死亡病历书写管理(2014)概述
病历及处方书写规范(2014-9)
西安市第五医院 陕西省中西医结合医院
质控科 李贵安 邮箱:1441937697@
• 多年来病历书写一直使用陕西省卫生厅 2005年8月印发的《病历书写规范》（绿 皮书）。 • 从2010年3月1日起实行国家卫生部医政司 编写的《病历书写基本规范》。 • 要求自实施之日起，原试行规范同时废止
• 急诊留观病历的书写除急诊特殊要求外， 其他按住院病历书写规范的要求书写。 • 急诊留观病历首页书写规范及要求参照住 院病案首页规范的要求书写。 • 留观病历管理原则上按住院病历管理，由 病案室保存。
三、处方书写规范
• （一）法律依据 • 《处方书写规范》—— 《处方管理办法》 《执业医师法》 《药品管理法》 《麻醉药品和精神药品管理条例》 《医疗机构药事管理规定》 《医院处方点评管理规范（试行）》
病历书写时限要求（2）
• 危：病人生命体征不平稳，须立即抢救； 重：急性发病、慢性病急性发作、急性 中毒和意 外损伤 一般：除危、重以外的其他情况. 5、主治医师首次查房记录48小时内完成； 副高以上医师首次查房应在入院72小时内完成， 平时查房记录每周至少一次。
病历书写时限要求（3）
6、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成； 接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成. • 7、转出记录由转出科室医师在患者转出前书写完 成（紧急情况下除外）;转入记录由转入科室医师 于患者转入后24小时内完成. • 8、术后首次病程记录在术后即刻书写完成；术后 三天内须有术者查看病人的病程记录。 • 9、阶段小结应每月总结一次。
• 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。抢 救急危患者，有关医务人员应当在抢救结 束后6小时内据实补记抢救记录，并注明抢 救结束时间（以抢救措施停止，患者死亡 或生命体征平稳开始计算）和补记时间， 补记者应签名；抢救记录书写内容及要求 按照住院病历抢救记录书写内容及要求执 行。
病历书写规范与管理制度(三篇)
病历书写规范与管理制度病历是医务人员记录患者疾病情况和诊疗过程的一种重要文书，病历书写规范与管理制度是保证病历质量和医疗安全的重要环节。
本文将从病历书写规范和病历管理制度两个方面进行阐述。
一、病历书写规范病历书写规范是保证病历质量和医疗安全的基础，良好的病历书写规范能够提高医务人员的工作效率，减少医疗纠纷的发生。
下面从病历书写的内容、格式和要求三个方面来介绍病历书写规范。
1. 病历书写内容的规范(1) 不漏项：病历应包括患者个人基本资料、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及后续计划等内容。
不得有重大遗漏，避免因遗漏导致医疗错误。
(2) 真实准确：病历应真实记录患者的症状、体征、疾病诊断等信息，不得随意杜撰、掩盖真相。
应确保病历内容的准确性，以避免因错误信息引发误诊误治。
(3) 医嘱规范：医嘱是病历的重要组成部分，应规范书写医嘱内容，包括药物名称、剂量、频次、途径等信息。
确保医嘱的准确性和及时性，避免因医嘱错误导致患者的不良反应或其他后果。
2. 病历书写格式的规范(1) 病历标签：每张病历应有统一的标签，标明患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息。
标签应清晰可见，避免混淆和误读。
(2) 文字清晰：医务人员应使用工整、清晰的文字书写病历，避免因字迹不清引起信息错误或理解上的困难。
(3) 填写日期：每段病历内容应注明填写日期和时间，便于追溯和核对。
(4) 填写单位：病历应标明填写单位的名称和医务人员的姓名，确保病历的责任明晰。
3. 病历书写要求(1) 规范用词：医务人员应使用通俗易懂、准确无误的语言描述病情和诊疗过程，避免使用模糊、不明确或个人理解的术语。
(2) 客观记录：病历应客观记录患者的病情和诊疗过程，避免主观评价、推测或臆断，以确保病历的客观性和可靠性。
(3) 填写签名：病历的每一页应有填写人姓名和签名，以确保病历责任明确。
二、病历管理制度病历管理制度是为了保证病历质量、维护患者权益和促进医疗安全而建立的一套制度和程序。
病历书写规范与管理制度（5篇）
病历书写规范与管理制度1、病历书写的一般要求(1)病历记录一律用钢笔(蓝或黑墨水)书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。
如有药物过敏，须用红笔标明。
病历不得涂改、补填、剪贴。
医生应签全名。
(2)各种症状、体征的均须应用医学术语，不得使用俗语。
(3)病历一律用中文书写，疾病名或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。
药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。
(4)简化字应按____公布的"简化字总表"的规定书写。
(5)度量衡单位均用法定计量单位，书写一律采用国际符号。
(6)日期和时间写作举例:____.1.26.4/20/am或5pm。
(7)病历的每页均应填写患者姓名、性别、住院号及日期。
(8)中医病历按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。
2、门诊病历书写要求(1)要简明扼要，患者的姓名、性别、生日(年龄)、职业、籍贯、工作单位或住址由挂号室填写。
主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均需记载于病历上，由医师签全名。
