电子支气管镜检查及治疗知情同意书
肺部手术知情同意书(模板)
肺部手术知情同意书(模板)
尊敬的患者：
您好！在进行任何手术前，我们非常重视您对手术的知情同意。
为了保障您的权益和安全，特向您说明以下内容，请您仔细阅读并
签署本同意书。
一、手术名称：
[填写手术的具体名称]
二、手术目的：
[填写手术的目的和预期效果]
三、手术过程：
[简要描述手术的步骤和风险]
四、麻醉方式：
[填写使用的麻醉方法和可能的风险和并发症]
五、手术风险：
[列举可能的手术风险和并发症]
六、术后恢复和护理：
[说明手术后的护理措施和注意事项]
七、替代治疗选择：
[提及可能的替代治疗方式并解释其利弊]
八、知情同意：
1. 我已详细阅读并理解了上述手术的目的、过程、风险和并发症等信息。
2. 我已充分了解手术的风险，并愿意接受手术风险和并发症的可能发生。
3. 我同意医生和医疗团队在必要时根据实际情况进行手术方案的调整。
4. 我明白手术的预期效果可能与个体情况有所不同，并接受这种不确定性。
5. 我同意手术后遵守术后恢复和护理要求，并按照医生的嘱托进行相关检查和随访。
本同意书为十分重要的法律文件，请您仔细阅读，如有疑问请及时向医生咨询。
您只需在下方提供的签名处签字，表示您已详细阅读并同意上述内容。
[签名处]
日期：
患者姓名：。
气管镜吸痰知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要进行纤维支气管镜吸痰。
慢性呼衰患者呼吸道、肺部感染未控制者，多量分泌物阻塞气道，患者咳嗽无力，从鼻或口腔吸痰不能达到彻底清除分泌物目的，需要使用纤支镜直视下把气道分泌物抽吸干净。呼吸衰竭患者，气管插管人工通气后，由于湿化不够，气道干燥，气道分泌物粘稠，引流不畅阻塞气道，气道阻力加大，人工通气效果差，这时要定期用纤支镜吸痰，加强气道湿化管理等。
医生签名签名日期年月日
手术潜在风险和对策
医生告知我纤维支气管镜吸痰可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1．我理解任何手术麻醉都存在风险。
2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
13）其它难以预料的意外（如褥疮、泌尿系感染等）；
14）除上述情况外，该患者行纤维支源自管镜吸痰可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特
别注意的其他事项，如
4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
3．我理解此手术可能出现的风险：
1）麻醉意外；
2）术中、术后心脑血管意外，可致死亡；
3）术中、术后大出血、休克、植物人，甚至死亡；
4）术中、术后严重缺氧、窒息、呼吸功能衰竭，需气管插管或气管切开，长期机械通气；
5）术中、术后心律失常、心功能衰竭、心绞痛、心肌梗死；
重症医学科纤支镜检查同意书
重症医学科
特殊检查、诊断、治疗、用药知情同意书
一般信息
病员_______,性别______,年龄___,岁，科别: 重症医学科,住院号__________,于______年___月___日,入住我院,经治疗医师__________,目前诊断为,经研究需做纤支镜检查及肺泡灌洗治疗该项措施是一种有效的诊治方法,但可能会发生意外和并发症。
现告知如下,包括但不限于：
1、麻醉药物过敏，气道出血、咯血，发热，感染等
2、喉头水肿，自发性气胸、纵膈气肿
3、低氧血症
4、喘息及气道痉挛
5、窒息
6、心跳呼吸骤停
7、食管-气管瘘、气管穿孔，气道狭窄、梗阻等
8、其他如主动脉瘤破裂等。
医疗申明:医方认为根据您的现有病情,该项措施是必须的,我们将严格按照医疗工作制度和操作常规予以完成.该项措施一般来说是安全的,但由于具有创伤性或/和风险性,因此医师不能保证其效果;同时因个体差异及某些不可预料的因素,导致上述问题的发生具有不可预知性,轻者给患者带来痛苦和经济负担,重者可导致病人残疾甚至死亡,一旦出现患方应予充分理解,同时必须从医疗费用和生活护理等方面为医方展开及时救治提供保障.若因患方原因延误救治,相应后果由患方自行承担。
医方已向我详细告知了该项措施的必要性、危险性及可能发生的问题。
