神经内科入院病历

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神经内科病历范文

神经内科病历范文病历。

患者姓名，张三性别，男年龄，45岁科别，神经内科。

主诉，头痛、头晕、恶心、呕吐2周。

现病史，患者自述2周前无明显诱因出现头痛、头晕症状，头痛为双侧搏动性疼痛，伴有恶心、呕吐，呕吐物为食物残渣，呕吐后可暂时缓解头痛。

病初头痛较轻，但逐渐加重，伴有头晕，行走不稳。

未就诊前未服用任何药物治疗。

无发热、视物模糊、言语不清、肢体乏力、大小便失禁等症状。

无头部外伤史，无明显诱因的情绪波动。

既往史，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。

否认手术史、外伤史、输血史等。

否认过敏史。

否认家族遗传性疾病史。

个人史，否认吸烟、饮酒史。

否认接触放射性物质、有毒化学品等。

体格检查，患者神志清楚，精神状态良好。

生命体征，体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。

头部无外伤，无皮肤黏膜出血点。

生理反射存在，病理征未引出。

双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

双侧视力正常。

双侧颈软，无抵抗感。

双侧颅神经无明显异常。

双侧肢体肌力、肌张力、肌束反射、病理征未引出。

躯干、四肢无明显感觉障碍。

生理反射存在，病理征未引出。

躯干、四肢无明显感觉障碍。

生理反射存在，病理征未引出。

脑膜刺激征未引出。

生理反射存在，病理征未引出。

实验室检查，血常规、尿常规、肝肾功能、凝血功能、电解质、心肌酶谱、甲状腺功能、血脂、血糖等检查结果均在正常范围内。

头颅MRI示，颅内未见明显异常信号，脑实质未见明显异常改变。

诊断，本次入院患者头痛、头晕、恶心、呕吐2周，排除外伤、感染、药物因素，考虑为原发性头痛，需进一步鉴别诊断。

处理措施，给予患者脑血管扩张药物治疗，同时对症治疗，保持患者头部休息，避免剧烈运动，加强营养支持，定期复查头颅MRI，密切观察病情变化。

讨论，本病例患者头痛、头晕、恶心、呕吐2周，病程较长，且症状较为突出，需排除颅内占位性病变、脑出血、脑梗死、脑膜炎等疾病，需加强对病情的观察，及时调整治疗方案。

预后，经过治疗后，患者头痛、头晕、恶心、呕吐症状明显缓解，患者精神状态良好，生活自理。

神经内科病历汇报

神经内科病历汇报一、患者基本信息姓名：XXX性别：女年龄：65岁住院号：XXXX二、主诉患者主诉右侧肢体无力、麻木XX月余。

三、病史摘要患者于XX月前无明显诱因出现右侧肢体无力、麻木，伴有头晕、恶心，无呕吐，无视物旋转。

当时未予重视，症状持续存在。

XX天前患者症状加重，出现右侧肢体活动不灵，不能持物，遂来我院就诊，门诊以“脑梗死”收入我科。

四、体格检查T：36.5℃P：72次/分R：18次/分BP：130/80mmHg神清语利，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。

伸舌居中，颈软无抵抗。

右侧肢体肌力4级，肌张力正常，腱反射（++），左侧肢体肌力5级。

右侧肢体浅感觉减退。

余神经系统检查未见明显异常。

五、辅助检查头颅CT示：左侧基底节区低密度影，考虑脑梗死。

心电图示：窦性心律，正常心电图。

血糖、血脂、肝肾功能等均未见明显异常。

六、诊断与鉴别诊断1. 诊断：左侧基底节区脑梗死2. 鉴别诊断：与脑出血、脑栓塞等疾病相鉴别。

七、治疗方案与原则1. 改善脑循环：给予丹参多酚酸盐注射液静滴，改善脑循环。

2. 营养脑细胞：给予胞磷胆碱钠胶囊口服，营养脑细胞。

3. 抗血小板聚集：给予阿司匹林肠溶片口服，抗血小板聚集。

4. 调脂稳定斑块：给予阿托伐他汀钙片口服，调脂稳定斑块。

5. 康复训练：待患者病情稳定后，尽早进行康复训练，促进肢体功能恢复。

6. 健康教育：对患者进行健康教育，指导其低盐低脂饮食，戒烟限酒，保持情绪稳定。

八、讨论与分析患者老年女性，因右侧肢体无力、麻木XX月余入院。

体格检查发现右侧肢体肌力4级，肌张力正常，腱反射（++），右侧肢体浅感觉减退。

头颅CT示左侧基底节区低密度影，考虑脑梗死。

结合患者病史、体征及辅助检查，诊断左侧基底节区脑梗死明确。

治疗方案上给予改善脑循环、营养脑细胞、抗血小板聚集、调脂稳定斑块等治疗措施，并待患者病情稳定后尽早进行康复训练。

健康教育方面指导患者低盐低脂饮食、戒烟限酒、保持情绪稳定等。

神经内科病历书写范文

神经内科病历书写范文尊敬的神经内科医生：2019年8月10日病历号: XXXXX患者信息：姓名: 张三性别: 男年龄: 45岁职业: 教师主要症状：患者主诉头痛、恶心及呕吐已持续3天，头痛部位为枕部，程度中等，伴随颅内压增高的表现。