(2)初诊必须系统检查体格，时隔____个月以上复诊，应作全面检查，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。
(3)重要检查化验结果应记入病历。
(4)每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上"同上"或"同前"。
两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。
(5)病历副页及各种化验单，检查单上姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。
年龄要写实足年龄，不准写“成”字。
(6)根据病情给患者开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。
(7)门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，闻病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。
(8)门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。
2014病历书写规范
■ 2.不完整、不正确扣0.5分/处； ■ 3.首页主诊断填写错误扣2分，
其他诊断填写不完整、编码
规范，编码符合要求。 不符合要求扣1分/处，
入院病情未填写扣0.5分/处；
■ 4.药物过敏、血型等 ■ 4.药物过敏、血型填写错误扣
信息填写完整、正确。 1分/处，其余信息错误扣0.5
分；
病历首页
■ 5.手术及操作填写 完整、编码符合要 求。
■ 评分办法：出现单项否决指标即扣10分，出现多个单项 的亦扣10分，不累计。
病历首页
■ 1.医院和患者的基本 ■ 1.患者基本信息错误 信息填写完整、正确。 （姓名、性别、身份证
号码等）单项否决；其余
■ 2.入院的途径、时间、 信息不正确或不完整扣0.5分/
科别等填写完整、正
处；
确。 ■ 3.诊断正确、完整、
■ 每周必须有至少2次主治医师查房记录和至少1 次副高以上医师（或医疗组长）查房记录，这 “周”如何取，是否从该患者入院开始往后推 算？
答：“周”的计算，以患者入院开始往后推算更 为合理。另外，对于查房频率的要求为病历质 控的基本要求，各医院可根据本院情况制定更 高的标准。
日常病程记录
■ 1. 诊疗过程符合医 疗原则和规范，诊 疗方案调整及时、 合理。
个人史
■ 个人史：出生 地及长期居留 地，生活习惯 及嗜好，职业 与工作条件， 毒物、粉尘、 放射性物质接 触史，冶游史。
■ 缺扣1分
■ 记录不规范 扣0.5分。
婚育史、月经史
■ 婚育史、月经史：婚 姻状况、结婚年龄、 配偶及子女健康状况； 女性患者记录初潮年 龄、行经期天数、间 隔天数、末次月经时 间（或闭经年龄）， 月经量、痛经及生育 等情况。
病历书写规范2014年版(2014年3月)
第十三条 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复 诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉 、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助 检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉 、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗 处理意见和医师签名等。 每次诊疗完毕做出初步诊断、暂不能明确诊断的，应有 进一步检查措施或建议。 初步诊断、医师签名写于右下角。 治疗处理意见其中也包括给病休假种类及时间；若要请 求他科会诊，应将请求目的和本科初步意见填上；若要 住院或转诊者也要填写入院证或转诊摘要。 法定传染病应及时、准确填写疫情报告卡。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
第二十条 患者入院不足24小时出院的，可以书 写24小时内入出院记录。 内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入 院时间、出院时间、主诉、入院情况（重点写为 何入院）、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出 院诊断、出院医嘱，医师签名等。 如已写了入院记录者，可在入院记录后写出出院 原因及出院医嘱。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的， 应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属 签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的 或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法 定代理人或者关系人签署同意书。 无民事行为能力的患者如未成年人、精神病人、 昏迷者等，遵照自动授权原则。
第二章 门（急）诊病 历书写内容及要求
第二十一条 患者入院不足24小时死亡的，可以 书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名 、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主 诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过 ）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。 但首次病程记录、抢救记录、死亡病例讨论记录 仍需书写。