作为患方，对此告知我已完全理解，决定__________接受此项措施。
我也明白在进行该项诊疗工作中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并承担全部所需费用。
在此予以签字确认。
同意书解释人:
患者或委托人:
签字日期: 年月日时分。
激发试验检查知情同意书
支气管激发试验知情同意书
患者：性别：科室：住院号：
门诊号：电话：
支气管激发试验是指通过吸入某些刺激物（如组胺）诱发气道收缩反应的方法。
可能出现的风险：
1.组胺过敏的症状：皮疹，严重时可导致过敏性休克。
2.出现咳嗽、胸闷、气促、喘鸣或是原有症状加重。
3.咽喉部疼痛，声音嘶哑，头晕，面红，四肢麻木，严重时可发生喉头水肿，窒息，晕厥，或心脏骤停等。
并发症及不良后果防范措施
非气道痉挛症状，咳嗽，声嘶，
咽痛，头痛面红等。
无需特殊处理，休息后可缓解
通气功能下降，诱发哮喘，出现咳嗽、胸闷、喘鸣视情况考虑是否继续操作，吸入支气管舒张剂，严重者给予吸氧。
严重气道痉挛反应，哮喘急性重
度发作予以吸入支气管舒张剂，吸氧，必要时给予注射肾上腺素、地塞米松、气管插管等抢救措施。
如患者或患者授权人完全理解该检查的意义和上述告知内容，同意接受该检查并承担由此引起的一切风险和后果，请签字为证。
医生：患者或授权人签字：
日期：。
支气管镜的检查方法、操作步骤及记录
支气管镜的检查方法、操作步骤及记录支气管镜检查是一种常见的检查方法，用于检查支气管和肺部疾病。
下面将详细介绍支气管镜检查的操作步骤和记录方法。
1. 准备工作：在进行支气管镜检查前，患者需要进行一些准备工作，包括禁食和禁饮水6小时以上，清空胃肠道，避免饮用刺激性或刺激性食物。
患者需要签署知情同意书，并告知医生有关过敏史和疾病史，以便医生进行必要的调整和注意事项。
2. 检查方法：（1）患者置于仰卧位，头部稍微后仰，以充分展开下喉部和支气管。
（2）使用支气管镜前，先对镜片进行消毒和清洗，确保镜片干净无菌。
（3）医生将支气管镜插入患者口腔，并缓慢推进到软腭水平。
（4）检查时，医生通过观察支气管镜的影像来判断患者的肺部状况。
同时，医生可以通过这个过程收集病理标本或进行相关操作（如吸取痰液）。
（5）检查结束后，医生将支气管镜缓慢退出，让患者休息片刻。
3. 操作步骤：（1）洗手消毒后，穿戴好手术衣和手套。
（2）将支气管镜放入预先准备好的脱离器中，进行清洗和消毒。
（3）将已消毒好的支气管镜拿出，仔细检查镜头是否清晰无损，以及是否灵活（如有损坏或堵塞，请及时更换）。
（4）与患者确认身份，并向其说明操作过程和风险。
（5）引导患者正确坐姿，头部略向后仰。
（6）给予患者局部麻醉药物，通常为咽喉梗塞麻醉或喷洒表面麻醉剂。
（7）用手持式支气管镜或固定式支气管镜，将支气管镜插入患者口腔，并缓慢推进到软腭水平。
（8）观察支气管镜下的影像，仔细检查呼吸道的粘膜状况，搜索异常病灶和异物。
（9）根据需要，通过支气管镜进行活检、刷片或引导其他治疗操作。
（10）检查结束后，缓慢退出支气管镜。
（11）请患者休息片刻，观察是否出现不适反应。
4. 检查记录：在进行支气管镜检查时，医生需要详细记录患者的基本信息、病史、检查目的、操作过程和观察到的病灶等重要信息。
同时，还需记录患者的反应和配合情况，以及检查过程中出现的任何并发症或不适症状。
这些记录有助于医生后续的诊断和治疗决策。
电子胃镜检查知情同意书
XXXXXXX 医院电子胃镜检查知情同意书患者姓名：I性别：I年龄：岁IlD号：疾病介绍和治疗建议：医生告知我目前诊断考虑为______________________ ,根据你病情诊治的需要，你有必要进行胃镜检査，建议你认真了解以下相关内容并做出是否接受检査的决立。
丹镜检査的适应证：1、凡有上消化道症状，疑及食管、胃及十二指肠病变，临床需要确诊者。
2、原因不明的消化道出血。
3、上消化逍X线领餐检查不能确泄病变性质者。
4、已确诊的上消化适病变如溃疡、慢性胃炎、胃癌前病变等，需胃镜随访复査者。
5、怀疑上消化道异物患者。
6、有胃癌家族史，需要进行胃镜检査者。
7、有其它系统疾病或临床英它发现，需要胃镜检查进行辅助诊断者。
胃镜检査的禁忌证：(-)相对禁忌证：1、心肺功能不全。
2、消化道出血患者而血压未平稳者。
