胃肠镜诊疗技术(干货)

胃肠镜诊疗技术

山东省医疗技术临床应用能

力

技术审核申请书

医疗机构名称：定陶县人民医院

申请技术：胃肠镜

申请日期：２014、8、１８

山东省卫生和计划生育委员会

２0１４年7月

填写说明

一、申请书中各项内容,必须实事求是填写,表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨.

二、本申请书一式６份,用A4纸打印,并于左侧装订成册。

三、本申请书应附如下资料:

㈠医疗机构执业许可证正本及副本复印件（需复印全部内容）；

㈡开展该项医疗技术的主要技术人员资质证明(包括《医师资格证书》、《医师执业证书》、《医师职称证书》、最高学历证书、及相关培训证书）的复印件;

㈢本机构对申请技术的医学伦理审查报告；

㈣本机构医学伦理委员会成员名单(包括成员姓名、工作单位、专业、职称等情况）；

㈤与本技术项目相关的管理制度和质量保障措施；

㈥开展本技术项目的风险评估与应急预案。

一、医疗机构基本情况名称

性质□综合性医院□专科医院其它：

所有制性

质

□全民所有制□股份制□民营医院等级

单位地址

邮政编码联系电

话

医疗机构负责人联系电

话

医疗机构医务科联系人手机号办公电

话

电子邮箱传真

该技术项

目

负责人手机号办公电

话

电子邮箱传真

总占地面

积平方米床位数张人员

人

相

应

诊

疗

科

目

登

记

情

况

相

应

科

室

设

置

情

况

ﻬ二、主要技术人员情况1.技术项目人员总体情况

职称总

计

人

数

卫生技术人员

其他医师护理人员技术人员

正

高

级

职

称

副

高

级

职

称

中

级

职

称

初

级

职

称

正

高

级

职

称

副

高

级

职

称

中

级

职

称

初

级

职

称

正

高

级

职

称

副

高

级

职

称

中

级

职

称

初

级

职

称

合

计

高

级

职

称

中

级

职

称

初

级

职

称12１１１３2164

学历学位总计人

数

博士硕士

学士/

本科

专科其他

2２

主要人员情况姓名性

别

出生

年月

学历、

学位

职

务、

职称

专业从事

本

专业

时间陈翠

红

女19７0

年4

月

大学副主

任医

师

消化内

科

1２年

王青女１98

５年

7月

硕士研

究生

主治

医师

消化内

科

5年

王娟女19８5

年８

月

硕士研

究生

主治

医师

消化内

科

5年

王莹女1988

年10

月

大学住院

医师

消化内

科

２年

曹更

福

男1９61

年11

月

大专副主

任医

师

消化内

科

15年

2.技术项目负责人简况

姓名陈翠红性别女出生

年月

1970年

学历、学位大学职称副主任

医师

职务

专业消化内

科

专长消化内镜

医师资格证书编号手机号办公电

话

医师执业证书编号电子邮

箱

1.何时何地开始从事本技术项目的专业工作

自20０7年7月

2.本技术项目专业培训（进修）情况

a)时间：2007年

b)地点：菏泽市立医院

c)指导医师：吴卫东

d)操作例数：40例

e)参与例数：6０例

f)其他需说明情况:

3.专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况):

自20１2年起开始从事消化内科诊疗工作，兼消化内镜诊疗工作，能熟练掌握消化内科常见病诊治，熟练操作胃镜及肠镜，指导下级大夫进行检查,开展胃镜下取异物及胃镜下止血。

ﻬ 3.主要工作人员简况A