死亡病历书写管理(2014)
一、死亡病人的记录要求
停止抢救时，要准确记录停止抢救时间， 并在病情栏内记录“呼吸、心跳未恢复，心电 图直线，(如瞳孔已散大至边缘固定应记录)双 侧瞳孔散大至边缘、固定。XX医生(指在场职 务最高者)指示停止抢救。
死亡时间应以呼吸、心跳停止，心电图直 线为准，不应以停止抢救时间为准。
一、死亡病人的记录要求
二、死亡病历书写格式
1、用药的 同一时间 不能停止 抢救。 2、停止抢 救、尸体 料理、死 亡小结不 能写在同 一时间， 应间隔几 分钟。
二、死亡病历书写格式
书写死亡 小结时的 几个要素 在后面会
详细介绍。
三、死亡病历书写的注意事项
护理记录作为重要的医疗பைடு நூலகம்案，负有法 律效力，必须认真书写，多方面检查并 按规定修改完善。危重护理记录单是抢 救病人书写的客观记录，应随时记录。 护理人员发现患者病情变化、给予各种 抢救处置以及实施各种护理措施等，都 应即时进行准确记录。
关于以上内容的特别说明（规范原文中无
此部分内容）：
呼吸先停止的病人，以心跳停止时间为死 亡时间，即呼吸心跳均停止的时间为死亡时间。 呼吸、心跳停止后，经抢救后恢复再停止的， 以再停止时间为死亡时间。
关于“约”的解释：可测量的部分不能为 约，如瞳孔直径、尿量等；不可测量的部分可 写约，如呕吐物、吸痰量，尿在床上等
二、死亡病历书写格式
1、病情变化或 心跳、呼吸停 止的同时，应 在病情栏内描 述病人病情变 化的内容及意 识、瞳孔改变 情况。按此要 求，图片显示 记录内容不完 整。 2、同一时间的 用药、生命体 征、神志、瞳 孔栏均应据实 填写
二、死亡病历书写格式
抢救时用药 间隔时间不 应超过5分钟， 每次用药的 同一时间的 生命体征、 神志、瞳孔、 病情记录栏 均应据实填 写
最新死亡病历书写(2014)
关命令
2.3.1利用图层特性管理器创建轴网层
1．图层的概念 图层就像手工绘图时的透明纸。 我们可以给不同的图层设置不 同的颜色、线形、线宽等特性， 也可以设置图层的打开与关闭、 锁柱与解锁、冻结与解冻、可 打印与不可打印等，以满足绘 图时的不同需要。
2．创建轴网层
3. 绘制轴线
• 按课堂讲解流程，绘制 完轴网，并以“户型图+ 姓名+学号）命名存盘。
• 总结本章所涉及的命令 有哪些，将其归纳在笔 记本上。
小结
第一章介绍了用户界面，以及创建和保存图形文件
的方法。还介绍了直线（Line）命令、放弃（Undo）命令、 删除（Erase）命令、偏移（Offset）命令。此外讲解了视 图缩放（Zoom）、视图平移（Pan）、重生成（Regen） 等图像显示命令。
(1)．直线（Line）命令 (2)．放弃（Undo）命令 (3)．删除（Erase）命令 (4)．绝对坐标与相对坐标
a（-4，2）； b （8，5） (5).绘制水平方向轴线
4. 调整视图
(1)．视图缩放（Zoom）命令 (2)．重生成（Regen）命令 (3)．视图平移（Pan）命令
5.轴网的绘制
谢谢!
计算机辅助设计
AutoCAD
课程全称：计算机辅助设计CAD CAD英文名称：Computer Aided Design 面向专业：建筑设计\环境艺术\产品设计\施工技术人员 学分：2
课程任务与目的：本课程的任务是让学生从铅笔、直尺画图的劳动中 解脱出来，与世界设计行业的工作条件相一致，AutoCAD作为绘图 软件已广泛地应用到土木工程中，更多的专业人员把它作为自己的绘 图工具使用，无论在建筑设计、施工、监理等各环节中，训练并掌握 AutoCAD的操作。结合室内设计施工图的规范表达来讲解 AutoCAD 的运用，注重针对性和目的性,能够总体上提高学习者的制 图能力和制图规范性。
病历书写规范2014年版
第三章 住院病历书写内容及要求
▪ 第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书 、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助 检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
▪ 第十七条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料， 并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内 入出院记录、24小时内入院死亡记录。
病历书写规范2014年版
病历的重要性
⑴病历是医院管理、医疗质量和业务水平
的反应;
⑵病历是临床教学、科研和信息管理的主要资料;
⑶病历是医院服务质量评价，医疗保险赔付参考的主要依据;
⑷病历是涉及医疗纠纷、诉讼具有法律效力的医疗文件;
⑸病历是每个临床医师必须掌握的基本功。病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包 括门（急）诊病历和住院病历。
▪ 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 ▪ 一页改动超过3处或者一处字数超过5个以上则重新书写。
▪ 第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 ▪ 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 ▪ 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
▪ 每次诊疗完毕做出初步诊断、暂不能明确诊断的，应有进一步检查措施或建议。 ▪ 初步诊断、医师签名写于右下角。 ▪ 治疗处理意见其中也包括给病休假种类及时间；若要请求他科会诊，应将请求目的和本科初步意见填上
