青岛50种门诊大病诊断准入审批标准

青岛市社会医疗保险门诊大病病种资格准入标准
一、尿毒症透析治疗
1.出现尿毒症的临床表现,已行动静脉造瘘手术或深部静脉置管手术,并需继续规律透析,经住院确诊为慢性肾功能衰竭(尿毒症期)(必要条件)。

2.提供动静脉造瘘手术记录单或深部静脉置管手术记录单(参考条件)。

3.三个月以内三张以上血液透析治疗单或腹膜透析记录(参考条件)。

- - -准入标准:必要条件一条+参考条件一条。

注:已办理尿毒症透析治疗大病病种的患者,连续三个月未行透析治疗,取消该病种资格。

二、恶性肿瘤
1.住院或门诊确诊为恶性肿瘤,病理检查显示恶性肿瘤特征性改变并病理确诊(必要条件)。

2.住院确诊恶性肿瘤,影像学检查及实验室检查也提示恶性肿瘤可能性大,未行手术治疗,但已实施放疗或化疗(必要条件)。

3.住院确诊为恶性肿瘤,无手术条件、或不宜手术、或不宜积极放化疗、或病人不接受手术治疗或放化疗,影像学检查
及实验室检查提示恶性肿瘤,三级医院专科医生同意并在病历中明确记载(必要条件)。

4.门诊诊断为恶性肿瘤,影像学检查及实验室检查提示恶性肿瘤,未行手术或放化疗治疗,三级医院专科医生在病历中明确记载并出具诊断证明书(必要条件)。

- - -准入标准:必要条件一条。

注:享有恶性肿瘤门诊大病资格的患者,出现肿瘤转移或新发生其他部位恶性肿瘤,不需增加病种。

恶性肿瘤确诊后满5年的患者,申办恶性肿瘤门诊大病资格时,应提供充分的肿瘤未愈、转移、复发或新发需继续治疗的依据。

三、器官移植
1.既往有严重脏器疾病史,经手术移植异体器官,移植后需长期服用抗排异药物治疗,并有专科医师病历明确记载(必要条件)。

2.提供移植手术记录单(参考条件)。

- - -准入标准:必要条件一条+参考条件一条。

四、白血病
1.出现血液病临床症状,经住院确诊为各类白血病(必要条件)。

2.血象:出现该类白血病特征性改变(参考条件)。

3.骨髓象:出现该类白血病特征性改变(参考条件)。

- - -准入标准:必要条件一条+参考条件一条。

五、高血压病合并心、脑、肾等并发症
1.出现高血压病临床表现,经住院确诊为高血压病合并有心、脑、肾、眼并发症之一(必要条件)。

2.出现高血压病临床表现,二级或二级以上医院持续两年以上系统门诊降压治疗记录及相关用药明细,经门诊确诊为高血压病合并有心、脑、肾、眼并发症之一(必要条件)。

3.出现高血压病临床表现,签约定点社区医疗服务机构持续两年以上系统门诊治疗及用药结算记录,经二级或二级以上医院门诊确诊为高血压病合并有心、脑、肾、眼并发症之一(必要条件)。

4.出现充血性心力衰竭征象,经临床确诊为心功能Ⅲ级或Ⅳ级(参考条件)。

5.心电图、心脏超声检查或冠脉造影显示特征性异常改变,临床确诊为高血压性心脏病、心绞痛、心肌梗死或严重心律失常(参考条件)。

6.B超或C T显示大动脉夹层动脉瘤或动脉闭塞性疾病并明确诊断(参考条件)。

7.C T或MR I检查显示有脑梗死、脑出血或脑栓塞特征性改变并明确诊断(参考条件)。

8.三个月内不少于三次蛋白尿和(或)三次血肌酐检测异常,临床确诊为高血压肾病(参考条件)。

9.眼底检查:显示有动脉血管变细,反光增强,交叉征阳性,视网膜出血或渗出,视乳头水肿或显示青光眼改变等并明确诊断为高血压性眼底改变(参考条件)。

- - -准入标准:必要条件一条+参考条件一条。

六、脑卒中后遗症
1.曾出现相应的脑部神经症状及体征,经住院确诊为脑梗死或脑出血,住院治疗后仍遗有意识障碍、中枢性面瘫、吞咽困难、构音障碍、尿储留或尿失禁、肢体肌力<Ⅴ级等神经症状之一,经确诊为脑卒中后遗症,需继续治疗(必要条件)。