3、有出血倾向，血色素低于50g∕L者。
4、高度脊柱畸形，巨大食管或十二指肠憩室。
5、无痛胃镜时血压＜90/6OmnIHgO 6、无痛胃镜时心率＜50次/分。
(二)绝对禁忌证：1、严重心肺疾患，如严重心律紊乱、心肌梗塞急性期、重度心力衰竭、哮喘发作期、呼吸衰竭不能平卧等患者。
2、疑及休克、消化道穿孔等危重患者。
3、严重精神失常不合作的精神病患者(必要时可进行无痛内镜)。
4、口腔咽喉急性炎症想者。
5、食管、胃急性腐蚀性炎症患者。
6、明显的主动脉瘤、脑梗急性期、脑出血患者。
7、烈性传染病患者。
8、无痛胃镜时对其有关麻药过敏者。
胃镜检斎潜在风险和对策:医生告知我如下胃镜检査可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的检查方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我检査的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解该项操作技术有一左的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险：(1)过敏反应、过敏性休克(2)咽喉部损伤、感染、吸入性肺炎(4)食管胃肠穿孔⑶食道贲门撕裂医生签名： ___________________ 签名日期：_______________ 年_______ 月 ______ 日患者知情选择•医生已向我告知患者的病情、将要进行的检査治疗方式、此次检查治疗可能发生的并发症和风险、可能存在的其它检査治疗方法，并解答了我关于此次检查治疗的相关问题。
支气管镜知情同意书
20)脑卒中 19)下肢静脉血栓;18)急性肺栓塞;17)术后气道梗阻,甚至窒息死亡;16)术后呼吸功能衰竭,需气管插管或气管切开,长期机械通气,呼吸机依赖15)术后肿瘤气管、支气管内种植转移;14)术后出血,需行外科手术探查止血;13)术后心脑血管意外,可致死亡;12)术中可能使用自费药品、物品、耗材;11)术中因解剖位置异常或不定因素造成气管镜不能进入;10)据术中和术后的实际情况,向患者家属提出患者术后需要转入住重症监护病房治疗;9)术中及术后出现气管穿孔,食管一气管瘘、纵隔气肿;8)术中及术后心律失常、心功能衰竭、甚至心跳骤停;7)术后继发肺部感染,肺内病灶出现或增多,白细胞总数升高,发热等6)术中损伤周围组织,重要神经、血管、脏器5)术中及术后气胸、血胸、脓胸、乳糜胸,需长期带管或再次手术;4)术中大咯血、休克、植物人,甚至死亡;3)术中出现呼吸衰竭、低氧血症,危及患者生命;2)术中患者喉头水肿,气道痉挛,窒息,造成气管镜不能进入,甚至死亡1)术中心脑血管意外,可致死亡;3我理解此检查可能发生的风险和医生的对策生命2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性体克,甚至危及 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
我有特殊的问题可与我的医生讨论。
体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果 医生告知我如下电子支气管镜检查术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具 手术潜在风险和对策微小变化,是一种相对安全、创伤小的检查方法。
及肺内病变在直视下进行活组织检查或治疗,并能通过清晰的电视屏幕动态观察气管、支气管及肺结构的 电子支气管镜检查术是在局部麻醉下将可弯曲电子支气管镜经口腔/鼻腔插入支气管,对气管、支气管术 ,需要在局部麻醉下进行医生已告知我的肺患有 族病介绍和治疗建议床号05017住院号科室呼吸内科 姓名李世堂 电子支气管镜检查术知情同意书兰州市第一人民医院。
ICU各种知情同意书【范本模板】
ICU气管插管知情同意书姓名:___ 性别：__ 年龄:__岁住院号：____临床诊断：拟行操作：目的：保证气道通畅、防止缺氧窒息本操作由经过严格训练的医务人员完全按医疗规范和常规进行操作治疗。
在一般情况下均能顺利完成。
