如何处理术中大量出血

二、大量出血的概念
• 一般认为，大量出血是损失了： ① 24小时内，100%的循环血量，或 ② 3小时内，50%的循环血量，或 ③ 150ml/min,或 ④ 1.5ml/kg/min超过20分钟
三、正常血容量
维持正常血容量对防止出血性休克和组 织缺氧起至关重要的作用。在出血量达到 循环血量的30%且未治疗时，低血容量性 休克就已经出现。然而，正常器官在通过 无细胞液体(晶体液、胶体液)维持正常血容 量的情况下，可以耐受红细胞损失达70%。
aPTT和PT(Quick、INR)是观察凝血功能的指 标，但在大出血的病人，它们受到一定的限制。
①因实验室离手术室较远，所以它们的结果有一定 程度的滞后。为获得即时的PT值，需要有较近的 仪器。
②PT和aPTT是在体外条件下（如37℃、PH7.4）测 得的，而在大出血的病人一般体温较低且有酸中 毒，故实际值和测量值有一定的差别。
基础浓度的14%。
3. 大量出血患者凝血功能的评估
凝血功能是通过实验室结果来评估的，包括凝 血酶原时间（PT）活化部分凝血激酶时间 （aPTT）、血小板计数、纤维蛋白原浓度、抗凝血 酶III活性和纤维蛋白原降解产物。激活凝固时间 （ACT）较易测得，是被广泛接受的凝血测试。
血小板计数可以通过自动计数器快速测得.在术 中大量出血时，很难预测血小板的减少，因为未成 熟的自体血小板可以从脾脏、骨髓和肺中释放出来。 当测得的血小板降低时，表明这种代偿已经耗尽， 此时稀释性的凝血障碍已经相当严重，须输注血小 板。但仅血小板下降并不能说明血小板和凝血因子 有异常，因此它不是凝血功能障碍的特异性指标。
和Rh血输型注须pR相BC同可。以而显且著推提荐高使C用aO去2。白一细般胞RBRCB的C，AB因O 其可以减少组胺释放和多器官功能不全综合征的风 险。估计会出现大出血的择期手术，术前应确定血 型并交叉配血，准备充足的pRBC。在出现没有估计 到的大出血，尤其是急诊手术而未配型时，可以先 输入O型pRBC，直到有相同血型的血液。血液的配 型和交叉配血、从血库运到手术间，一般需要 45~60分钟，因此手术组人员和血库之间应建立良 好的联系。
是否应该提前运用晶体液或胶体液扩充 血容量，仍然存在争议。由于晶体液的外 渗，维持正常血容量所需的晶体液的量须 达到丢失血量的四倍，其不可避免会引起 组织水肿。另外，胶体液（右旋糖苷，明 胶，羟乙基淀粉）也可能引起过敏反应， 影响肾功能和凝血功能。然而，联合应用 胶体液和晶体液在欧洲已被广泛认可。
VO2
supply-dependency of VO2
supply-independency of VO2
hypoxia
DO2crit
DO2
图1. DO2与VO2的关系。
2 . 高氧通气(HV)
进行性失血时，在DO2下降到DO2crit前须使 CaO2升高。首先可以通过提高吸入氧分数(FiO2) 到1.0(HV)，使得氧的物理溶解升高。将麻醉后家 猪的血液稀释至其个体的DO2crit，在相同的临界 Hb浓度（3.1g/dL）， HV可以提高生存率。早 期应用FiO20.6与正常通气比较，对显著的低Hb浓 度（1.5g/dL）有利。（见图2）
纤维蛋白原的降低可以反映稀释性贫血的程度。
替换1.5个循环血量后，纤维蛋白原浓度一般下降到 一个临界水平1g/L，此时PT延长。当输入 FFP15ml/Kg后，凝血因子的活性提高8~10%，输入 30ml/Kg后，能使纤维蛋白原浓度上升0.5g/dL（FFP 中的纤维蛋白原浓度为120mg/dL）。
4.凝血功能障碍的治疗
前面提到RBC有止血作用，故正常的Hct是凝血 功能正常的前提。对凝血来说，最佳的Hb浓度仍然 未知，但最好使DO2大于DO2crit。
治疗凝血因子缺乏，首先是输注新鲜冰冻血浆
（FFP）。给70Kg的患者输入FFP250~300ml可将PT 降低5~6%、aPTT降低1%。为达到和维持凝血因子 浓度高于临界水平，推荐一次输入足量FFP （5~20ml/Kg）
如何处理术中大量出血
一、引言
