觉、音叉震动觉减退,左侧感觉正常。四肢腱反射活跃,以
右侧明显,右侧腹壁、提睾反射迟钝。右侧Babinski征、Chaddock征、Pussep征、Oppenheim
征及Gondon征均为(+),左侧病理反射未引出,颈软,Brudzinski征及Kerning征(-)。
辅助检查
检查日期项目结果
2005-06-08脑CT左侧基底节区可见片状密度增高影
初步诊断:
1.脑出血;
2.高血压病2级
医师签名:
年月日
辅助检查
检查日期:项目结果(检查号)检查医院
血常规:
尿常规:
大便常规:
史。
体格检查
T36.60°P90/min R20/min BP180/100mmHg
发育正常,营养中等。神志清,精神萎靡,半坐卧位,呼吸急促,查体尚合作。全身皮
肤、粘膜无黄染,浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿,双瞳孔对光反射、调节反
射及辐辏反射存在,耳无脓性分泌物。鼻通气良好。口唇轻度发绀,扁桃体不大,咽无充血,
150~170/90~105mmHg,预防接种史随当地。无“结核、伤寒、肝炎”等传染病史,无外伤、
手术、输血及药物过敏史。
个人史、月经婚育史:生于原籍,无外地久居史。有饮酒嗜好。有吸烟史20余年,吸烟
指数大于20支/d。偶饮白酒少量。23岁结婚,妻健在,夫妻关系和睦。1子1女身体健康。
家族史:父亲于10年前因“胃癌”去世。母亲及一兄患有高血压,否认有家族性遗传病
世博高新医院
神经内科入院病历
姓名:出生地:
性别:职业:
年龄:入院日期:年月日时分
民族:记录日期:年月日时分
婚姻:病历陈述者:
主诉:突发右侧肢体活动障碍2h,意识丧失1h。
现病史:患者2h前情绪激动后突发头痛,伴右侧肢体无力,1h后突然倒地,伴有意识
不清,大、小便失禁,遂由120急诊送入我院急诊室,测血压240/125mmHg,当时考虑为
高血压脑病,脑出血不除外,经应用“利舍平、甘露醇”等抢救药物,患者意识开始恢复,
能听懂别人问话,自感头痛、头昏、恶心。伴有尿失禁,急症做脑CT示左侧基底节区、大
脑中动脉供血区有出血病Fra Baidu bibliotek,为进一步治疗收住入院。患者自发病来,未进食,体重无下降。
伴有恶心、呕吐等胃肠道症状,无发热。
既往史:既往有高血压病史10余年,自服“复方降压片”等药物,血压平素维持在
脑脊液(CSF):
CT或MRI:
超声:
其他:
初步诊断:
医师签名:
伸舌居中。颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺不大。胸廓无畸形,双侧触觉语颤对称,未触
及胸膜摩擦感及握雪音,叩诊呈轻音,双肺呼吸音稍低,未闻及干、湿啰音;心前区无隆起,
心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间外约1.5cm,无心包摩擦感,心界叩诊向左稍扩大,心率
90/min,心尖区可闻及收缩期3/6级吹风样杂音,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平
细、反光增强。A:V=1:2,粗测视野无缺损,眼球运动不受限,双侧瞳孔等大等圆约4mm,
对光反射灵敏。右面部感觉减退,颞肌肌力对称有力,额纹对称存在,双眼闭合力好,右侧
鼻唇沟浅,口角左歪,左耳听力稍减退,WEBER实验居中,RINNE试验(+)。饮水轻度
呛咳,无吞咽困难及声音嘶哑。软腭动度对称,咽反射迟钝。转头耸肩肌力对称。伸舌稍偏
软,肝、脾肋下未及,全腹无压痛及反跳痛,无移动性浊音,肠鸣音正常。肛门、直肠、外
生殖器无异常。脊柱、四肢无畸形,关节无红肿,无杵状指、趾。
神经专科检查
专科情况:意识清楚,记忆力、计算力、定向力及理解力粗测正常,反应力稍迟钝,轻
度运动性失语,嗅觉正常。右眼底视乳头边缘清,左眼底视乳头边缘稍模糊,双眼底动脉变
右侧肢体肌张力稍高,左侧肌张力正常,四肢无明显肌萎缩,共济运动因右偏瘫检查不确切。