2.CT、MRI、脑血管造影检查:显示特征性表现并明确诊断(必要条件)。

- - -准入标准:必要条件两条。

注:脊髓前动脉血栓形成视同脑梗死,并按照脑卒中后遗症准入标准予以审查。

七、慢性心功能不全
1.有心脏病/心肌病病史,心功能不全达到Ⅳ级或长期在Ⅲ级水平,有半年以上强心、利尿等抗心衰治疗及用药记录,经住院确诊为心功能Ⅲ级或Ⅳ级(必要条件)。

2.出现下列症状体征:
(1)夜间呼吸困难或端坐呼吸(参考条件)。

(2)肺水肿(参考条件)。

(3)劳力性呼吸困难(参考条件)。

(4)肺部湿性啰音(参考条件)。

(5)软组织压陷性水肿(参考条件)。

- - -准入标准:必要条件一条+参考条件一条。

注:此病种包括先天性心脏病并心力衰竭、风湿性心脏病并心力衰竭、冠状动脉粥样硬化性心脏病并心力衰竭、心肌病并心力衰竭、慢性肺源性心脏病并心力衰竭等。

八、糖尿病合并心、脑、肾、眼等并发症
1.出现糖尿病临床表现,血糖检测空腹血糖≧7.0mmol/L或随机血糖≧11.1mmol/L,经住院确诊为糖尿病合
并有心、脑、肾、眼、周围神经病变等并发症之一(必要条件)。

2.出现糖尿病临床表现,血糖检测空腹血糖≧7.0mmol/L或随机血糖≧11.1 mmol/L,二级或二级以上医院持续两年以上系统门诊降糖治疗,经门诊确诊为糖尿病合并心、脑、肾、眼、周围神经病变等并发症之一(必要条件)。

3.出现糖尿病临床表现,血糖检测空腹血糖≧7.0mmol/L或随机血糖≧11.1mmol/ L,签约定点社区医疗服务机构持续两年以上系统门诊降糖治疗及用药结算记录,经二级或二级以上医院门诊确诊为糖尿病合并心、脑、肾、眼、周围神经病变等并发症之一(必要条件)。

4.出现充血性心力衰竭征象,经临床确诊为心功能Ⅲ级或Ⅳ级(参考条件)。

5.冠脉造影、心电图或心脏超声检查显示特征性异常改变,临床确诊为心绞痛、心肌梗死或严重心律失常(参考条件)。

6.出现高血压的临床症状,持续一年以上的门诊降压治
疗及相关用药费用明细,临床确诊为高血压病(参考条件)。

7.C T或MR I检查显示有脑梗死、脑出血或脑栓塞特征性改变并明确诊断(参考条件)。

8.三个月内不少于三次蛋白尿和(或)三次血肌酐检测异常,临床确诊为糖尿病肾病(参考条件)。

9.眼底检查:显示有渗出、出血、或新生血管;或显示晶
状体浑浊、透光性差,眼底模糊;或显示新生血管性青光眼改
变等,临床确诊为糖尿病眼病(参考条件)。

10.肌电图检查显示有神经源性损伤,临床确诊为糖尿病
周围神经病变(参考条件)。

11.出现足部疼痛、皮肤溃疡、肢端坏疽等表现,下肢血
管影像学检查显示有相应血管改变,经临床确诊为糖尿病足(参考条件)。

- - -准入标准:必要条件一条+参考条件一条。

注:须依赖胰岛素治疗的I型糖尿病参保患者,经住院确诊为I 型糖尿病,可以核准该病种。

九、特发性肺纤维化
1.出现进行性加重的呼吸困难等临床表现,经住院确诊
为肺间质纤维化(必要条件)。

2.胸部X线摄片检查:早中期阴影形状各异(毛玻璃状、小结节状、结节-网状、广泛线-网状、蜂窝状、肺大泡) ;后期肺容积缩小,中下肺野病变显著,呈蜂窝状,膈肌上抬(参考条件)。