但接受治疗者均为危重患者，合并其它疾病，且因个体差异及某些不可预测的因素，插管过程中可能出现下列情况:1、牙齿松动或脱落;2、口、咽、喉部损伤，出血、窒息;3、插管后损伤声带,气管狭窄，声门水肿等；4、气管穿孔、气管食管瘘；5、恶性心律失常,呼吸、心跳骤停；6、气管插管失败，必要时需紧急气管切开置管；7、拔管困难，需气管切开；8、气道开放后的肺部感染；9、其它：。
我们根据国家有关法律法规规定，充分尊重患者或其家属知情权,特此告知。
对于气管插管过程中可能出现的上述医疗意外及并发症,家属充分理解并同意接受，并承担上述情况导致的后果。
院方将以高度的责任心,积极地尽力给予预防和治疗.签名：与患者的关系：年月日告知医生：年月日ICU住院诊治知情书姓名：____________性别：_____年龄：_____住院号:____________临床诊断：_______________________________________________目前患者病情危重,随时有生命危险，需要转入加强治疗中心(ICU)抢救治疗。
由于ICU的工作性质不同于普通病房，现向患者或代理人告知有关事项：1、依据重症加强病房管理的要求，并且为了更好的进行病人的救治工作，除了规定的时间外，避免非医疗性的探视。
2、ICU是高投入的抢救治疗机构，集中了最先进的抢救设备和仪器，医疗所需费用大，为保证救治工作的顺利进行，应及时缴纳住院费用，以免影响治疗；3、因抢救病情需要,在ICU内可能需进行下列操作。
①中心静脉穿刺置管;②动脉穿刺置管；③紧急气管插管，气管切开,纤维支气管镜检查或治疗；④机械通气治疗；⑤心脏骤停,进行胸外心脏按压,电击除颤等。
气管镜吸痰知情同意书
天津医科大学总医院神经内科纤维支患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要进行纤维支气管镜吸痰。
慢性呼衰患者呼吸道、肺部感染未控制者，多量分泌物阻塞气道，患者咳嗽无力，从鼻或口腔吸痰不能达到彻底清除分泌物目的，需要使用纤支镜直视下把气道分泌物抽吸干净。
呼吸衰竭患者，气管插管人工通气后，由于湿化不够，气道干燥，气道分泌物粘稠，引流不畅阻塞气道，气道阻力加大，人工通气效果差，这时要定期用纤支镜吸痰，加强气道湿化管理等。
手术潜在风险和对策医生告知我纤维支气管镜吸痰可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1．我理解任何手术xx都存在风险。
2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3．我理解此手术可能出现的风险：1）xx意外；2）术中、术后心脑血管意外，可致死亡；3）术中、术后大出血、休克、植物人，甚至死亡；4）术中、术后严重缺氧、窒息、呼吸功能衰竭，需气管插管或气管切开，长期机械通气；5）术中、术后心律失常、心功能衰竭、心绞痛、心肌梗死；6）术中、术后气胸、血胸、脓胸、乳糜胸，需长期带管或再次手术；7）术中损伤周围组织，重要神经如喉返神经损伤，造成声音嘶哑，呛咳甚至呼吸困难、窒息，血管、脏器如声带损伤，环杓关节脱位、下颌脱位；8）术后多器官功能衰竭（包括急性肾功能衰竭及DIC等）；9）术中、术后下肢静脉血栓、急性肺栓塞；10）置镜困难，终止治疗；11）可能需反复治疗；12）治疗后仍存在严重的呼吸困难；13）其它难以预料的意外（如褥疮、泌尿系感染等）；14）除上述情况外，该患者行纤维支气管镜吸痰可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
医院常用文书模板(呼吸系统常见知情同意书)
呼吸系统
常用知情同意书（模板）
[日期]
XX 医院
[公司地址
]
目录
第一节呼吸系统通用知情同意书（模版） (2)
1、肺癌化疗知情同意书（模版） (2)
第二节呼吸科 (4)
1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书（模版） (4)
2、抗结核治疗知情同意书（模版） (6)
3、内科胸腔镜手术知情同意书（模版） (8)
第三节胸外科 (10)
1、胸腺切除手术知情同意书（模版） (10)
2、纵隔镜手术知情同意书（模版） (13)
3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书（模版） (15)