现病史：患者3天前出现头痛及恶心症状，无发热、视力模糊或颜面麻木等其他不适症状。

就医前曾自行用乙酰氨基酚缓解头痛症状，但效果不佳。

近期无外伤史，无头晕或视力减退等症状。

既往史：患者无既往手术史，无慢性疾病史。

无药物过敏史，无家族遗传病史。

个人史：患者不吸烟，不饮酒，平时饮食规律，作息正常。

体格检查：一般情况：患者精神正常，体温37.1℃，呼吸规整，脉搏88次/分，血压130/80mmHg。

神经系统检查：患者生命体征正常，无颜面麻木、肢体无力或瘫痪，瞳孔对光反射灵敏，双上肢肌力及感觉正常。

脑神经功能正常，无语言障碍，无共济失调。

实验室检查：血常规：白细胞计数7.8×10^9/L，红细胞计数4.2×10^12/L，血小板计数140×10^9/L，其他指标正常。

尿常规：尿常规指标均正常。

头颅CT检查：头颅CT显示脑实质正常，脑室系统形态正常，蛛网膜下腔未见异常增宽、未见颅内出血灶、未见卒中表现。

初步诊断：根据患者头痛、呕吐症状及颅内压增高的表现，初步诊断为偏头痛。

治疗计划：1. 继续观察: 对患者行头颅CT检查，进一步明确病因，排除其他病因导致的颅内压增高。

2. 疼痛缓解: 建议患者口服布洛芬100mg，每日三次，缓解头痛症状。

3. 饮食护理: 建议患者饮食清淡，避免食用辛辣刺激性食物，保持良好的作息规律。

4. 复诊: 患者约定一个星期后复诊，观察症状是否减轻，头痛是否缓解。

此为患者张三的神经内科首诊病历，以上内容仅供参考，具体治疗方案需进一步根据实际情况进行调整。

神经内科入院记录表格

发音：清、鼻音、嘶哑，咽反射：（左、右）迟钝、消失、灵敏
．副：耸肩：（左、右）力弱、正常，转颈：（左、右）力弱、正常
．舌下：伸舌：居中、偏（左、右），肌力：（左、右）力弱、正常
肌萎缩：舌肌纤动：
三、运动
步态：姿势：畸形：
自主运动：
肌力：
肌张力
肌营养
不自主运动
共济运动：指鼻试验：左右，指指试验：左右，指示试验：左右，
眼球震颤：瞳孔：左右mm，位置：形状：
光反应：直接：左右，间接：左右，调节反射：左右
．三叉：感觉（附图见后）角膜反射：左右
咀嚼力：（左、右）减弱、消失、相等，张口：不偏、偏（左、右），
下颌反射：（左右）亢进、正常，肌萎缩：左右
．面：眼裂：左>=<右，额纹：（左、右）浅、对称，闭目：（左、右）不紧、紧，
深反射：肱二头肌反射：左右，肱三头肌反射：左右
桡骨膜反射：左右，膝腱反射：左右，
跟腱反射：左右
阵挛：膑阵挛：左右，踝阵挛：左右
病理反射：Hoffmann征：左右，Rossolimo征：左右，掌颏反射：左右，
强握反射：左右，Babingski征：左右，
Oppenheim征：左右，Gordon征：左右，
家族史：（有无遗传性疾病史及类似病史）
一般体格检查
体温℃ 脉搏次/分呼吸次/分血压/mmHg 体重kg，身高cm
病容：体形：发育：营养：
皮肤粘膜
头部形状头围视触叩听
眼耳鼻口齿
颈部抵抗甲状腺淋巴结血管杂音
胸部心脏
肺脏
腹部
脊柱四肢畸形震痛压痛运动限制
皮肤皮下结节血管痣色素沉着
脑膜刺激征Kernig征Brudzinski征
鼻唇沟：（左、右）浅、等深，露齿：（左、右）浅、对称，口角：（左、右）低、对称，

神经内科入院大病历模板-短暂性脑缺血发作(TIA)

XXX省XXX医院神经内科病历姓名XXX床号20床住院号XXXXXX入院记录姓名：XXX 工作单位：性别：男性住址：年龄：61岁入院日期：2013年1月12日14时30分职业：职工病历采集日期：2013年1月12日14时35分籍贯：病历供诉者：患者本人及家属民族：汉族病史可靠程度：可靠婚姻：已婚主诉：突发言语不清、右侧肢体活动不灵2次。

现病史：患者1天前早晨9:00左右无明显诱因突发性言语不清、右侧肢体活动不灵，伴头昏，无肢体麻木、视物旋转、剧烈头痛、意识障碍、抽搐、耳鸣、听力下降；无口角歪斜、饮水呛咳；心悸、胸闷、恶心、呕吐等不适，症状持续约10分钟，缓解后一切活动如常；今晨04：00时患者上述症状再次发作，症状持续4-5分钟，遂来我院就诊，头颅MRI提示有少许许缺血灶；头颅CT：C2/3、C3/4、C4/5、C5/6椎间盘突出，颈椎退变；现为进一步诊治，我科会诊后以“短暂性脑缺血发作”收住院，病程中患者精神、饮食、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显改变。