术中大量出血对外科医生、麻醉医生、输血人 员和护理人员来说仍是一项重大挑战。而处理术 中大量出血的关键是早期发现、迅速治疗、预测 治疗需要和各学科间的积极有效的交流。
具体的治疗目标是恢复和保持正常血容量、充 分的组织氧合及正常的凝血功能。同时，正常的 体温、电解质和酸碱平衡能够避免出血加重和心 血管并发症的出现。
自体血成分浓度百分数
100% 61%
37%
22%
Platelets
14%
Fibrinogen
FFP
pRBC
Crystalloid /Colloid
50%
100%
150%
200%
被替换的血容量的百分数
图３. 在大出血输液时，随着进行性的血液丢失，替换两个循
环血容量后自体血成分（如 RBC、凝血因子、血小板）降至
HbCRIT(g/dL)
4 2.4(2.0/2.8)
3 1.5(1.4/2.1)
2
1
0 G0.21
G0.6
图２.临界Hb浓度是通过麻醉后家猪在正常通气（FiO20.21） 和适当HV（FiO20.6）下获得的。可见，在HV下临界Hb浓 度要比正常通气低。（P<0.05 G0.21vsG0.6）
• 3.浓缩红细胞（pRBC）的输注
另一种可补充凝血因子的是浓缩凝血酶原复合 物（PCC），它由血小板、因子II、VII、X、IX组 成。大部分的PCC额外补充了蛋白C、Z、S、肝素 和ATIII。应用PCC治疗应使aPTT达到正常的 50~100%。
尽管血小板计数减少很难预测，但一般替换了两
个循环后，血小板均减少。在一般手术中应避免血小 板低于50×109，颅内介入手术血小板应大于 100×109。 因此，需按时输入血小板来避免血小板 减少。输入1u血小板可将血小板计数提升5×109/ｕL。 虽然输血应ABO血型相符，但在紧急情况下可以输入 异型血小板，因为血小板的抗原可忽略不计。在给怀 孕期间的Rh（-）的妇女输入了Rh（+）的血小板后， 应进行抗-D预防。
术中自体血回输是减少使用库存血的有 效方法。术中出血可以通过肝素化抽吸管吸 入到收集器。再通过离心和生理盐水的冲洗， 将白细胞、纤维素、细胞碎屑、小颗粒凝聚 物、骨质、脂肪、游离Hb和肝素清除。通过 冲洗步骤后，自体血的Hct可达55~80%。
与库存血比较，自体血有较低的O2亲和力、生 理性的pH、较高的ATP和2，3-DPG。然而，自体血 回输仍有一定的禁忌证。（见表1）
总的来说， 在有禁忌症时采用自体输血应全面分 析和充分考虑个体的风险/利益比。
五 、凝血
1. 凝血的生理
在治疗术中出血时应维持正常的凝血功能， 凝血功能异常会导致弥散性出血，加重围术期 的血液丢失。在大量输液时，凝血功能损伤可 能是因为：①血小板和凝血因子的稀释（稀释 性凝血障碍），②低温和酸中毒，③DIC(尤其 是创伤病人)。
目前对凝血的理解是基于血小板和凝血因子的
相互作用。在最初阶段，损伤的血管内皮暴露组 织因子复合物（TF），激活凝血酶和因子VIIa， Xa，Va。凝血酶激活因子Va、VIIIa及血小板。因 子IXa（被TF/VIIa复合物激活）通过激活因子Xa 促进凝血酶的生成（放大环）。通过激活的因子 XIa可以维持凝血酶的生成(增殖)。凝血酶的生成 包含三个步骤（起始、扩大、增殖），最终促使 纤维蛋白原生成纤维蛋白，通过因子XIII交织成 网，形成纤维蛋白聚合体，起到止血作用。(过程 见下页)
然而在生理条件下，氧供(DO2)是氧耗 （VO2）的３~4倍，只要DO2满足机体的氧 需求，VO2保持不变（supplyindependency of VO2 ）。当DO2下降到一 个临界点(DO2crit)， DO2满足不了组织的氧 需求， VO2随DO2改变而改变（supplydependency of VO2 ）。因此，这个临界点 就是组织耐受急性正常血容量性贫血的生 理极限。（见图1）
thrombocyte
VIIIa
IIa
thrombin
XIa
XIa
XI
IX
Propagation
Va
IIa
Xa
thrombin
II
X
prothrombin
XIII
ILeabharlann Baidu
Ia Ii