4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书（模版） (17)
5、食管切除手术知情同意书（模版） (20)
6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书（模版） (23)
7、硬质气管镜手术知情同意书（模版） (26)
8、胸腔闭式引流术知情同意书（模版） (29)
第一部分：呼吸系统
第一节呼吸系统通用知情同意书（模版）
1、肺癌化疗知情同意书（模版）
第二节呼吸科
1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书（模版）
2、抗结核治疗知情同意书（模版）
3、内科胸腔镜手术知情同意书（模版）
第三节胸外科
1、胸腺切除手术知情同意书（模版）
2、纵隔镜手术知情同意书（模版）
3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书（模版）
4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书（模版）
5、食管切除手术知情同意书（模版）
6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书（模版）
7、硬质气管镜手术知情同意书（模版）
8、胸腔闭式引流术知情同意书（模版）。
内镜检查或介入治疗知情同意书
内镜检查或介入治疗知情同意书
患者性别年龄民族身份证号码
科别床号住院号
临床诊断
拟行内镜检查术名称
本病例严重情况或特殊问题
本项诊疗检查是一种□创伤性/□无创伤的诊疗手段，一般来说该项检查操作是安全的，但由于操作具有一定的风险性，在诊疗检查操作中和其后可能会发生意外和并发症，现告知如下，包括但不限于：
□1、恶心、咽喉损伤、咽喉部感染或脓肿、胸骨后疼痛等；
□2、心、肺、脑血管意外造成呼吸、心跳骤停；
□3、出血、穿孔（食管、胃肠）、感染、休克；
□4、注射性胰腺炎、化脓性胆管炎等；
□5、麻醉（药物）意外、碘过敏、ERCP插管不成功；
□6、扩张后再狭窄、食管贲门撕裂；
□7、腹膜后气肿、结肠浆膜及其他肠系膜撕裂、造瘘管漏、造瘘管滑脱、吸入性肺炎等；
□8、需同时做病理活检的少数病人，可能发生活检后出血，但大多数能自行止血；严重时，需手术止血或行脏器部分切除、全部切除。
如果出现呕血、黑便、须立即到医院复诊检查；
□9、小儿肠镜检查需全身麻醉者，可能出现麻醉意外，严重者甚至危及生命安全；□10、其他：。
我已详细阅读以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定□同意/□不同意做此次诊疗检查/手术。
我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。
患者/监护人/委托代理人签名：
主治医师签名：科主任、上级医师签名：
时间：年月日时分
见证人：本人见证了患方自愿签署本文书。
见证人的签名、联系方式或有效证件号码：
日期：年月日时分。
支气管镜检查、治疗同意书
绥阳县中医院
电子支气管镜检查、治疗知情同意书——————————————————————————————————患者姓名：科室：性别：年龄：住院号：
术前主要诊断：——————————————————————————————————
1、电子支气管镜检查和治疗相互结合，是否需要病理检查或电子支气管镜治疗术前是不
能完全预计的，当医生认为必须做进一步□检查、□治疗时，希望得到家属和患者的支持、配合。
2、电子支气管镜检查，有利于您疾病的诊断和治疗，同时存以下风险，为了慎重作出决
定。
请您及家属了解以下风险。
偶有□麻醉药物过敏或意外、□低氧血症、□喉头水肿、□支气管痉挛、□心律失常、□出血、□感染、□气胸、□胸膜反应、□支气管胸膜瘘、□声嘶、□心肺意外、□窒息、□严重者心跳呼吸骤停及其他不可预见的意外危及生命等并发症。
如出现以上并发症，我院医生将尽力治疗病人。
我对医生的解释清楚、理解，我□同意、□不同意医生做必要的进一步检查、治疗。
如果同意检查及治疗，并愿意承担上述风险并签字为依据，
病人/家属（监护人）：
家属与病人关系:
家属身份证号码：日期：