既往史：有“高血压”病史3余年，最高测血压为190/100mmHg，服用欣络平、贝他乐克、尼群地平治疗，血压控制不平稳。

有胃出血病史，否认“心脏病、糖尿病”病史。

否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史。

2007年“车祸”至三根肋骨骨折，行脾脏功除手术，有输血史；否认食物、药物过敏史。

预防接种史不详。

个人史：出生于XX，工作于XXX并居住至今。

否认近期疫区疫水接触史，否认工业毒物及放射性物质接触史。

吸烟30余年，每日约20支，否认饮酒史，否XXX省XXX医院神经内科病历姓名XXX床号20床住院号XXXXXX认冶游史。

婚姻生育史：1977年结婚，育有1子，配偶及儿子均体建。

家族史：父母已逝，身体健康。

否认家族性遗传性疾病史及传染病史。

病史提供者：体格检查体温36.7℃，脉搏76bpm，呼吸19bpm，血压140/80mmHg。

一般情况：发育正常，营养中等，神清清楚，查体合作，对答切题，步入病房。

神经内科的大病历范文

神经内科的大病历范文1．现病史(1）首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等。

（2)头痛:可能的原因、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状，头痛加剧或减轻的因素等。

（3）疼痛：部位、性质、规律、扩散，引起发作加剧的原因，对各种治疗的结果。

(4)麻木：性质、分布、传播、发展过程.（5)抽搐：初发年龄、有无先兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、发作后症状、发作的规律、过去治疗情况，间歇期有无其他症状。

（6）瘫痪：起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发症状。

（7）视力障碍:有无复视、视力减退等。

2．过去史有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等。

3．个人史嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、性功能及月经情况，儿童应注意询问生产经过、身体和智力的发育情况。

4．家族史要突出遗传史，对各种遗传性疾病均应详细记录。

5．体格检查应注意有无动脉异常搏动（颞动脉、颈动脉、桡动脉、足背动脉）及血管（如颈部血管）杂音.6。

神经系统专科检查（1)一般情况：意识、定向力、记忆力、失语、构音、智力。

（2）颅神经检查。

（3）运动：步态、肌力（0～5级）、肌营养状态、肌张力、共济运动［指鼻试验、运动轮替试验、跟膝胫试验、罗姆伯格(Romberg）征］、不自主运动。

（4)感觉:浅（痛、触、温）、深(震动觉、位置觉）、复合感觉(皮层感觉)(定位、辨质、体形觉）.(5）反射：深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髌阵挛、踝阵挛），浅反射(角膜反射、腹壁反射、提睾反射、足蹠反射、肛门反射)，病理反射[霍夫曼（Hoffmann)征、奥本汉姆（Oppenheim)征、巴彬斯基(Babinski）征、戈登(Gordon）征、卡达克（Chaddock)征]。

(6）括约肌功能。

（7)植物神经检查:皮肤色泽、温度、营养状态、汗液分泌、皮肤划痕反应等。

神经内科门诊病历书写范文模板大全

神经内科门诊病历书写范文模板大全
一、病例基本信息：
姓名：张某某
性别：男
年龄：20岁
民族：汉族
职业：学生
身份：本市居民
二、主诉：
患者7天前就出现头痛、头晕、恶心等不适，就至本院就诊。

三、现病史：
患者7天前就出现头痛，发作时加重，持续时间2-3小时，有时感觉侧头发热，且头痛伴随头晕（有晕厥经历）、恶心、拒绝进食、眼前昏花等症状，患者有时病情加重伴随恶心呕吐，并在头痛的时候可以出现视物模糊、耳鸣等症状，但没有明显发热，没有出现发热症状，患者在中医治疗后未得到改善。

四、既往史：
患者既往未患有同类病症，其他病史无。

五、体格检查：
体温：36.5℃；脉搏：90次/分，弦弱；血压：130/80mmHg；呼吸：18次/分；精神：正常，瞳孔：等大、等视；直立位：正常；颈痛：无；胸廓：畅；肝脾肋下未触及；肢体活动：正常。

六、诊断：
根据患者主诉及体格检查，结合相关化验结果，初步诊断为非出血性脑病。

七、治疗：
患者给予抗血小板治疗，在抗血小板的治疗过程中注意饮食及休息，同时采用中药治疗及一定的理疗治疗，以及持续的药物调节和观察。

神经内科大病历

神经内科大病历住院病历现病史患者家属于3月26日晨4时发现患者痛苦不安，问话不答，右半身活动不灵，急送浦西医院急诊，当时神清，血压18.7/12.0kPa(140/90mmHg)，诊断“脑血栓形成”。