3.胸部CT检查:双肺网状改变,后期出现蜂窝肺,偶可伴毛玻璃影(参考条件)。

4.肺功能检查:肺容量降低、弥散功能障碍(参考条件)。

5.支气管镜检查:早期病理为肺特异性肺泡炎(肺泡上皮及内皮细胞损害,炎症细胞浸润,间质水肿) ,中后期病理为广泛纤维化(参考条件)。

- - -准入标准:必要条件一条+参考条件一条。

十、支气管哮喘
1.反复发作性喘息、胸闷、或顽固性咳嗽,抗过敏、解痉、平喘等药物有明显疗效,经住院确诊为支气管哮喘(必要条件)。

2.动脉血气分析:PaO2降低,PaCO2升高或降低。

(参考条件)。

3.血液检查:发作时可见嗜酸性粒细胞增高(参考条件)。

4.过敏原检验:皮试结果阳性,血清IgE增高(参考条件)。

5.呼吸功能检查:PEF和FEV1测定值降低,支气管激发试验或舒张试验结果阳性(参考条件)。

- - -准入标准:必要条件一条+参考条件一条。

注:少年儿童申办该病种时,无住院确诊的,可提供六个月以
上支气管哮喘门诊治疗记录、专家评估表及相关检查材料。

十一、支气管扩张症
1.咳嗽、咳脓痰和(或)咯血等症状长期反复发作,经住院确诊为支气管扩张症(必要条件)。

2.胸部X线摄片检查:粗乱肺纹理中可见蜂窝状透亮阴影或卷发状阴影(参考条件)。

3.胸部CT检查:显示支气管管壁增厚、管腔扩大或成串成簇的囊状改变(参考条件)。

- - -准入标准:必要条件一条+参考条件一条。

十二、肾病综合征
1.出现蛋白尿、水肿、高血压等临床表现,经住院确诊为肾病综合征(必要条件)。

2.尿液检验:尿蛋白≧
3.5g /d(参考条件)。

3.血液检验:血浆白蛋白<30g/L,血脂升高(参考条件)。

4.肾穿刺病理:微小病变型肾病、系膜增生性肾小球肾炎、系膜毛细血管性肾小球肾炎、膜性肾病、局灶性节段性肾小球硬化等(参考条件)。

- - -准入标准:必要条件一条+参考条件两条。

注:经肾脏穿刺活检病理确诊为IgA肾病并伴有蛋白尿,可参照该病种办理。

十三、慢性肾功能不全
1.病程迁延并缓慢进展,经住院确诊为慢性肾功能衰竭(必要条件)。

2.肾脏功能检验:三个月内三次以上血肌酐≧178umol/L或肾小球滤过率(GFR)≦50ml/min(必要条件)。

3.尿液检验:长期持续出现蛋白尿、血尿(参考条件)。

4.B超、X线、CT检查:显示肾脏减小、皮质变薄(参考条件)。

- - -准入标准:必要条件二条+参考条件一条。

十四、再生障碍性贫血
1.出现血液病临床症状,经住院确诊为再生障碍性贫血(必要条件)。

2.骨髓象:显示该病特征性改变(三系或两系,至少一个部位增生不良;如增生良好,常有晚幼红比例升高,巨核细胞明显减少;骨髓小粒中非造血细胞及脂肪细胞增加) ,明确诊断为再生障碍性贫血(参考条件)。

3.血象:全血细胞减少(参考条件)。

- - -准入标准:必要条件一条+参考条件一条。

十五、溶血性贫血
1.出现血液病临床症状,经住院确诊为溶血性贫血(必要条件)。

2.血液学实验室检查显示红细胞破坏过多过速及代偿性增生的特征性改变(参考条件)。

- - -准入标准:必要条件一条+参考条件一条。

十六、骨髓增生异常综合征
1.出现血液病临床症状,经住院确诊为骨髓增生异常综合征(必要条件)。

2.血象:全血细胞减少,或任1、2系细胞减少表现(参考条件)。

3.骨髓象:有三系、两系或任一系血细胞的病态造血(参考条件)。

- - -准入标准:必要条件一条+参考条件一条。

十七、真性红细胞增多症
1.出现血液病临床症状,经住院确诊为真性红细胞增多症(必要条件)。

2.血象:出现红细胞增多、白细胞增多、血小板增多等现象(参考条件)。

3.血生化检验:出现中性粒细胞碱性磷酸酶活性增高、维生素B12增高或未饱和维生素B12结合力增高等现象(参考条件)。

4.血气分析:动脉血氧饱和度≧0.923(参考条件)。

5.B超检查:脾肿大(参考条件)。

6.骨髓象:各系造血细胞显著增生,脂肪组织减少。

粒红比例常下降。

铁染色显示贮存铁减少(参考条件)。

- - -准入标准:必要条件一条+参考条件一条。