；若要住院或转诊者也要填写入院证或转诊摘要。 ▪ 法定传染病应及时、准确填写疫情报告卡。 ▪ 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
2014年新版《医疗机构病历管理规定》
国家卫生计生委和国家中医药管理局组织专家对2002年下发的《医疗机构病历管理规定》进行了修订，形成了《医疗机构病历管理规定（2013年版）》。
该规定自2014年1月1日起施行。
原卫生部和国家中医药管理局于2002年公布的《医疗机构病历管理规定》（卫医发〔2002〕193号）同时废止。
第一章总则第一条为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定。
第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
病历归档以后形成病案。
第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。
第四条按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。
电子病历与纸质病历具有同等效力。
第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。
医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。
医疗机构医务部门负责病历的质量管理。
第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。
第二章病历的建立第七条医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。
已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。
门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。
第八条医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范（试行）》要求书写病历。
第九条住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。
死亡病历书写规范
死亡病历存在问题及书写规范时间：2013年11月19日14：00地点：会议室参加人员：各科主任主持人：许金荣内容：一、死亡记录的书写要求1、死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成，记录死亡时间应当具体到分钟。
死亡记录应另立一页。
2、死亡记录的内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。
（1）入院情况：包括主要症状、体征、有意义的辅助检查结果等。
（2）诊疗经过：住院后病情演变和诊治情况。
重点记录死亡前的病情变化和抢救经过。
参加抢救的医务人员和抢救时在场的家属均应有记录。
（如：参加抢救的医护人员：杨xx副主任医师，张xx住院医师，吴xx主管护师。
抢救时患者爱人等在场，对诊断、治疗无异议，不同意作尸解。
）（3）死亡原因：指致患者死亡的直接原因。
（4）死亡诊断：包括患者死亡前诊断的各种疾病。
二、死亡病例讨论记录书写要求1、死亡病例讨论是由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
在患者死亡一周内完成。
2、死亡病例讨论的内容包括讨论日期、主持人及参加人员的姓名，专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者签名等。
要记录每一位发言人的具体内容，重点讨论记录诊断意见、死亡原因分析、抢救措施意见、注意事项及本病国内外诊治进展等。
3、每一死亡病例均要求有死亡病例讨论记录，根据病情可简可繁。
4、另立专页，主持人审阅签名。
二、死亡病历存在的问题通过对十月份14例死亡病历的检查，存在问题如下：1、死亡原因和死亡诊断不确切。
如：死亡诊断和死亡原因都是多脏器功能衰竭、恶病质、心脏猝死。
（死亡原因心脏猝死我觉得用心脏骤停更合适）2、死亡讨论不符合要求。
过于简单，不符合死亡病例讨论的格式。
无参加人员的发言记录、无主持人小结等。
3、抢救记录过于简单。
死亡无心电图报告。
病历书写管理规定范文(3篇)
病历书写管理规定范文(一)病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。
医师应签全名。
(二)病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。
诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。
(三)门诊病历的书写要求：1.要简明扼要。
病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。
主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。
____间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。
一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。
3.每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。
4.请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。