给予活血化瘀、改善微循环治疗，病情无改善。

今日上午来本院门诊，为进一步诊治入院。

起病前无明显诱因，病后无头痛、呕吐，无昏迷及抽搐，无发热，大小便功能无障碍。

在高血压病史7年，最高26.7/16.0kPa(200/120mmHg)，服降压药维持在21.3/13.3kPa(160/100mmHg)左右;有高脂血症3年。

自15岁起发现一系列启动困难，如起床、出步、起跑、握拳后放松均感困难，上下车时有僵住感，但反复多次动作后却无困难。

1986年曾在我院门诊体检及作肌电图检查，诊断为先天性肌强直症，一度用普鲁卡因胺治疗，无明显疗效。

过去史平素体质一般，2岁时患过“麻疹”，否认其他传染病史。

否认幼年疫苗接种史，1983年注射“四联菌苗一次”。

外伤及手术史:无。

中毒及过敏史:无中毒史，无药物、食物或接触物过敏史。

个人史:出生于江苏常熟，右利者。

曾去过安徽、浙江省，否认血吸虫疫水接触史。

吸烟每天一包，不饮酒。

18岁参军上军政大学，转业后在本市商业二局任人事科干部。

妻及两子健在。

家族史:父亲、哥哥和侄女自少年时起上、下车动作缓慢，握拳后松开困难。

(家族成员发病情况见下图)。

体格检查一般状况体温36.7?，脉搏78/min，呼吸20/min，浅平，血压24.0/14.4kPa(180/108mmHg)，身高及体重(因卧床未测);发育、营养中等;消瘦，平卧位，慢性病容，神志清晰，不完全性活动性失语，检查合作。

皮肤色泽正常，弹性好，无水肿、紫癜、多汗，无皮下结节。

淋巴结全身浅表淋巴结无肿大。

头部头颅:大小、形状正常，无外伤或疤痕。

头发浓黑，分布均匀。

眼部:两侧眼球对称，无突出，角膜透明，结膜无充血，巩膜无黄染。

余见神经系统检查。

神经内科大病历范文5篇

神经内科大病历范文5篇以下是为您生成的一篇关于“神经内科大病历范文 5 篇”的作文，但需要说明的是，真实的大病历涉及患者的隐私，且具有严格的格式和规范，通常不会公开分享，以下内容仅为模拟创作，供您参考。

---##在医院的神经内科，每一份大病历都像是一部独特的故事集，记录着患者的病痛、抗争与希望。

今天，我就来给您讲讲其中的一些篇章。

先来说说第一位患者，老张。

老张是一位退休教师，一直以来身体还算硬朗。

可最近几个月，他老是觉得手脚发麻，有时候走着路腿就像不听使唤似的。

来到医院的时候，老张一脸的担忧。

医生详细地询问了他的症状，从最初出现麻木的时间、频率，到麻木的具体部位，再到是否伴有疼痛、无力等其他感觉。

老张努力回忆着，说：“这麻木啊，最开始是右脚的脚趾头，就像是被好多小针轻轻扎着，后来慢慢往上蔓延，现在整个右脚都不太对劲。

”医生边听边记录，接着又给老张做了一系列的检查，包括神经系统的体格检查、血液检查、影像学检查等等。

体格检查的时候，医生拿着小锤子轻轻敲老张的膝盖，观察膝跳反射的情况。

老张紧张得肌肉都绷得紧紧的，医生笑着说：“老张，别紧张，放松点，咱们就是看看这神经反应正不正常。

”老张不好意思地笑了笑，努力让自己放松下来。

血液检查结果出来，一切指标还算正常。

可影像学检查发现，老张的颈椎有轻度的椎间盘突出，压迫到了神经，这可能就是导致他手脚麻木的原因。

医生拿着片子，耐心地给老张解释：“您看，这一块儿突出的椎间盘，就像一个捣乱的家伙，压到了神经，所以您才会有这些不舒服的感觉。

”老张盯着片子，似懂非懂地点点头。

接下来是治疗方案。

医生建议老张先进行保守治疗，包括物理治疗、药物治疗和改变生活习惯。

老张每天都要去理疗室做牵引、按摩，还要按时服用营养神经的药物。

回到家，老张也不敢再长时间低头看书、看手机了，还专门买了个颈椎枕。

经过一段时间的治疗，老张的症状慢慢有了改善。

再次见到他的时候，他脸上的笑容多了起来，说：“医生啊，我现在感觉好多了，这腿和脚没那么麻了，真是太感谢你们啦！”再来讲讲第二位患者，小王。

神经内科系统回顾病历范文

神经内科系统回顾病历范文1．现病史（1）首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等。

（2）头痛：可能的原因、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状，头痛加剧或减轻的因素等。

（3）疼痛：部位、性质、规律、扩散，引起发作加剧的原因，对各种治疗的结果。

（4）麻木：性质、分布、传播、发展过程。

（5）抽搐：初发年龄、有无先兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、发作后症状、发作的规律、过去治疗情况，间歇期有无其他症状。

（6）瘫痪：起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发症状。

（7）视力障碍：有无复视、视力减退等。

2．过去史有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等。

3．个人史嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、性功能及月经情况，儿童应注意询问生产经过、身体和智力的发育情况。

4．家族史要突出遗传史，对各种遗传性疾病均应详细记录。

5．体格检查应注意有无动脉异常搏动（颞动脉、颈动脉、桡动脉、足背动脉）及血管（如颈部血管）杂音。

6.神经系统专科检查（1）一般情况：意识、定向力、记忆力、失语、构音、智力。

（2）颅神经检查。

（3）运动：步态、肌力（0～5级）、肌营养状态、肌张力、共济运动[指鼻试验、运动轮替试验、跟膝胫试验、罗姆伯格（Romberg）征]、不自主运动。

（4）感觉：浅（痛、触、温）、深（震动觉、位置觉）、复合感觉（皮层感觉）（定位、辨质、体形觉）。

（5）反射：深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髌阵挛、踝阵挛），浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射、足蹠反射、肛门反射），病理反射[霍夫曼（Hoffmann）征、奥本汉姆（Oppenheim）征、巴彬斯基（Babinski）征、戈登（Gordon）征、卡达克（Chaddock）征]。