fibrinogen fibrin crosslinked
2. 稀释性凝血障碍
用无细胞液和RBC替换一个循环血量后，血 浆中凝血因子浓度会降至最初的37%。此情况下， 纤维蛋白原是最先下降的，所以在排除了DIC等使 纤维蛋白原下降的原因后，从纤维蛋白原浓度可 以估计凝血障碍的严重程度。（见图３）
四、组织氧合
１．氧供(DO2) 氧气到达器官与心输出量和动脉氧含
量（CaO2）有关，后者是由血红蛋白（Hb） 结合的氧和血浆中物理溶解的氧所组成。 正常血容量是保证心输出量和组织有效灌 注的前提。由于扩充血容量所用的液体中 不含血细胞，因而会引起稀释性贫血，使 Hb和CaO2下降，最终结果导致DO2下降。
表1.自体输血的禁忌证
药物成分
凝血物质、局部应用的灌注液、甲基 甲烷
污染 恶性疾病
尿液、骨组织、脂肪、粪便成分、羊 水等
血液系统疾病 镰刀型红细胞贫血、地中海贫血
混杂其他物质 一氧化碳、儿茶酚胺、氧甲唑啉
但是，最近的一些文献对这些禁忌证提出了质疑。
研究证明，恶性肿瘤患者的自体血放射治疗，可有 效去除肿瘤细胞。另一些作者认为，联合运用洗血 球机和去白细胞过滤器可从自体血中清除细菌和肿 瘤细胞。即使是在产科手术中，自体输血也是可行 的。最近的一项研究表明，在分娩过程中收集的自 体血通过过滤器可有效清除磷状细胞和羊膜物质。 不过，这种情况可存在母婴输注和Rh免疫的风险， 故应作好充分的抗-D预防。此外，在需大量输血时， 过滤器的使用会影响输入血流的速度。
VII
VIIa X
TF
Xa Va
II prothrombin
Initiation IIa
VIII/vWF
TF VIIa IX
IXa
thrombin
V Va II prothrombin
VIIIa
VIIIa
Va
activated
Amplification thrombocyte
IIa thrombin
尽管贮存性损伤的机制看起来可以解释
pRBC抑制组织供氧的有效性，但目前没有 证据表明应优先输注新鲜的RBC。最近的一 项研究中，对57名患者分别输注贮存时间 小于8天的pRBC和普通pRBC，发现2组患者 并无明显差别。
4. 自体输血
对受血者来说，输入异体血可能会有疾 病感染、免疫、输血相关性肺损伤等。而且， 输血的费用也可能会继续上升。为了减少风 险和费用，应尽量减少输入异体血。
给70Kg的成年人输注1单位pRBC，Hb浓度可上 升1g/dL，红细胞压积（Hct）上升3%。输pRBC应 使Hb浓度高于6g/dL，但在心血管风险的患者，应 使Hb浓度高于8~10g/dL。
尽管一个健康人可以耐受Hb浓度低于6g/dL， 但还是应避免低Hb浓度。首先，出血的速度可以 比pRBC的输注速度更快。如果同时输入无RBC液 体，导致稀释性贫血，使DO2低于DO2crit，因此在 进行性失血时，应保持Hb浓度高于6g/dL。其次， RBC的细胞膜上有促凝血磷脂，说明RBC有止血作 用。第三，库存的pRBC的运氧能力下降，所以须 使Hb浓度大于6g/dL，才能维持充足的DO2。 所谓的pRBC贮存性损伤是由于缺氧的环境和酸中 毒使RBC胞膜僵化、溶血，导致RBC生存率降低。 而且，ATP和2，3-DPG下降，使得O2亲和力升高， 抑制O2释放到组织。通常贮存的pRBC输注后 36~48h后才能恢复其生理运氧能力。
在大量失血过程中，输入FFP一般不能提供充 足的纤维蛋白原，这时需输入浓缩纤维蛋白原（推 荐量2~4g，一日最大剂量8g）。
此外，还可以通过低温沉淀的方法来获得纤维 蛋白原。它含有纤维蛋白原、因子VIII和XIII、von Willebrand因子。现已有报道将此方法运用于大量 输液时的凝血处理，但在欧洲大陆这种方法还未使 用。
③PT和aPTT只与凝血级联反应中酶的反应速度有关， 而忽略了实际止血的有效性（如血凝块的牢固 性）。
血栓弹性描记法 （TEG）是一种方便的测试 凝血功能的方法，它可在10分钟之内提供结果。
PT和aPTT延长、凝血酶原水平下降表示 有DIC的可能，TEG可以检测到急性的纤溶 亢进，是一项特异性指标。