右偏身痛、温、触觉及关节位置觉、音叉震动觉减退,左侧感觉正常。四肢腱反射活跃,以
右侧明显,右侧腹壁、提睾反射迟钝。右侧Babinski征、Chaddock征、Pussep征、Oppenheim
征及Gondon征均为(+),左侧病理反射未引出,颈软,Brudzinski征及Kerning征(-)。
辅助检查
检查日期项目结果
2005-06-08脑CT左侧基底节区可见片状密度增高影
初步诊断:
1.脑出血;
2.高血压病2级
医师签名:
年月日
辅助检查
检查日期:项目结果(检查号)检查医院
血常规:
尿常规:
大便常规:
史。
体格检查
T36.60°P90/min R20/min BP180/100mmHg
发育正常,营养中等。神志清,精神萎靡,半坐卧位,呼吸急促,查体尚合作。全身皮
肤、粘膜无黄染,浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿,双瞳孔对光反射、调节反
射及辐辏反射存在,耳无脓性分泌物。鼻通气良好。口唇轻度发绀,扁桃体不大,咽无充血,
150~170/90~105mmHg,预防接种史随当地。无“结核、伤寒、肝炎”等传染病史,无外伤、
手术、输血及药物过敏史。
个人史、月经婚育史:生于原籍,无外地久居史。有饮酒嗜好。有吸烟史20余年,吸烟
指数大于20支/d。偶饮白酒少量。23岁结婚,妻健在,夫妻关系和睦。1子1女身体健康。
家族史:父亲于10年前因“胃癌”去世。母亲及一兄患有高血压,否认有家族性遗传病
世博高新医院
神经内科入院病历
姓名:出生地:
性别:职业:
年龄:入院日期:年月日时分
民族:记录日期:年月日时分
婚姻:病历陈述者:
主诉:突发右侧肢体活动障碍2h,意识丧失1h。
现病史:患者2h前情绪激动后突发头痛,伴右侧肢体无力,1h后突然倒地,伴有意识
不清,大、小便失禁,遂由120急诊送入我院急诊室,测血压240/125mmHg,当时考虑为
高血压脑病,脑出血不除外,经应用“利舍平、甘露醇”等抢救药物,患者意识开始恢复,
能听懂别人问话,自感头痛、头昏、恶心。伴有尿失禁,急症做脑CT示左侧基底节区、大
脑中动脉供血区有出血病Fra Baidu bibliotek,为进一步治疗收住入院。患者自发病来,未进食,体重无下降。
伴有恶心、呕吐等胃肠道症状,无发热。
既往史:既往有高血压病史10余年,自服“复方降压片”等药物,血压平素维持在
脑脊液(CSF):
CT或MRI:
超声:
其他:
初步诊断:
医师签名:
伸舌居中。颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺不大。胸廓无畸形,双侧触觉语颤对称,未触
及胸膜摩擦感及握雪音,叩诊呈轻音,双肺呼吸音稍低,未闻及干、湿啰音;心前区无隆起,
心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间外约1.5cm,无心包摩擦感,心界叩诊向左稍扩大,心率
90/min,心尖区可闻及收缩期3/6级吹风样杂音,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平
细、反光增强。A:V=1:2,粗测视野无缺损,眼球运动不受限,双侧瞳孔等大等圆约4mm,
对光反射灵敏。右面部感觉减退,颞肌肌力对称有力,额纹对称存在,双眼闭合力好,右侧
鼻唇沟浅,口角左歪,左耳听力稍减退,WEBER实验居中,RINNE试验(+)。饮水轻度
呛咳,无吞咽困难及声音嘶哑。软腭动度对称,咽反射迟钝。转头耸肩肌力对称。伸舌稍偏
软,肝、脾肋下未及,全腹无压痛及反跳痛,无移动性浊音,肠鸣音正常。肛门、直肠、外
生殖器无异常。脊柱、四肢无畸形,关节无红肿,无杵状指、趾。
神经专科检查
专科情况:意识清楚,记忆力、计算力、定向力及理解力粗测正常,反应力稍迟钝,轻
度运动性失语,嗅觉正常。右眼底视乳头边缘清,左眼底视乳头边缘稍模糊,双眼底动脉变