（6）括约肌功能。

（7）植物神经检查：皮肤色泽、温度、营养状态、汗液分泌、皮肤划痕反应等。

神经内科入院大病历模板- 颅内感染

神经内科入院大病历模板- 颅内感染医学吧统一住院病历姓名 XXX 床号XXX 住院号XXX XXX入院记录姓名:XXX 工作单位:无性别:男性住址:年龄:48岁入院日期:2013年1月6日10时40分职业:个体病历采集日期:2013年1月6日10时45分籍贯: 病历供诉者:患者本人民族:汉族病史可靠程度:可靠婚姻:已婚主诉:反复发热、头痛10余天，加重4天。

现病史:患者10多天前受凉后开始出现发热、头痛，伴畏寒、咽痛、全身不适，体温未测，发热时伴头痛，为后枕部刺痛，于高热时加剧，双眼发热，胀痛，无恶心、呕吐，发热缓解后头痛也缓解，感咽痛，无流涕，无咳嗽，咯痰，1月4日曾到五华区社区医院就诊，测体温38.0?，诊断为“上呼吸道感染”，予“头孢西治疗2天后症状无缓解，为求进一步诊治遂到我科丁钠，炎琥宁”输液等治疗，门诊就诊，门诊以“颅内感染可能”收住入院。

患者自起病来精神差，睡眠尚可，饮食欠佳，二便正常。

既往史:否认高血压、糖尿病、心脏病史。

否认结核、伤寒等传染病史;否认外伤、输血史;否认药物过敏史。

预防接种史不详。

2012年曾做“膀胱肿瘤手术”;2012年7月曾做“胃息肉摘除术”。

个人史:出生于XXX，一直生活在XXX，吸烟24年，每天30支左右，无酗酒史。

无地方病地区居住情况，否认毒物接触史。

月经史:男性。

婚姻生育史:28岁结婚，有一个儿子，身体健康。

家族史:有三兄弟，一弟弟，均体健，父亲有高血压，母亲体健。

否认家族遗传病史。

病史提供者:XX省统一病历第页入院记录医学吧统一住院病历姓名 XXX 床号XXX 住院号XXX XXX体格检查体温39.2?，脉搏 82bpm，呼吸21bpm，血压120/80 mmHg，体重70Kg。

一般情况:发育正常，营养中等，意识清楚，对答切题，自主体位，查体合作，急性病容，步态正常。

表情痛苦。

皮肤粘膜:皮肤色泽正常，无发绀，无黄染，无皮疹，颈部皮肤刮痧后散在皮下瘀斑，无蜘蛛痣，无皮下结节，无环型红斑，皮肤弹性可。

神经内科大病历书写范文

神经内科大病历书写范文在神经内科医疗领域，病历书写是非常重要的一项工作。

一份完整、准确、系统的病历可以为医生提供重要的诊断参考，并为患者提供优质的医疗服务。

本文将提供一份神经内科大病历书写范文，以供参考和学习。

正文神经内科大病历书写范文姓名：张三性别：男年龄：65岁主诉：头痛、恶心、呕吐4天。

现病史：患者于4天前突然出现头痛、恶心、呕吐症状，头痛为双侧额颞部持续性压榨样疼痛，伴有恶心、呕吐，呕吐物为食物残渣，频次约为每日3次。

患者头痛剧烈，伴随乏力、食欲减退，睡眠不佳。

既往史：患者无高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。

个人史：患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯。

家族史：患者父亲有高血压病史。

体格检查：一般情况：患者神志清楚，体温36.5℃，心率80次/分钟，呼吸18次/分钟，血压120/80mmHg。

头颅：头颅无畸形，无外伤痕迹。

颅骨无压痛，无颅缝扩大。

头皮无肿胀、红斑、脱发等异常。

神经系统：患者瞳孔等大等圆，对光反射正常。

眼球活动自如，无斜视。

面部表情自然对称，脸红脖子青。

口唇无疱疹。

颌面运动自如，咀嚼无困难。

双侧额颞部压痛明显。

辅助检查：1. 头颅CT：未见明显异常。

2. 血常规：白细胞计数正常。

3. 神经影像学：未见明显异常。

初步诊断：偏头痛治疗方案：1. 对症治疗：口服塞来昔布片剂，每次25mg，每日3次；口服硝酸甘油片，每次0.5mg，每日3次。

2. 饮食调理：忌辛辣刺激性食物，多饮水，避免过度劳累。

3. 观察指标：观察头痛、恶心、呕吐症状的缓解程度，观察用药后是否出现不良反应。

随访计划：1周后复诊，观察症状变化。

神经内科首次病程记录、入院前三天上级医师查房记录及出院小结模板-短暂性脑缺血发作(TIA)

神经内科首次病程记录、入院前三天上级医师查房记录及出院小结模板-短暂性脑缺血发作(TIA)XXX省统一住院病历XXX省XXX神经内科病历姓名XXX床号XX住院号XXX XXX首次病程记录2013年1月12日16时00分患者：XXX，性别：男年龄：59岁,因“突发言语不清、右侧肢体活动不灵2次。