主管医生：日期：——————————————————————————————————
注意事项：有严重心肺疾病患者为气管镜检查高危人群；不合作者一般不能接受气管镜的检查及治疗。
患者如有药物过敏史、复用抗凝药物或有血液病及其它特殊病史检查前请告知气管镜室医生、护士。
备注:。
电子喉镜检查术知情同意书
电子喉镜检查术知情同意书知情同意书XXX电子喉镜检查术知情同意书患者姓名：性别年龄病历号：疾病介绍和治疗建议：医生已向患者告知，为了进一步明确诊断或排除其他情况，需要进行口电子喉镜检查术。
如果选择等待和观察，可能会延误诊断和治疗。
手术潜在风险和对策：医生已向患者及家属说明了以下可能发生的风险。
具体手术术式因病人情况而异，患者可与医生讨论手术的具体内容。
如果有特殊问题，也可与医生讨论。
1.任何麻醉都存在风险，如麻醉药物过敏、休克、急性喉水肿、喉梗阻窒息等。
2.任何药物都可能产生副作用，从轻微的恶心、皮疹到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.术中可能出现呼吸、心跳骤停等情况。
4.术中可能损伤鼻腔粘膜、咽喉粘膜、声带、气管粘膜及其他周围正常组织结构，也可能导致环杓关节脱位。
5.术中或术后可能出现鼻出血、喉部出血、呕吐物呛入气管、吸入性肺炎等情况。
6.术中可能出现喉痉挛、呼吸困难、窒息等情况，术后可能出现声带水肿、窒息等情况。
7.术中可能因不配合、不耐受或其他原因终止手术。
8.检查后仍有可能不能明确诊断或排除有关情况，也可能出现误诊、漏诊等情况。
9.还有其他可能发生的无法预料或不能防范的并发症等。
10.如果出现意外或严重并发症，需要住院观察。
如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或有吸烟史，以上风险可能会加大，或在手术中或术后出现相关病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
特殊风险或主要高危因素：根据患者病情，可能出现以下特殊的并发症或风险：检查术中紧急情况处置授权：除了医生告知的危险以外，还有医疗操作或手术均有可能出现其他危险，甚至在手术中可能发生预想不到的情况。
在此，患者授权医师，在遇到预料之外的情况时，从考虑患者利益角度出发，按照医学常规予以处置。
特别是在发生紧急、危险情况时，患者同意授权医师可以即时处置。
本文本由医院提供，填写时应真实反映医生告知的内容。
患者知情选择：患者已得知将要进行的操作方式，以及可能发生的并发症和风险，也了解了可能存在的其他治疗方法，并得到了相关问题的解答。
纤维支气管镜知情同意书
吉林大学第一医院
纤维支气管镜检查治疗
知情同意书
一般情况下纤维支气管镜检查是安全的，但是由于在此过程中患者病情轻重不同，加之个体差异，内窥镜下诊治难易不同，仍可能发生一些危险情况，尽管它们发生的可能性较小，仍希望您能了解：
检查中、检查后可能出现的并发症和手术风险等情况：
1、药物过敏及毒副作用。
2、麻醉意外。
3、心脑血管意外：（心率加快、血压升高、心律失常、心绞痛、心肌梗死、呼吸心跳骤停；脑梗塞、脑出血，严重时可危及生命）。
4、喉头水肿、痉挛、窒息、缺氧、呼吸困难、气胸。
5、气管出血、咯血、穿孔、溃疡。
6、感染：咽部感染、吸入性肺炎、败血症，严重时可危及生命。
7、气管插管意外脱出
8、现有医学水平条件下不可预见的其他意外情况致检查、治疗未成功，放弃诊治。
告知者（签字）：
年月日
患方意见：
手术中可能出现的危险、并发症等情况，医师已向患者本人（患方家属）告知交代，患者方面充分考虑和理解可能遇到的风险，经权衡利弊，同意选择并接受该项诊疗服务。
接受手术过程中，如遇到不能独立行使知情同意权力的情况，同意由代理人代行知情同意权，具体委托见《患者知情同意权授权委托书》
患者签字或画押：年月日（代理人签字或画押：年月日）。
电子支气管镜检查的配合与护理
电子支气管镜检查的配合与护理作者：冯锦来源：《健康护理》2019年第04期摘要：探究在电子支气管镜检查中给予相应的配合与护理，并分析总结有效配合及护理方法。
护理人员取得患者的积极配合，予以耐心细致的心理护理，并实施全面细致的护理干预，是保证检查成功的前提;检查中护理人员与医生的密切配合以及检查后对患者的密切观察和处理才能进一步保证检查结果准确，减少并发症的发生，确保治疗成功。
