乳牙拔牙术前知情同意书

乳牙拔牙术前知情同意书
1、请您如实向您的主治医师反映过去有何不良病史(心脏病、糖尿病、血液病、高血压等)以免在手术中、术后引起不良后果(术前请勿空腹。

心脏病史(有无)糖尿病(有无)血液性疾(有无)高血压(有无)肝病(有无)麻药注射过敏史(是否)
2、手术(拔牙)前麻醉可能出现疼痛，紧张引起一过性高血压、心跳加快晕厥、局部血肿、药物过敏甚至麻醉意外及心脏脑血管意外。

3、手术(拔牙)过程中可能因个体差异，局部炎症等使麻醉效果不佳，出现疼痛。

4、拔牙中可能因牙体的特殊解剖形态或病理状态(粘连等)导致牙折、断根须增隙、扩大创面拔除。

有时牙根无病变、因牙根深可保留极小的断根不勉强取出或延期拔除或随访观察(视创口愈合情况而定)。

5、拔牙术中可能引起牙龈、下唇、下牙槽神经、颊神经、舌神经、舌及口底、腭、咽旁、邻牙、或对颌牙等损伤，可能发生皮下气肿、血肿、及局部皮
肤的麻木
6、手术成拔牙后可能出血、肿胀、疼痛、感染(干槽症)、暂时性张口受限、暂时性头晕、头疼等。

请遵医嘱，及时抗炎治疗。

上述在手术/拔牙过程中可能发生的并发症与意外情况您若能理解
请签字：同意手术
年月日
牙位。