5.被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。
6.门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。
7.门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。
(四)住院病历的书写要求：1.新入院病员必须填写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等，由医师书写签字。
2.书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后____小时内完成，急诊应即刻检查填写。
3.病历由实习医师负责填写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录(入院志)。
如无实习医师时则由住院医师填写病历。
主治医师应审查修正并签字。
4.再次入院者应写再次入院病历。
5.病员入院后，必须于____小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。
6.病程记录(病程日志)包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。
病历书写管理规定(三篇)
病历书写管理规定一、前言病历是医疗机构医务人员对病患的疾病过程、诊断和治疗情况进行记录的重要依据。
病历的书写质量直接关系到医患沟通、诊疗质量和医疗纠纷的发生与解决。
为了规范病历的书写管理，提高医务人员的专业水平和服务质量，特制定本管理规定。
二、病历书写的基本原则2.1 真实性原则：病历的内容必须真实、准确、客观，不得夸大、隐瞒病情，不得伪造或篡改内容。
2.2 完整性原则：病历应包括完整的病情描述、体格检查、辅助检查、诊断和治疗等内容，确保病历记录对患者的状况进行全面的评估和处理。
2.3 逻辑性原则：病历的内容应符合逻辑，有条不紊，遵循病情演变过程，便于医务人员后续的诊断和治疗。
2.4 规范性原则：病历书写应按照医疗机构的规定格式进行，确保统一规范，便于阅读和查询。
2.5 保密性原则：医务人员需要遵守保密法律法规，确保患者的隐私不被泄露。
三、病历书写的内容和要求3.1 病历格式：病历应按照医疗机构的规定格式进行书写，包括病历封面、病程记录、检查记录、诊断记录等。
3.2 病史采集：医务人员在病历书写前应详细询问患者的病史、既往史、个人史和家族史等信息，并将其准确记录在病历中。
3.3 体格检查：医务人员应进行全面的体格检查，并将检查结果详细记录在病历中，包括查体部位、体征表现、检查结果等。
3.4 辅助检查：医务人员应将患者进行的辅助检查结果记录在病历中，包括实验室检查、影像学检查、病理检查等。
3.5 诊断和治疗：医务人员根据患者的临床表现、体格检查和辅助检查结果进行诊断，并将诊断和治疗的过程和结果详细记录在病历中，包括用药情况、手术操作、疗效评估等。
3.6 病历签名：医务人员在病历书写结束后应按照规定的方式签名，确保病历的真实性和责任明确。
四、病历书写的管理措施4.1 培训和考核：医疗机构应组织病历书写培训，并对医务人员进行病历书写能力的考核，确保其具备规范的病历书写能力。
4.2 监督和检查：医疗机构应建立病历书写的监督和检查制度，定期对医务人员的病历进行检查，及时发现和纠正书写不规范的问题。
死亡报告病历模板docx
引言概述正文内容1.设计原则1.1标准格式：死亡报告病历模板(docx)应该采用标准化的格式，包括患者基本信息、死亡原因、病历摘要等。
1.2易于填写和查询：模板应该具有简洁明了的界面，便于医生和护士填写相关信息，并能够方便地进行查询和检索。
1.3实用性：模板应该包含足够的必填项，并能够支持医生根据特定情况添加或删除信息，以便灵活应对不同病例的需求。
1.4安全性：模板应该保护患者隐私，确保只有授权人员能够查看和修改相关信息。
2.患者基本信息2.1姓名和年龄：死亡报告病历模板(docx)应该包含患者的姓名和年龄，以确保正确的标识和识别。
2.2性别和婚姻状况：这些信息有助于医生和病历管理员了解患者的背景和人口统计数据。
2.3住院号和病历编号：这些信息对于标识和检索患者的医疗记录至关重要。
3.死亡原因3.1主要诊断：死亡报告病历模板(docx)应该包含患者的主要诊断，以及与死亡相关的疾病或症状。
3.2病因分析：模板应该提供一个字段，供医生填写对患者死亡原因的分析和评估。
这有助于医院和相关研究人员了解死亡的潜在原因和趋势。
4.病历摘要4.1病史回顾：模板应该包含患者的病史回顾，包括诊断、治疗和手术等重要信息。
4.2进展和转归：医生应该在模板中记录患者的病情进展和治疗效果，以便于后续的病例分析和总结。
4.3用药信息：药物治疗对患者的健康和生命至关重要，模板应该包括所有使用的药物、剂量和频率等信息。
5.统计和分析5.1数据统计：死亡报告病历模板(docx)应该支持数据统计功能，包括患者死亡率、死亡原因分布等。
5.2可视化图表：模板可以提供可视化图表，以显示病例分布、趋势和相关分析结果，帮助医院和决策者更好地了解死亡病例的情况。
总结死亡报告病历模板(docx)对医院和医生的工作具有重要意义。
通过遵循设计原则、详细记录患者信息、提供统计和分析功能，该模板可以提高医疗工作的效率，并确保患者相关信息的准确性和保密性。
《医疗机构病历管理规定(2013年版)》
六、病历的隐私保护
6.1医疗机构及其医务人员应当尊重患者隐私，严格保护患者个人信息。
6.2医疗机构应建立健全患者隐私保护制度，规范病历查阅、复制、传输等行为。
6.3未经患者同意，医疗机构不得向无关第三方提供患者病历信息，法律另有规定的除外。
二、病历书写与保存
