全国残疾人基本服务状况和需求信息数据动态更新残疾人登记表

!( 残疾程度较重 *( 交通不便
"( 家庭经济困难 %( 推迟入学年龄
就业扶贫 周岁填报
'!$( 是否就业 '!&( 残疾人就业形式 O YZ +!") '!+( 未就业主要生活来源 '!,( 未就业主要原因 '"#( 动态更新年度内得到
的就业扶贫帮扶
!( 是 !( 按比例就业 *( 公益性岗位就业 !( 退休金 养老金 *( 家庭成员供养 !( 在校学习 O YZ +!() *( 无就业技能 !( 职业技能培训 *( 资金信贷扶持
人联系电话
村 社区
')( 户口性质
!( 农业
"( 非农业
!( 未婚
"( 已婚有配偶
)( 离婚
*( 丧偶
'%( 联系人姓名 ! *+,-./ #$ "0$ %1234'(5 '&( 是否在敬 养 老院
福利院 荣军院等居住
固话
手机
!(6 7 8'(9:,;<=>/?@ABCDEFGHI)
#$ 最低生活保险 "$ 特困人员救助供养 &$ 其他救助 教育救助 住房救助 就业救助和其他临时救助 #$ 困难残疾人生活补贴 %$ 其他福利补贴 #$ 是 & <= *&"% #+ 居家托养 "$ 重度残疾人护理补贴 &$ 未享受 "$ 否 "+ 日间照料
基本医疗与康复
!"-$ 是否享受
全国残疾人基本服务状况和需求信息数据动态更新 残疾人登记表
表 号 制定机关 批准机关 批准文号 有效期至 动态 ! 表 中国残联 国家统计局 国统制 "#!$ %& 号 "#!& 年 % 月
县 区 市
'!( 姓
名
乡 镇 街道
'"( 残疾人证号 '*( 婚姻状况 ! !" "#$ %&'() '$( 本人或联系
文化体育 周岁及以上填报
!%-+ 动态更新年度内是否经常参加村
社区 组织的文化体育活动
#+ 是 & <=DEFG ,"% #+ 没有适合自己的活动项目 %+ 没人组织指导
"+ 否 "+ 没有适合的场所和设施 &+ 其他
!&.+ 不 能 经 常 参 加 村 社 区 组 织 的 文 化体育活动的原因 & "#$%
普通教育机构 !( 学前 %( 大学专科 特殊教育机构 &( 学前 !!( 大学专科
"( 小学 %( 大学专科 "( 小学 +( 小学
)( 初中 $( 大学本科
&( 研究生
)( 初中 *( 高中阶段 含普通教育 职业教育 大学本科及以上 $( ,( 初中 !#( 高中阶段 含普通教育 职业教育 大学本科及以上 !"( )( 无学校接收 $( 家长无意愿
托养服务
#$ 养老保险 %$ 其他保险 失业保险 工伤保险 生育保险 #+ 是 "+ 否 & <= *-$% #+ 是 "+ 否 & <= *-.% !"&+ 是否享受居民养老保险缴费补贴 & "%'$) '(,-% !"(+ 是否享受医疗保险缴费补贴
"$ 医疗保险 &$ 未参加 #+ 是 "+ 否 #+ 是 "+ 否 %$ 医疗救助 '$ 无
经济及住房
"( 否
!( 低于低保标准 JK '+( 家庭人均收入状况 LMN ',( 家庭住房状况 !( 自有产权住房 '( O #% "0$%&'()
"( 低于低收入标准或低保边缘标准 "( 享受住房保障政策 廉租房或公租房等
)( 其他 )( 无房 )( 非贫困人口
'!#(贫困与建档立卡状况 !( 属于国家建档立卡贫困户 "( 疑似贫困人口 未建档立卡 KL !( 自有住房 状况良好 "( 自有住房 已鉴定属危房 MN' '!!( 家庭住房状况 )( 自有住房 疑似危房 *( 无房 ( ! #% "0$%&'() %( 自有住房 动态更新年度内已接受危房改造
!"#$ !"#$% !"#$ 目前就业扶贫需求 & "#$ !"#$% #$ 职业技能培训 &$ 资金信贷扶持 "$ 职业介绍 '$ 其他帮扶
社会保障
%$ 农村实用技术培训 ($ 无需求
!""$ 是否参加职工社会保险 & "% '()*+,-."#& !" #$% !"%$ 是否参加城乡居民养老 保险 & "% '()*+,-% !"'$ 是否参加医疗保险 城镇居民 ) 新农合 !"*+ 动态更新年度内社会救助 情况 & "'( !"#$% !",$ 动态更新年度内社会福利 补贴情况 & "'& !"#$%
行过无障碍改造
#+ 是
"+ 否 %+ 卫生间改造 &+ 厨房改造 (+ 煤气泄露报警发声装置 盲人用 ,+ 其他 -+ 无需求
!%,+ 目前你家有哪些无障碍改造 需求 & "'+ !"#$%
#+ 家门口坡化 扶手 "+ 房门改造 '+ 闪光门铃 可视门铃 聋人用 *+ 上网读屏软件 盲人用
补充问题
若本户中还有其他持证残疾人 请登记他们的姓名和残疾人证号 人以上可加表附后
姓名 姓名 申报人 信息采集员 残疾人证号 残疾人证号 报出日期 ". 年 月 日
无 障
!%"+ 过去两周内是否已就诊或治疗 "+ 家庭经济困难 '+ 其他 "+ 药物 '+ 护理 "+ 家庭经济困难 &+ 其他 "+ 药物 '+ 护理
碍
#+ 是 & <= *&(% "+ 否
!%%+ 未就诊或治疗原因 & "#$% !%&+ 针 对 自 身 残 疾 动 态 更
新年度内是否得到或使用过 以下服务 & "'$ !"#$%
%+ 治疗无效果
%+ 功能训练 (+ 未得到
基 !%'+ 未 得 到 康 复 服 务 的 原 因 本 & *&( $ % >,-?!@A 康 B<C?!."#$% 复 !%(+ 针对自身残疾 目前是 否还需要以下服务
& "'$ !"#$%
%+ 功能训练 (+ 不需要
!%*+ 动态更新年度内你家是否进
"( 否 O YZ +'%) "( 集中就业 %( 辅助性就业 "( 财产性收入 %( 其他 "( 退休 O YZ +!!) %( 丧失劳动能力 O YZ +!!) "( 职业介绍 %( 其他帮扶 )( 个体就业 含自主创业 $( 农村种养加 &( 灵活就业 )( 社会救助与社会福利 )( 无就业意愿 O YZ +!!) $( 农用土地被征用 &( 其他 )( 农村实用技术培训 $( 无
教 育
'!"( 是否识字 ! & "0$%&'() '!)( 受教育程度 ! '( "0$%&'() '!*( 就读学校 ! PQ$PR23S T, 23UV'( ) '!%( 未入学主要原因 O &)#* "0WXU23 ST'()
!( 是 城镇居民 "### 字以上 农民 !%## 字以上 能看懂通俗报刊或写便条 "( 否 !( 从未上过学 *( 高中 含中专
托养服务
& "%'$) '(/ 01234567 89:;,-%
!%.+ 目前托养
服务需求
%+ 寄宿托养
&+ 无需求
基 本 医 疗
!%#+ 除残疾外 过去两周内
是否患有其他疾病
#+ 有 "+ 无 & <= *&(% #+ 不必要 &+ 交通不便 #+ 手术 &+ 辅助器具 #+ 不了解相关知识和信息 %+ 交通不便 #+ 手术 &+ 辅助器具