”于2013年1月12日14时30分入院。

于2013年1月12日14时35分查看病人。

一、病例特点1.老年男性，急性起病，病程短。

2.突发言语不清、右侧肢体活动不灵2次。

3.既往有“高血压”病史3余年，有胃出血、外伤、手术、输血史；疤痕，腹软，肝脾肋下未触及。

双下肢无水肿。

专科查体：神清，语利，四肢肌力、肌张力正常，双下肢病理征（-），余神经系统检查无特殊。

ABCD评分：4分2、拟诊会商:云南省统一病历第- 1 -页XXX省统一住院病历XXX省XXX神经内科病历姓名XXX床号XX住院号XXX XXX诊断依据:根据病例特点、体格搜检及辅助搜检初步诊断为:1.短暂性脑缺血发生发火（左边颈内动脉体系）；诊断依据：1.老个男性，急性起病，病程短。

2.突发言语不清、右侧肢体活动总及肢体感觉较左侧减退，右眼裂缩小，四肢肌力、肌张力正常，双下肢病理征（-），余神经系统检查无特殊。

5.辅助资料：头颅MRI示：1、双侧放射冠及半卵圆中心少许缺血灶；DWI脑实质未见明确急性脑梗塞征象；2、双侧椎动脉颅内段及基底动脉走行迂曲、延长；2．多发腔隙性脑梗塞(两侧放射冠及半卵圆中心)；3.．高血压病3级，极高危组；4．椎间盘凸起症；辨别诊断：1.脑梗死发病年龄多为60岁以上，安静或就寝中起病，十余小时或1-2天达到高峰，全脑症状轻，神经体征多为非均等行偏瘫，CT脑梗死实质呈低密度。

行CT可辨别，该患者MRI示：脑实质未见明确急性脑梗塞征象，可排外。

2.脑出血：患者为老年男性，有局灶性神经功能缺损症状及体征，头颅CT未见脑出血征，MRI可见少许缺血灶，可排除。

神经内科大病历模版

住院病历姓名籍贯性别现住址年龄工作单位民族入院日期婚否病史采集日期职业陈述者主诉:现病史:既往史：平素健康状况：良好一般较差曾患疾病和传染病史预防接种史临床表现过敏史无有过敏原：外伤史手术史系统回顾：呼吸系统：反复咽痛慢性咳嗽咯痰咯血呼吸困难胸痛盗汗循环系统：心悸胸闷活动后气促下肢水肿血压增咼心前区痛晕厥黑便便血黄疸泌尿系统：腰痛尿频尿急尿痛排尿困难血尿尿量异常夜尿增多水肿造血系统：乏力头晕眼花牙龈出血鼻出血皮下出血骨痛代谢及内分泌系统：食欲亢进怕热多汗畏寒多饮多尿双手震颤性格改变显著显著肥胖明显消瘦毛发增多毛发脱落色素沉着性功能改变闭经肌肉骨骼系统：游走性关节痛关节痛关节红肿关节变形肌肉痛肌肉萎缩神经系统：头痛眩晕晕厥记忆力减退视力障碍失眠意识障碍颤动抽搐瘫痪感觉异常个人史出生地：从事工作：地方病地区居住情况：性生活史：嗜烟（无有）约 _____ 年，平均______ 支/日。

戒烟（未已）约__________ 年嗜酒（无偶有经常）约_________年，平均_______ 两/日其他：婚姻史：结婚年龄配偶情况月经史：初潮年龄一经期■一（_）—末次月经时间（LMP ）或绝经年龄月经周期（天）初潮—岁每次持续 ____ 天末次月经日期_____________ 绝经年龄―岁周期经量（少般多）痛经（无有）经期（规则不规则）生育史：（有/无）子个女个家族史（注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病）父：健在患病已故死因母：健在患病已故死因兄弟姐妹：子女及其他体格检查皮肤黏膜：色泽：正常潮红苍白发绀黄染色素沉着皮疹：无有（类型及分布）皮下出血：无有（类型及分布）毛发分布：正常多毛稀疏脱落（部位）温度与湿度：正常冷干湿弹性：正常减退水肿：无有（部位及程度）肝掌：无有T C P 次/分R 次/分BP / mmHg•般情况：发育：正常不良超常营养：良好中等不良恶病质体型: 消瘦肥胖面容：无病容急性慢性病容其他：表情：自如痛苦忧虑恐惧淡漠兴奋体位: 自主被动强迫（）步态：正常不正常（神志：清楚嗜睡模糊昏睡昏迷谵妄配合检查：合作不合作头部：头颅：大小：正常大小畸形：无有（尖颅方颅变形颅）其他异常：压痛包块凹陷（部位）眼：眉毛：稀疏（无有）脱落（无有）倒睫（无有）眼睑: 正常水肿下垂挛缩结膜：正常充血水肿出血角膜: 正常异常（左右)眼球: 正常凸出凹陷震颤运动障碍（左右）全身浅表淋巴结：全身浅表淋巴结：无肿大肿大（部位及特征巩膜：无黄染瞳孔：等圆有黄染等大不等角膜：正常异常（左右）左mm,右mm对光反射:正常迟钝（左右）消失（左右)耳：耳廓：正常畸形耳前痿管其他：（左右)外耳道分泌物：无有（左右性质)乳突压痛：无有（左右）听力粗试障碍：无有（左右)鼻：外形：正常异常（）其他异常：无有（鼻翼扇动分泌物）鼻窦压痛：无有（部位: )口：口唇：红润发绀苍白疱疹皲裂黏膜：正常异常（苍白出血点）腮腺导管开口：正常异常（肿胀脓性分泌物）舌：正常异常（舌苔伸舌震颤伸出居中左偏斜右偏斜）齿龈：正常肿胀溢脓出血色素沉着铅线齿列：齐缺齿一| —龋齿一| —义齿一|—扁桃体：无肿大肿大（左I °U°川。