2.1病历书写应当客观、真实、准确、及时，内容包括患者基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理、转归等。
2.2病历应当使用蓝黑或碳素墨水书写，字迹清楚，不得涂改、伪造、隐匿、销毁。
2.3病历应当按照以下规定保存：
（1）门（急）诊病历：自就诊之日起不少于15年；
（2）住院病历：自患者出院之日起不少于30年；
11.4对病历管理存在严重问题的医疗机构，卫生行政部门应依法予以处罚，并追究相关责任人的责任。
十二、病历的持续改进
12.1医疗机构应持续关注病历管理工作中存在的问题和不足，不断优化管理流程。
12.2医疗机构应鼓励医务人员积极参与病历管理改进工作，提出意见和建议。
12.3医疗机构应定期对病历管理改进措施进行评估，确保改进措施的有效性。
6.4医疗机构应定期对医务人员进行隐私保护培训，提高隐私保护意识。
七、病历的查阅与复制
7.1患者及其法定代理人、授权委托人有权查阅、复制其病历资料。
7.2医疗机构应当为患者及其代理人提供便利条件，确保病历查阅、复制的及时、准确。
7.3查阅、复制病历资料应当遵守医疗机构的规定，不得损坏病历，不得泄露患者隐私。
十八、病历的反馈与改进机制
16.5医疗机构应建立健全病历反馈机制，鼓励患者和医务人员提供改进建议。
死亡病历书写及质控重点要求汇总
死亡病历书写及质控重点要求汇总死亡病历书写是住院病历书写中重要的内容，也是最容易引起医疗纠纷的部分。
因而不管是为了提高病案首页质量还是避免医疗事故纠纷，死亡病例报告的书写与质控都是非常重要的，它还可以真实地反映一个国家或地区的人群死亡情况与特点，作为死因分析与变化趋势监测的重要信息来源。
出院（死亡）记录常见错误1.出院记录中无主要诊疗经过的内容出院记录是经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应在患者出院前完成。
其中诊疗经过是出院记录的重要内容。
2.无治疗效果及病情转归内容经治医师应将患者在出院前的治疗效果及病情转归情况在出院记录中“出院情况”一栏中详细记录，可以供其他医师参考。
3.死亡记录中未写明死亡原因1）死亡记录中应简要分析、记录患者主要死亡原因。
2）死亡记录中死亡时间不具体，或与医嘱、体温单时间不符。
死亡时间应具体到分钟，须与临时医嘱单及体温单记录的死亡时间相吻合。
4.无出院医嘱患者出院后继续治疗、出院带药、门诊复查时间及出院后注意事项应详细、具体地在出院医嘱中交代清楚，以便患者院外继续治疗及后期的病情恢复。
5.不规范书写这一条是指出院（死亡）记录中除上述问题以外的某些内容书写不规范、空项、漏项及填写有欠缺。
如：1）缺入院时主要症状；2）缺入院诊断；3）缺辅助检查结果；4）治疗经过不详细（无药品名称、用药剂量、给药途径、用药时间等）；出院时病人的症状和体征记录有欠缺；5）缺出院（死亡）诊断；6）出院（死亡）诊断填写有欠缺；7）出院带药不详细（无药品名称、用药剂量、给药途径、用药时间）；出院记录缺医师签名；8）出院（死亡）记录缺项或内容不全；9）出院记录中其他项目书写欠缺，如：患者一般情况空项或遗漏等以上未提及的某些欠缺等；10）死亡记录中抢救及治疗经过内容简单、不具体及其他欠缺；11）死亡讨论记录内容简单、缺项或讨论无重点及其他欠缺；12）死亡讨论项目不全如缺记录日期等。
质控管理流程死亡病例质控流程包括数据采集、质量控制、结果分析与反馈、问题改进4个步骤，可参考世界卫生组织发布的《孕产妇死亡评审技术指南》中的流程按照质控要求，参考世界卫生组织《孕产妇死亡评审技术指南》中的评价指标，构建和制定科室死亡病例质控质量评价标准，督促科室提升死亡病例讨论质量和改进效果。
2014版《病历书写基本规范详解》
2014版《病历书写基本规范详解》卫计委医政局编写 2014年3月科学出版社出版 16K 定价：60元为认真落实2013年最新《医疗机构病历管理规定》，进一步规范病历书写工作，卫计委医政局依据《病历书写基本规范》和《电子病历基本规范》，结合医院文书书写的特点和实际情况，编写了此书，旨在帮助广大医务工作人员更好地防范医患纠纷，掌握规范要求，提高病历质量和医疗文书书写水平。
《最新病历书写规范》将作为工具书，指导各级医院和医务人员书写病历，促进病历质量的持续提高。
本书内容系统、全面、准确、实用，适合各级医院使用，是医院管理人员、临床医技专业人员、进修医师、实习医师的实用参考书。
病历书写基本规范病历书写基本规范详解第一章概论第一节病历和病案的概念及历史第二节病历的作用与意义第三节病历的分类及组成第四节病历书写的原则及基本要求第五节病历书写规范对既往病历书写要求的改进第二章门(急)诊病历书写要求与示例第一节门(急)诊病历记录内容及书写基本要求第二节初诊病历书写要求与示例第三节复诊病历书写要求与示例第四节急诊病历书写要求与示例第五节门(急)诊会诊病历书写要求与示例第六节急诊观察室观察记录书写要求与示例第三章住院病历书写要求第一节住院病历书写内容及注意事项第二节住院病历(俗称大病历)书写要求及格式第三节人院记录书写要求及格式第四节再次和多次人院记录书写要求及格式第五节24 h内入出院记录书写要求及格式第六节24 h内入院死亡记录书写要求及格式第七节表格式病历书写要求及格式第四章专科入院记录书写要求与示例第一节呼吸科人院记录及示例第二节心内科人院记录及示例第三节消化科人院记录及示例第四节内分泌科人院记录及示例第五节肾脏病科人院记录及示例笫六节神经内科人院记录及示例第七节血液科人院记录及示例第八节精神科人院记录及示例第九节传染病科人院记录及示例第十节结核病科人院记录及示例第十一节风湿免疫科人院记录及示例第十二节老年病科入院记录及示例第十三节肿瘤科人院记录及示例第十四节皮肤科人院记录及示例第十五节儿科人院记录及示例第十六节中医科?