颈内静脉长期留置导管建立血液透析通路体会

颈内静脉长期留置导管建立血液透析通路体会

发表时间：2011-11-17T11:46:26.403Z 来源：《中外健康文摘》2011年第28期供稿作者：朱立仁苟定华张光超[导读] 护士进行血液透析时应注意穿刺过程中的无菌观念和消毒，平常加强导管护理，是降低感染率的重要途径。

朱立仁苟定华张光超（阆中市人民医院四川阆中 637400）

【中图分类号】R543.6【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）28-0273-02 尿毒症病员进行血液透析时，首先面临的是建立血管通路，血管通路也被形象地称为“生命通道”，可见其多么重要。动静脉内瘘并发症少、维持时间长，是最理想的永久性血管通路。但部分患者因各种原因无法进行内瘘手术或手术失败。我们于2008年9月开始，共进行37例尿毒症病员右颈内静脉长期留置导管建立血管通路，效果较好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 37例血液透析患者。男22例，女15例，年龄24～81岁，平均5

2.3岁。原发病为慢性肾小球肾炎33例，糖尿病性肾病4例。

1.2 导管及穿刺方法导管用美国Quinton13.5Fr/Ch×14.2in.(4.5mm×36cm)。操作一般为盲穿或B超定位后穿刺。选择右侧颈内静脉，应用Seldinger技术，并采用撕脱型扩张导管置管法进行操作。取右胸锁乳突肌内缘与喉结水平线交点为穿刺点。回抽见静脉血，置入导丝，据导管长度确定穿刺点与Cuff距离选择皮肤切口，作长约10—12cm的皮下隧道，将导管引入穿刺部位，顺导丝将导管放入静脉内，回抽血流通畅后，其动静脉端分别用肝素原液各2ml封管，缝合皮肤。

1.3 透析使用及观察项目置管1日后即可透析。首次透析用低分子肝素。血液透析时观察导管通畅程度，血流量，静脉压和血液透析中有无发热，寒战及局部有无红肿等。

2 结果

共穿刺37例，2例不成功。均为右颈内静脉穿刺。置管时间30～60 min。导管使用时间2～36月。35例中非透析因素死亡5例，2例进行肾移植，因导管功能不良及导管相关感染拔管4例。

导管相关感染8例，5例为局部感染，3例为菌血症。感染的发生率为22.86%（8/35）。局部感染经加强换药及全身抗生素治疗均保留导管。菌血症均行血培养：1例为金色葡萄球菌，其余2例阴性。给予静脉抗感染治疗，同时用抗生素封管。1例治疗无效拔管。

本组导管功能不良7例，发生率20%（7/35），多发生在留置导管后的1～3个月内。经检查证实：5例为导管血栓形成，2例为纤维蛋白鞘形成。采用尿激酶导管内溶栓治疗，4例治疗有效，3例无效拔管。

3 讨论

与普通导管相比，带Cuff导管优点为使用时间长，可达1～3年或更长，感染和栓塞率低。带Cuff导管主要适合于血管条件差无法造瘘或多次造瘘失败者；严重心肺疾病或心功能不全者。

我们体会：①穿刺部位选择右颈内静脉进行，穿刺容易成功，并发症少。锁骨下静脉位置较深不易压迫止血，且静脉狭窄的发生率高，我们试行过1例临时置管，感觉操作难度较大，即不再采用。②穿刺时一定要有2个以上助手。③涤沦套安放的位置距皮下出口2～3cm 为最佳，过近容易与周围组织粘连，可导致导管脱落。④导致颈内静脉穿刺失败的常见原因是解剖异常。成人约有5—10%解剖变异，如血管不在预期位置或者很小，如右颈内静脉在上，右颈总动脉在下的比例约占22.5%。其他还有如肥胖、恶病质、短颈等原因[1]。但均可由B 超定位或在B超引导下穿刺，会极大减少风险。2例不成功者就是试穿不成功后，B超检查有明显解剖异常而放弃。颈内静脉长期留置导管所建立的血管通路，其早期功能障碍与导管位置不当、导管扭曲、夹角太小、导管打折、固定太紧等因素有关。远期并发症主要是导管功能不良及导管相关感染。美国肾脏病基金会的肾脏病预后质量倡议工作组认为血流量低于300ml/min超过3次即为导管功能不良[2]，这不符合我国实际情况，在临床上我们一般只要保持血流量大于180ml/min以上就可以了。导管功能不良主要原因是纤维蛋白鞘形成及血栓形成, 纤维蛋白鞘形成在血液透析中心静脉插管中发生率高达42—100%，临床表现为透析血流量不足，引血困难，但盐水推注常无明显阻力，经过旋转管路等调整不能改善[3]。治疗以尿激酶10万单位注入导管内保留30min，重复数次，如仍然不行则换管。血栓形成处理与之相同。本组7例采用此法，有4例有效。导管相关感染如果是局部感染，则以清除分泌物，加强换药等局部处理为主。如果是菌血症则多有全身症状，血象升高，但血培养阳性率低，葡萄球菌等革兰氏阳菌感染最为常见，应积极进行血培养，及时静脉应用敏感抗生素，疗程一般为2周，同时使用抗生素封管。敏感抗生素治疗无效者，只有拔管。护士进行血液透析时应注意穿刺过程中的无菌观念和消毒，平常加强导管护理，是降低感染率的重要途径。

参考文献

[1] 陈伟栋，黄小妹，等.超声引导下颈内静脉穿刺置管术临床应用[J]. 中国血液净化，2010,1:56.

[2] Ⅲ.NKF-K/DOQI Clinical Practiceguidelines for Vascular Access:update 2000[J].Am J Kidney Dis,2001,37:S137-181.

[3] 王玉柱，张丽红，杨涛，等.血液透析中心静脉插管纤维鞘形成诊治1例[J].中国血液净化，2011,1:54.