关键词：支气管镜;检查;护理支气管镜检查是经口或鼻在患者下呼吸道插入细长的支气管镜，即经过声门进入支气管、气管以及更远端，对气管和支气管的病变进行直接观察，并以此为依据进行相应的检查和治疗[1]。
目前呼吸道系统疾病的诊断及治疗中已经得到了广泛应用。
支气管镜具有安全性高、创伤小、操作简单等特点，不仅可以弯曲且较细，在进入人体后可视范围较广，且能够在直视下实施刷检或活检操作。
但是由于该检查会对患者产生较大的不适感，所以必须加强检查护理配合，细致耐心的做好心理护理工作，这样才能提高检查成功率，还能减少并发症发生情况[2]。
为了分析电子支气管镜检查的临床效果与护理措施，本次研究收集了2018年8月至2018年11月在本院接受电子支气管镜的临床资料进行分析，现报道如下。
1.资料与方法1.1一般资料：我院2018年8月至2018年11月共开展经鼻电子支气管镜检查91例，其中男60例，女31例，平均年龄57岁。
1.2操作方法：严格按照《软式内镜清洗消毒规范》[3]对仪器进行消毒，备选研究设备使用日本产OLYNPUSBF-1TQ170型电子支气管镜。
使用戊二醛对内镜消毒30min，之后对消毒液使用灭菌注射用水进行彻底冲洗。
依据患者病情选择合适的插管方法，如经鼻腔或经口腔，当支气管镜到达病变部位后按需要采集病理组织标本或实施钳取异物、刷检、吸引冲洗、穿刺活检、抽吸痰液等操作。
1.3操作结果：一次性插管成功率97%（88/91），3例患者在插管时发生明显憋气和呛咳，中断操作3、5min后再次插管，顺利完成检查。
支气管镜知情同意书
本人已仔细阅读上述知情同意书并以了解可能出现的情况，同意进行该项检查/治疗，对过程中可能出现的情况表示理解和谅解。医Leabharlann 签名日期年月
日
患者/家属签名
日期
年
月
日
患者
因病情需要进行电子支气管镜检查/治疗。
本人与患者关系
，已充分了解该检查的重要性和偶有发生以下情况的可能：
1.麻醉过敏或麻醉意外；
2.喉头水肿、声音嘶哑、喉头及支气管痉挛；
3.咯血或大咯血窒息；
4.自发性气胸（或血胸）、纵隔气肿；
5.心律紊乱、心跳骤停、呼吸停止；
6.其他如急性缺氧、血压升高、脑血管意外或术后发热、咳嗽等；
纤支镜检查治疗协议书
XX医院门诊号
科室纤维支气管镜检查协议书住院号
患者姓名性别年龄病区床，临床诊断（拟诊）
1.患者因病情需要行纤维支气管镜检查，以明确肺内病变性质；痰培养
明确病原菌；或活检行病理诊断；镜下吸痰、肺内灌洗治疗。
2.术中、术后可能出现并发症：
1)麻醉意外，麻醉药物过敏或过量
2)插管过程中出现呼吸、心跳骤停
3)喉痉挛或喉头水肿、声音嘶哑
4)严重的支气管痉挛，气胸
5)出血
6)缺氧
7)术后感染、发热、咯血
8)其他不可预知的意外情况
医师签名…………………………………………………………………………………
上述情况已明知，同意行纤维支气管镜检查。
患者本人签名
或代理人签名与患者的关系
或单位负责人签名职务工作单位
年月日时分
XX医院门诊号
科室纤维支气管镜检查协议书住院号
患者姓名性别年龄病区床，临床诊断（拟诊）
3.患者因病情需要行纤维支气管镜检查，以明确肺内病变性质；痰培养
明确病原菌；或活检行病理诊断；镜下吸痰、肺内灌洗治疗。
4.术中、术后可能出现并发症：
9)麻醉意外，麻醉药物过敏或过量
10)插管过程中出现呼吸、心跳骤停
11)喉痉挛或喉头水肿、声音嘶哑
12)严重的支气管痉挛，气胸
13)出血
14)缺氧
15)术后感染、发热、咯血
16)其他不可预知的意外情况
医师签名…………………………………………………………………………………
上述情况已明知，同意行纤维支气管镜检查。
患者本人签名
或代理人签名与患者的关系
或单位负责人签名职务工作单位
年月日时分。
支气管镜的检查方法、操作步骤及记录
支气管镜的检查方法、操作步骤及记录一、适应证：1．不明原因的慢性咳嗽。
支气管镜对于诊断支气管结核、异物吸人及气道良、恶性肿瘤等具有重要价值.2．不明原因的咯血或痰中带血.尤其是40岁以上的患者，持续1周以上的咯血或痰中带血。
支气管镜检查有助于明确出血部位和出血原因。
3．不明原因的局限性哮鸣音。
支气管镜有助于查明气道阻塞的原因、部位及性质。
4．不明原因的声音嘶哑。
