颈内静脉长期导管置管手术的改进

比较分析上述两 种 置 管 方 法 后，我 们 认 为 改 进 的 不 带 撕 脱 鞘的长期导管置管方法是一种安全，有效的方法，值得进一步在 临床上推广。
参考文献
［1］ 叶朝阳． 长久性经皮下隧道留置带涤纶套导管∥叶朝阳． 血液透 析血管通路的理论与实践． 上海： 复旦大学出版社、上海医科大学 出版社，2001： 76-96．
三、讨论 传统的长期透析 导 管 置 管 法 在 临 床 已 应 用 多 年 ，其 临 床 价 值已得到公认［2］。但在临床应用中人们逐渐发现该方法存在如 下几方面的问题： （ 1） 建立长期导管皮下隧道时采用穿刺包内备 用的隧道针，由于隧道针尾端带扩张作用的塑料鞘不能覆盖长 期导管的涤纶套，多次出现隧道针拔出隧道后而长期导管的涤 纶套不能放置在所要的位置，需要用止血钳重新分离皮下组织， 造成皮下组织损伤加重和出血量增加。（ 2） 颈内静脉穿刺点出 血量增多，当带撕脱鞘内的扩张器芯拔出颈内静脉后，一部分静 脉血会沿撕脱 鞘 流 出 体 外。此 外，由 于 带 撕 脱 鞘 的 扩 张 器 管 径 较大，静脉入口会被过度扩张而偏大，或穿刺点皮肤切口因适应 扩张器需要而偏大［3］，也增加置管后出血的风险。（ 3） 置管难度 增大，当颈内静脉与锁骨下静脉交汇处夹角较小时，由于撕脱鞘 出现打折［4］或因 长 期 导 管 较 软，可 能 出 现 置 管 不 成 功 的 现 象。 改进的颈内静脉的置管方法克服了传统置管方法的弊端，同时 带来几点好处： （ 1） 操作中颈内静脉穿刺部位出血较少，因不再 使用撕脱鞘作为长期导管置入的辅助通道，而是采用类似于临 时导管置入的方法即经导引钢丝引导置入长期导管，避免了血 液经撕脱鞘流出血管外的可能。（ 2） 颈内静脉穿刺处术后渗血 量明显减少，由于仅使用未带撕脱鞘的扩张器去扩张颈内静脉， 颈内静脉经扩张后的裂口相对较小，使渗血量减少。（ 3） 长期导 管置入颈内静脉时更加安全和便捷，由于不采用带撕脱鞘的扩 张器扩张颈内静脉并将撕脱鞘留在静脉内引导长期导管进入颈 内静脉和锁骨下静脉，只是用未带撕脱鞘的扩张器适度扩张颈 内静脉穿刺 点 皮 肤 和 皮 下 组 织，颈 静 脉 受 损 伤 的 可 能 性 下 降。 另外，用导引钢丝引导长期导管进入颈内静脉和锁骨下静脉，解 决了颈内静脉与锁骨下静脉与夹角较小时引起的置管困难的问 题，特别是在进行左侧颈内静脉置管时更加方便。（ 4） 长期导管 置入皮下隧道时局部渗血量减少且更为便捷，改进的置管方法
一、资料与方法 1． 临床资料： 2007 年 4 月至 2011 年 12 月我院行长期性带 涤纶套双腔导管置入术共 72 例，男 37 例、女 35 例，年龄 21 ～ 82 岁，平均（ 55. 65 ± 15. 82） 岁。原发病： 慢性肾炎 33 例，糖尿病 19 例，高血压 9 例，慢性梗阻性肾病 8 例，狼疮性肾炎 3 例。均因自 身动静脉条件太差无法行动静脉内瘘术或原动静脉内瘘不能维 持血液透析而施行长期导管置管术。其中右侧颈内静脉置管 68 例，左侧颈内静脉置管 4 例。按手术方式不同将患者分为传统 手术组（ n = 34） 和改进手术组（ n = 38） 。两组在性别、年龄、原 发病构成及凝血指标方面均无统计学差异。两组患者在凝血指 标方面的比较见表 1。
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患者仅 2 例（ 5. 26% ） 出现明显穿刺点或隧道出口出血。改进的 置管术患者手术时间［（ 46. 42 ± 10. 14） min］明显短于传统置管 术患者手术时间［（ 58. 62 ± 12. 55） min］（ P ＜ 0. 01） 。改进的置 管术患者术中疼痛不适感明显低于传统置管术患者。传统的置 管术与改进的置管术比较见表 2。
【关键词】 肾透析；毒症患者主要的治疗方法，良好的血液透析 通路是维持血液透析的前提条件。对于因血管条件差而无法建 立动静脉内瘘的患者，长期血液透析导管是目前主要的替代方 法。传统的长期导 管 置 入 方 法 在 操 作 中 存 在 一 些 问 题 ，我 们 对 传统的长期导管置管方法进行了一些改进，取得了较好的效果。
4． 观察指标： 观察两种置管术的难易程度及术中及术后出 血等情况。
5． 统计学分析： 计量资料以均数 ± 标准差（ x珋± s） 表示，计数 资料以例数及百分比表示。应用 SPSS 12. 0 统计软件进行统计 学处理。其中计量资料采用 t 检验、计数资料采用 χ2 检验进行 分析，以 P ＜ 0. 05 为有统计学意义。