院记录及示例第十七节心理科病历第十八节普通外科人院记录及示例第十九节胸外科人院记录及示例第二十节泌尿外科人院记录及示例第二十一节骨科人院记录及示例第二十二节神经外科人院记录及示例第二十三节心血管外科人院记录及示例第二十四节肝胆外科人院记录及示例第二十五节烧伤外科人院记录及示例第二十六节肛肠外科人院记录及示例第二十七节肾移植科人院记录及示例第二十八节微创外科人院记录及示例第二十九节整形外科人院记录及示例第三十节美容外科人院记录及示例第三十一节妇科人院记录及示例第三十二节产科人院记录及示例第三十三节眼科人院记录及示例第三十四节耳鼻喉科人院记录及示例第三十五节口腔颌面外科人院记录及示例第三十六节高压氧诊疗记录及示例第五章病程记录书写要求及示例第一节首次病程记录书写要求及示例第二节日常病程记录书写要求及示例第三节上级医师查房记录书写要求及示例第四节疑难病例讨论记录书写要求及示例第五节交(接)班记录书写要求及示例第六节转出(人)科记录书写要求及示例第七节阶段小结书写要求及示例第八节抢救记录书写要求及示例第九节有创诊疗操作记录书写要求及示例第十节会诊记录书写要求及示例第六章手术科室相关记录第一节术前小结书写要求第二节术前讨论记录书写要求第三节麻醉术前访视记录书写要求及格式第四节麻醉记录书写要求第五节手术记录书写要求第六节手术安全核查记录书写要求及格式第七节手术清点记录书写要求及格式第八节术后首次病程记录书写要求及示例第九节麻醉术后访视记录书写要求及格式第七章其他记录书写要求与示例第一节病危通知单的书写要求及格式第二节出院记录的书写要求及格式(含表格式出院记录) 第三节出院通知书的书写要求及格式第四节死亡记录的书写要求及格式第五节死亡通知单的书写要求及格式第六节居民死亡医学证明书的书写要求及格式第七节死亡病例讨论的书写要求及格式第八节病重(病危)患者护理记录书写要求及格式第九节死亡报告的书写要求及格式第十节诊断证明书的书写要求及格式第十一节尸体解剖申请单、意见书及报告单书写示例第十二节欠费通知书书写示例第八章病历首页的书写要求及格式第九章知情同意书书写要求第一节概述第二节知情同意权?行主体及方式第三节知情同意书书写形式和内容第四节必须履行书面知情同意手续的有创检查、治疗项目第五节允许不履行书面知情同意手续的有创检查、治疗项目第六节知情同意书示例第十章医嘱第一节概述第二节长期医嘱的书写要求及格式第三节临时医嘱的书写要求及格式第十一章护理文书第一节护理文书概述第二节护理文书书写内容及要求第十二章辅助检查申请单和报告单第一节辅助检查申请单书写要求第二节辅助检查报告单书写要求第三节辅助检查申请单和报告单示例检验报告单示例X线检查申请单示例X线检查报告单示例超声波检查申请单示例超声波检查报告单示例一超声波检查报告单示例二电子胃镜检查报告单示例CT检查申请单示例(第一联)CT检查申请单示例(第二联)CT检查报告单示例MRI检查申请单示例(第一联)MRI检查申请单示例(第二联)MRI检查报告单示例病理组织送验单示例病理检验报告单示例第十三章医疗预防保健文书书写第一节职工医疗保健病历第二节职工医疗保健处方第三节定期健康查体第四节计划免疫第五节疫情报告及管理第十四章病历排列与整理第一节病历排列顺序第二节病案管理第十五章医疗事故(纠纷)鉴定意见书的书写第十六章病历档案管理第一节病案现代化管理技术第二节国际疾病分类(ICD)第三节病案编号与分类第四节医院随访工作第五节电子病历(EMR)在临床上的应用第六节病历复印及复制第七节病历借阅第八节病历封存第九节疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)的临床应用第十七章处方第一节处方的重要性第二节处方的类型第三节处方的格式与项目第四节处方的书写第五节处方的评价第六节处方的管理第十八章病历质量考评方法及标准第一节病历书写质量考评方法第二节门(急)诊病历质量考评标准第三节住院病历质量考评标准联系电话：传真：010—联系人：刘洋。
死亡医学书管理制度
死亡医学书管理制度概述死亡医学书是指对于死亡患者进行尸检、尸体解剖、尸检报告撰写等相关工作的书籍。
死亡医学书在医学领域中扮演着重要的角色，不仅可以帮助医务人员对疾病死亡的病因进行深入分析，还可以为医疗诊断提供有力的支持。
因此，建立一个科学的死亡医学书管理制度，对于确保医学检验工作的准确性和可靠性非常重要。
目的死亡医学书管理制度的目的主要有以下几点：1. 规范化：明确死亡医学书的管理流程，建立起科学、规范的管理体系，保证死亡医学书的质量和可靠性。
2. 提高效率：通过规范管理，提高死亡医学书的编写效率，缩短报告的审核审批时间，为医疗工作提供更及时、准确的支持。
3. 保护权益：规定适当的保密措施，保护患者的隐私和医务人员的权益，防止死亡医学书被滥用。
4. 提升服务品质：加强对医学检验工作人员的培训和考核，提高专业素质和服务意识，为医务工作提供更优质的支持。
管理组织为了有效的实施死亡医学书管理制度，需要明确相关的管理组织及职责分工：1. 监督机构：由卫生主管部门负责监督和指导死亡医学书的管理工作，确保管理制度的实施和质量控制。
2. 部门负责人：医院或医学检验中心的负责人负责具体的死亡医学书管理工作，负责下属人员的培训、考核和日常管理。
3. 死亡医学书工作人员：负责具体的死亡医学书的编写、检测、审核、归档等工作。
管理流程死亡医学书的管理流程主要包括以下几个环节：1. 死亡患者信息采集：对于每位死亡患者的病史、病理学检查结果以及尸检资料等信息进行收集和整理。
2. 尸检程序：对于需要进行尸检的患者进行详细的尸体解剖和病理学检查，确保病因的准确性。
3. 死亡医学书撰写：根据尸检结果，撰写死亡医学书报告，包括死因诊断、病理学分析、医学意见等内容。
4. 死亡医学书审核：由专业医务人员对死亡医学书报告进行严格审核，确保报告的准确性和可靠性。
5. 死亡医学书存档：将审核通过的死亡医学书报告按照规定的存档程序进行归档，以备后续查询和使用。
2014病历书写基本规范
体格检查
颈、气管、甲状腺、颈静脉。 胸廓及肺：胸廓形态、