神经内科中医门诊病历

神经内科中医门诊病历
1. 主诉，记录患者就诊时所反映的主要症状和不适，如头痛、
头晕、恶心、呕吐、视物模糊、肢体无力、抽搐等。

2. 现病史，详细记录患者当前就诊的病情发展过程，包括症状
的起病时间、发展变化、伴随症状等。

3. 既往史，包括患者既往的疾病史、手术史、外伤史、输血史等。

4. 个人史，记录患者的个人生活习惯、饮食习惯、吸烟饮酒史、药物过敏史等。

5. 家族史，记录患者家族中是否有类似疾病或遗传病史。

6. 体格检查，详细记录医生对患者进行的体格检查结果，包括
神经系统检查、头部CT、MRI等辅助检查结果。

7. 诊断，根据患者的症状、体征和辅助检查结果，医生对患者
进行初步诊断，并列出可能的诊断和鉴别诊断。

8. 治疗方案，根据诊断结果，医生制定相应的治疗方案，包括中药治疗、针灸、推拿、穴位按摩等中医治疗方法。

9. 随访观察，对患者的治疗过程进行随访观察，记录患者的病情变化和治疗效果，及时调整治疗方案。

神经内科中医门诊病历的记录对于医生了解患者病情、制定治疗方案、进行随访观察具有重要意义。

希望以上内容能够满足你的要求。

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住院病曆姓名籍貫性別現住址年齡工作單位民族入院日期婚否病史採集日期職業陳述者主訴：現病史：既往史：平素健康狀況：良好一般較差曾患疾病和傳染病史預防接種史過敏史無有過敏原：臨床表現：外傷史手術史系統回顧：呼吸系統：反復咽痛慢性咳嗽咯痰咯血呼吸困難胸痛盜汗循環系統：心悸胸悶活動後氣促下肢水腫血壓增高心前區痛暈厥黑便便血黃疸泌尿系統：腰痛尿頻尿急尿痛排尿困難血尿尿量異常夜尿增多水腫造血系統：乏力頭暈眼花牙齦出血鼻出血皮下出血骨痛代謝及內分泌系統：食欲亢進怕熱多汗畏寒多飲多尿雙手震顫性格改變顯著顯著肥胖明顯消瘦毛髮增多毛髮脫落色素沉著性功能改變閉經肌肉骨骼系統：遊走性關節痛關節痛關節紅腫關節變形肌肉痛肌肉萎縮神經系統：頭痛眩暈暈厥記憶力減退視力障礙失眠意識障礙顫動抽搐癱瘓感覺異常個人史出生地：從事工作：地方病地區居住情況：性生活史：嗜煙(無有)約_____年，平均_____支／日。