二、结果 34 例采用传统置管术患者中有 22 例（ 64. 71% ） 一次性将导 管涤纶套放置在所需的位置，12 例（ 35. 29% ） 因隧道皮下组织 收缩不能一次性将导管涤纶套放置在皮下所需的位置。38 例改 进的置管术患者全部一次性将导管涤纶套放置在所需的位置。 传统置管术患者中有 9 例（ 26. 47% ） 术中发生 10 ml 以上的出 血，改进的置管术患者 3 例（ 7. 89% ） 发生 10 ml 以上的出血。术 后 48 h 内传统置管术患者中有 10 例（ 29. 41% ） 发生明显穿刺点 或隧道出口渗 血，需 压 迫 止 血 或 使 用 药 物 止 血。改 进 的 置 管 术
表 1 患者凝血功能指标比较（ x珋± s）
组别 例数 PT（ s）
INR
APTT（ s） Fib（ g / L）
传统手术组 34 14. 14 ± 1. 27 1. 16 ± 0. 17 36. 82 ± 5. 00 3. 30 ± 1. 05
改进手术组 38 14. 37 ± 1. 39 1. 27 ± 0. 13 37. 28 ± 4. 40 3. 28 ± 0. 87
表 2 传统的置管术与改进的置管术比较
一次性置入 术中 ＞ 10 ml 术后 48 h 组别 例数
涤纶套（ 例） 出血（ 例） 内渗血（ 例）
手术时间 （ min，x珋± s）
传统组 34
22
9
10
改进组 38
38 a
3a
2b
注： 与传统组比较，a P ＜ 0. 05，b P ＜ 0. 01
58. 62 ± 12. 55 46. 42 ± 10. 14b
方法 参 见 叶 朝 阳［1］ 的 置 管 法。 主 要 操 作 步 骤 是： ① 应 用 Seldinger 技术局麻后以穿刺针在颈内静脉穿刺成功后将导引钢 丝置入颈内静脉，拔出穿刺针； ②以隧道针在颈内静脉穿刺点同 侧胸部外侧锁骨下缘以下 1 ～ 2 cm 处至颈内静脉穿刺点做一弧 形皮下隧道并将长期导管引入皮下隧道内，导管涤纶套留置于 距胸部隧道出口 2 cm 以上皮下隧道内； ③沿导引钢丝送入扩张 器扩张皮肤及皮下组织后，沿导引钢丝置入带芯的撕脱鞘。拔 出导引钢丝及撕脱鞘芯，同时立即以指腹堵住撕脱鞘口以避免 血液流出或空气进入血管，沿撕脱鞘腔置入长期导管，同时向两 侧撕开撕脱鞘至长期导管全部进入； ④肝素生理盐水封管，关闭 夹子，拧上肝素帽； ⑤缝合切口，固定留置导管于皮肤上，无菌敷 料包扎。（ 2） 改进的置管方法： 将传统置管方法的步骤②改为用 带芯的撕脱鞘在颈内静脉穿刺点同侧胸部外侧锁骨下缘以下 1 ～ 2 cm处至颈内静脉穿刺点做一弧形皮下隧道并将长期导管 沿撕脱鞘引入皮下隧道内，向两侧撕开撕脱鞘，将导管涤纶套留 置于距胸部隧道出口 2 cm 以上皮下隧道内。步骤③改为沿导 引钢丝送入扩张器扩张皮肤及皮下组织后，将导引钢丝末端插 入长期导管静脉管腔并引出至导管体外段端口外 1 ～ 2 cm 的位 置，在导引钢丝的引导下将长期导管近心段完全置入颈内静脉。 其余步骤同传统置管方法。
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·短篇论著·
颈内静脉长期导管置管手术的改进
周树录 张虹 化宝军 彭春晖 杨椹
【摘要】 目的 对传统颈内静脉长期导管置管术进行改进。方法 72 例维持性血液透析患者中 34 例 采用传统的颈内静脉长期导管置管术，38 例采用改进的颈内静脉长期导管置管术，传统的颈内静脉长期导 管置管术是应用 Seldinger 技术结合撕脱鞘进行置管。改进的置管方法是采用导引钢丝引导进行导管置入。 结果 传统置管患者中 12 例（ 35. 29% ） 因隧道皮下组织的收缩不能一次性将导管涤纶套放置在所需的位 置，9 例（ 26. 47% ） 术中发生 10 ml 以上的出血，10 例（ 29. 41% ） 术后 48 h 内发生明显穿刺点或隧道出口渗 血。改进的置管术患者全部一次性将导管涤纶套放置在所需的位置，仅 3 例（ 7. 89% ） 发生 10 ml 以上的出 血，2 例术后 48 h 内（ 5. 26% ） 出现明显穿刺点或隧道出口出血。改进的置管术患者术中疼痛不适感明显低 于传统置管术患者。结论 改进的颈内静脉长期导管置管术较传统的颈内静脉长期导管置管术操作更为顺 利，难度降低，患者耐受性好，术中及术后出血发生率减少。为一种更安全、方便的置管方法。
DOI： 10. 3877 / cma． j． issn． 1674-0785． 2012． 15． 111 基金项目： 四川省卫生厅科研基金（ 040111） ； 广州市医药卫生科技 基金（ 2008-YB-191） 作者单位： 510800 南方医科大学附属花都医院 广州市花都区人 民医院肾内科（ 周树录、化宝军、彭春晖、杨椹） ； 广州军区广州总医院肾 内科（ 张虹） 通讯作者： 周树录，Email： zhoushulu65@ sina． com
2． 导管： 使用的长期导管为德国生产的 JOLINE 带涤纶套 的长期导管，型号为 14. 3 Fr × 37 cm，扁形双腔管。其动脉管腔 容积 1. 51 ml，静脉管腔容积 1. 58 ml。涤纶套距双腔管体内近 心段静脉腔端口 19 cm。