肺部视、触、叩、听诊 心：视、触、叩、听诊 血管：脉搏、周围血管征。 腹部：视、触、叩、听诊。 脊柱四肢： 肛门、外生殖器： 神经反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征 专科情况：
入院记录
完成时限： 入院记录、再次或多次入院记录：24小时内 24小时内入出院记录：出院后24小时内 24小时内入院死亡记录：死亡后24小时内
入院记录的格式（一）
一般资料 姓名 年龄 民族 籍贯 入院时间 病史叙述者
（24小时内完成）
性别 婚姻 职业 住址 记录时间 可靠程度
入院记录的格式（二）
颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等 4．其他：消瘦、食欲不振
主 诉（二）
要求：
1．主诉要简明扼要，不＞20字 2．有明确的意向性：可指向何系统的疾病。
如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天 3. 不用诊断用语，不能用病名代症状 4. 能反应疾病起病方式
如：持续时间为1h——急性 持续时间为20年——.现病史的内容与主诉一致 2.书写层次要清晰，尽可能反映疾病的发展
和演变情况。 3.凡与本次疾病直接有关的病史，虽年代已
久，亦应包括在内。
既往史
1．既往健康情况: 体健、多病、虚弱 2．急、慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、结核、 伤寒、痢疾等。 3．预防接种史 4．外伤手术史 5. 输血史 6．局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎 7．药物过敏史：磺胺药过敏等 8．患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等
死亡病历书写管理(2014)
死亡时间应以呼吸、心跳停止，心电图直 线为准，不应以停止抢救时间为准。
一、死亡病人的记录要求
关于以上内容的特别说明（规范原文中无
二、死亡病历书写格式
抢救时用药 间隔时间不 应超过5分钟， 每次用药的 同一时间的 生命体征、 神志、瞳孔、 病情记录栏 均应据实填 写
二、死亡病历书写格式
1、用药的 同一时间 不能停止 抢救。 2、停止抢 救、尸体 料理、死 亡小结不 能写在同 一时间， 应间隔几 分钟。
二、死亡病历书写格式ห้องสมุดไป่ตู้
呼吸心跳停止时，要准确记录停止 时间，并在生命体征栏内记录“0”数据， 病情栏内描述：呼吸、心跳停止，(有心 电监护或做了心电图应在其后描述)心电 图呈直线。瞳孔的描述应根据当时瞳孔 变化的情况记录。如：呼吸心跳停止， 心电图直线，双侧瞳孔等大等圆，直径 约5mm，对光反射消失。
一、死亡病人的记录要求
此部分内容）：
呼吸先停止的病人，以心跳停止时间为死 亡时间，即呼吸心跳均停止的时间为死亡时间。 呼吸、心跳停止后，经抢救后恢复再停止的， 以再停止时间为死亡时间。
关于“约”的解释：可测量的部分不能为 约，如瞳孔直径、尿量等；不可测量的部分可 写约，如呕吐物、吸痰量，尿在床上等
二、死亡病历书写格式
1、病情变化或 心跳、呼吸停 止的同时，应 在病情栏内描 述病人病情变 化的内容及意 识、瞳孔改变 情况。按此要 求，图片显示 记录内容不完 整。 2、同一时间的 用药、生命体 征、神志、瞳 孔栏均应据实 填写
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二、死亡病历书写格式
1、病情变化或 心跳 、呼吸停 止的同时 ， 应 在病情栏内描 述病人病情变 化的内容及意 识、 瞳孔改变 情况 。按此要 求， 图片显示 记录内容不完 整。 2、同一时间的 用药 、生命体 征、 神志 、 瞳 孔栏均应据实 填写
二、死亡病历书写格式
抢救时用药 间隔时间不 应超过 5 分钟， 每次用药的 同一时间的 生命体征、 神志、瞳孔、 病情记录栏 均应据实填 写
谢谢!
一、死亡病人的记录要求
停止抢救时，要准确记录停止抢救时间， 并在病情栏内记录“呼吸、心跳未恢复，心电 图直线，(如瞳孔已散大至边缘固定应记录)双 侧瞳孔散大至边缘、固定。XX医生(指在场职 务最高者)指示停止抢救。 死亡时间应以呼吸、心跳停止，心Hale Waihona Puke 图直 线为准，不应以停止抢救时间为准。
一、死亡病人的记录要求
ICU
讲课内容
一、死亡病人的记录要求 二、死亡病历书写格式 三、死亡病历书写注意事项
一、死亡病人的记录要求
呼吸心跳停止时，要准确记录停止 时间，并在生命体征栏内记录“0”数据， 病情栏内描述：呼吸、心跳停止，(有心 电监护或做了心电图应在其后描述)心电 图呈直线。瞳孔的描述应根据当时瞳孔 变化的情况记录。如：呼吸心跳停止， 心电图直线，双侧瞳孔等大等圆，直径 约5mm，对光反射消失。
二、死亡病历书写格式
1 、用药的 同一时间 不能停止 抢救。 2 、停止抢 救、尸体 料理、死 亡小结不 能写在同 一时间， 应间隔几 分钟。
二、死亡病历书写格式
书写死亡 小结时的 几个要素 在后面会 详细介绍。
三、死亡病历书写的注意事项
护理记录作为重要的医疗档案，负有法 律效力，必须认真书写，多方面检查并 按规定修改完善。危重护理记录单是抢 救病人书写的客观记录，应随时记录。 护理人员发现患者病情变化、给予各种 抢救处置以及实施各种护理措施等，都 应即时进行准确记录。
关于以上内容的特别说明（规范原文中 无此部分内容）：
呼吸先停止的病人，以心跳停止时间为死 亡时间，即呼吸心跳均停止的时间为死亡时间。 呼吸、心跳停止后，经抢救后恢复再停止的， 以再停止时间为死亡时间。 关于“约”的解释：可测量的部分不能为 约，如瞳孔直径、尿量等；不可测量的部分可 写约，如呕吐物、吸痰量，尿在床上等