戒煙(未已)約_____年嗜酒(無偶有經常) 約_____年，平均_____兩／日其他：婚姻史：結婚年齡配偶情況月經史：初潮年齡月经周期（天）行经期（天）末次月經時間（LMP ）或絕經年齡初潮___歲每次持續____ 天末次月經日期________ 絕經年齡___歲週期_____天經量(少一般多) 痛經(無有) 經期(規則不規則)生育史：(有／無)子個女個妊娠_____次順產____胎流產____胎早產____胎死產____胎難產及病情：家族史(注意與患者現病有關の遺傳病及傳染性疾病)父：健在患病已故死因母：健在患病已故死因兄弟姐妹：子女及其他：體格檢查T ℃P 次/分R 次/分BP / mmHg一般情況：發育：正常不良超常營養：良好中等不良惡病質體型：消瘦肥胖面容：無病容急性慢性病容其他：表情：自如痛苦憂慮恐懼淡漠興奮體位：自主被動強迫( ) 步態：正常不正常( )神志：清楚嗜睡模糊昏睡昏迷譫妄配合檢查：合作不合作皮膚黏膜：色澤：正常潮紅蒼白發紺黃染色素沉著皮疹：無有(類型及分佈)皮下出血：無有(類型及分佈)毛髮分佈：正常多毛稀疏脫落(部位)溫度與濕度：正常冷幹濕彈性：正常減退水腫：無有(部位及程度) 肝掌：無有蜘蛛痣：無有(部位數目) 其他：全身淺表淋巴結：全身淺表淋巴結：無腫大腫大(部位及特徵)頭部：頭顱：大小：正常大小畸形：無有(尖顱方顱變形顱)其他異常：壓痛包塊凹陷(部位)眼：眉毛：稀疏(無有) 脫落(無有) 倒睫(無有)眼瞼：正常水腫下垂攣縮結膜：正常充血水腫出血角膜：正常異常(左右)眼球：正常凸出凹陷震顫運動障礙(左右)鞏膜：無黃染有黃染角膜：正常異常(左右)瞳孔：等圓等大不等左_____mm，右_____mm對光反射:正常遲鈍(左右) 消失(左右)耳：耳廓：正常畸形耳前瘺管其他：(左右)外耳道分泌物：無有(左右性質)乳突壓痛：無有(左右) 聽力粗試障礙：無有(左右)鼻：外形：正常異常( ) 其他異常：無有(鼻翼扇動分泌物) 鼻竇壓痛：無有(部位：)口：口唇：紅潤發紺蒼白皰疹皸裂黏膜：正常異常(蒼白出血點) 腮腺導管開口：正常異常(腫脹膿性分泌物)舌：正常異常(舌苔伸舌震顫伸出居中左偏斜右偏斜)齒齦：正常腫脹溢膿出血色素沉著鉛線齒列：齊缺齒—|—齲齒—|—義齒—|—扁桃體：無腫大腫大(左I°Ⅱ°Ⅲ°右I°Ⅱ°Ⅲ°膿性分泌物)咽：(無充血充血淋巴濾泡增生) 聲音：正常嘶啞頸部：抵抗感：無有氣管：正中偏移(向左向右)頸靜脈：正常充盈怒張肝頸靜脈回流征：(陰性陽性)頸動脈搏動：正常增強一側減弱(左右)甲狀腺：正常腫大(左度右度)|彌漫性結節性|質軟質硬其他異常：壓痛震顫血管雜音胸部：胸廓：正常桶狀胸扁平胸雞胸漏斗胸膨隆或凹陷(左右) 心前區膨隆胸骨叩痛乳房：正常對稱異常：左右(男乳女化包塊壓痛乳頭分泌物)肺臟：視診：呼吸運動正常異常：左右(增強減弱) 肋間隙:正常增寬變窄(部位：)觸診：語顫正常異常：左右(增強減弱)胸膜摩擦感: 無有(部位：)皮下撚發感: 無有(部位：)叩診：正常清音異常叩診音濁音實音(部位見圖) 過清音鼓音肺下界肩胛線：右_____肋間，左_____肋聞鎖骨中線:右______肋間，左_____肋間腋中線:右______肋間，左_______肋間移動度：右______cm，左_____cm聽診：呼吸規整不規整呼吸音正常異常(性質、部位描寫：) 啰音無有幹性：鼾音哨笛音濕性：粗中細濕啰音撚發音語音傳導正常異常：減弱增強(部位：)胸膜摩擦音無有(部位：)心臟：心前區隆起無有心尖搏動位置正常移位(距左鎖骨中線內外cm)心尖搏動正常未見增強彌散心前區異常搏動無有(部位：)觸診：心尖搏動正常增強抬舉感觸不清震顫無有(部位時期)心包摩擦感無有叩診:相對濁音界：正常縮小擴大(右左)(實測數據填於表內)心相對濁音界右（CM）肋間左（CM）IIIIIIVV鎖骨中線距前正中線_____cm。

神经内科大病历

住院病历之巴公井开创作姓名性别年龄民族婚况职业张金斗男73汉已婚干部病史叙述者出生地现住址工作单位入院时间记录时间张爱民河北省唐山市河北省唐山市德源里415-3-102市教委2014年03月30日14时53分2014年03月31日08时30分与患者关系儿子主诉：突发言语晦气右侧肢体活动晦气7小时。

现病史：患者于入院前7小时在家中无明显诱因突发言语晦气，及右侧肢体活动晦气，表示为言语欠流利，讲话蠢笨，但能理解家人讲话，右上肢不克不及抬举，右下肢不克不及承重站立，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无视物模糊及视物成双，无饮水呛咳、及意识障碍，上述症状不缓解，遂急来我院急诊，查头CT示左侧丘脑出血破入脑室，予“甘露醇”125ml、“脑苷肌肽”10ml 静点，随后以“脑出血”收入我科。

高血压病史5年，血压最高达200/100mmHg，未系统诊治。

患者自发病以来无发热，无意识障碍、肢体抽搐及尿便障碍。

过去史：患者既往“脑积水”病史20余年，10年前因“头疼”入院，神经外科建议行“脑脊液分流术”，患者拒绝，头疼好转后出院；高血压病史5年，血压最高达200/100mmHg，未系统诊治；“冠心病”病史1年，平素口服“硝酸甘油等药物（具体剂量不详）；“肾盂肾炎”病史1年，曾入院治疗，病情好转后出院；“湿疹”病史1年，遗留双下肢局部色素沉着；否认糖尿病病史；否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病病史；3年前行“痔疮手术”；否认外伤及输血史；否认食物、药物及其他过敏史。

系统回顾：呼吸系统：未见咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗，否认与肺结合患者密切接触史等。

循环系统：偶有心悸、胸闷，未见气促、咯血、发绀、心前区痛、晕厥、水肿，高血压病史5年，血压最高达200/100mmHg，否认动脉硬化、心脏疾病、风湿热等病史。

消化系统：未见腹痛、腹胀、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸、腹泻、便秘等。

泌尿系统：既往“肾盂肾炎”病史1年，偶有尿频、尿急、尿痛，未见水肿、排尿不畅或淋沥，尿色略黄，否认肾毒性药物应用史，否认铅、汞等化学物接触或中毒史，否认下疳、淋病、梅毒等性疾病传播史。