可能因喉返神经受累引起的声带麻痹和气道内新生物等所致。
5．痰中发现癌细胞或可疑癌细胞。
6．X线胸片和（或）CT检查提示肺不张、肺部结节或块影、阻塞性肺炎、炎症不吸收、肺部弥漫性病变、肺门和(或)纵隔淋巴结肿大、气管支气管狭窄以及原因未明的胸腔积液等异常改变者.7．肺部手术前检查，对指导手术切除部位、范围及估计预后有参考价值。
8．胸部外伤、怀疑有气管支气管裂伤或断裂,支气管镜检查常可明确诊断. 9．肺或支气管感染性疾病（包括免疫抑制患者支气管肺部感染)的病因学诊断，如通过气管吸引、保护性标本刷或支气管肺泡灌洗(BAL)获取标本进行培养等。
10．机械通气时的气道管理。
11．疑有气管、支气管瘘的确诊.二、禁忌证：1．活动性大咯血。
若必须要行支气管镜检查时,应在建立人工气道后进行，以降低窒息发生的风险。
2．严重的高血压及心律失常。
3．新近发生的心肌梗死或有不稳定心绞痛发作史。
4．严重心、肺功能障碍。
5．不能纠正的出血倾向，如凝血功能严重障碍、尿毒症及严重的肺动脉高压等。
6．严重的上腔静脉阻塞综合征，因纤维支气管镜检查易导致喉头水肿和严重的出血.7．疑有主动脉瘤.8．多发性肺大疱。
9．全身情况极度衰竭，有精神异常不能配合者。
三、术前准备：1. 患者在接受检查前须书面告知相关风险，并签署知情同意书。
检查过程须有家属陪同,以便于在不良事件发生时能及时进行医患间的沟通。
2. 术前检查：(1）详细询问患者病史，测量血压及进行心、肺体检。
(2) 拍摄Ｘ线胸片，正和(或）侧位片，必要时拍常规断层片或ＣＴ片，以确定病变部位。
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---县人民医院
电子支气管镜检查及治疗知情同意书
电子支气管镜检查及常规镜下活检对于明确气管、支气管、肺部疾病的诊断及治疗，有着无可替代作用，电子支气管镜经多年临床实践及广泛应用，已证实它有很高的安全性。
但在检查或治疗过程中及其后，由于患者本身因素、病变部位及程度等原因，可能具有一定的危险性，由于您的病情需要，经诊医师建议您接受电子支气管镜检查，现就检查的有关事项向您作介绍：
一、注意事项：
1.术前4-6小时禁食、禁饮（包括药物和水）,检查开始前嘱病人排空大小便。
做好解释，争取合作，有活动性义齿的应取出。
2.检查完毕需间隔2小时后方能进饮食。
3.请按时来检查，如有特殊情况，无法在预约日期进行检查的，请尽量提前更改预约检查日期，以便安排其他病员检查。
二、电子支气管检查一般是比较安全的，但可能会引起咽部不适、恶心等。
个别情况下可出现以下并发症：①麻醉反应及药物过敏，严重者导致休克、心跳呼吸骤停；②术中及术后出血，严重者会引起窒息导致死亡；③感染；④周围组织或脏器损伤、纵膈气肿、气胸；⑤心脑血管意
外，包括心律失常、心跳骤停、中风；⑥喉头水肿、哮喘、气管及支气管痉挛导致低氧血症、窒息；⑦返流或误吸导致死亡；⑧术后发热；⑨其他难以预料的并发症与意外。
我们将以高度的责任心，认真执行操作规程，做好抢救物品的准备及操作过程中的监测。
针对可能发生的并发症做好应对措施，一旦发生检查意外或并发症，我们将积极采取相应的抢救措施。
但由于医疗技术水平的局限性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，且不能确保救治完全成功，可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果，及其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。
三、内镜检查过程中，医师将根据病变需要取组织活检，仅极少数病人有可能发生活检后出血。
病人中有痰中带血，很少有大量咯血。
大多数病人都能自行止血，个别情况下会出现大出血或穿孔危及生命。
上述情况医师已讲明，并对患方提出的问题又作了详细的解答。
经慎重考虑，在此，我代表患者及患者家属对可能出现的风险表示充分理解，并全权负责签字同意纤维支气管检查。
是否同意＿＿＿＿患者（代理人）签名＿＿＿＿＿
日期＿＿＿＿与患者关系＿＿＿＿＿
发生以上情况时我们都会尽力抢救。
请您仔细阅读，慎重考虑。
如同意，请签字为证；如不同意，也请签字为证。
谢谢您的合作！
医师签名：日期：年月日。