青岛市基本医疗保险门诊统筹政策问答

青岛市基本医疗保险门诊统筹政策问答

发布日期：2012-6-15

1、哪些人可以参加门诊统筹？

参加了青岛市城镇职工基本医疗保险的退休和在职人员，以及参加了青岛市城镇居民基本医疗保险的老年居民、重度残疾人员以及非从业人员（以下称“参保人”）按规定正常缴纳医疗保险费的，均可参加门诊统筹并享受相关待遇。

2、参加门诊统筹是否需要另行缴费？

门诊统筹金全部由医保基金划入，参保人不需要再另行缴费。

3、参保人参加门诊统筹如何办理？

参保人应本着就近、方便的原则，自愿与具备门诊统筹资格的社区定点医疗机构（以下下简称定点社区）签订《基本医疗保险门诊统筹医疗服务协议》(以下简称《协议》，)。定点社区不得以任何理由拒绝参保人签约定点。参保人签订《协议》时应提供本人社保卡（医保卡）和居民身份证。

4、签约门诊统筹费从何时享受待遇？普通门诊医疗年度是如何确定的？

参保人自签约之日起享受门诊统筹相关待遇，普通门诊医疗年度为每年1月1日至12月31日。参保人在普通门诊医疗年度期间签约的，其《协议》终止日均为本医疗年度的终止日。《协议》期满可续签或转签。未签约的参保人不享受门诊统筹相关待遇。参保人参保缴费半年以内的，只享受基本医疗保险个人账户待遇，不享受门诊统筹报销待遇。参保人不论单位或个人原因未及时缴纳医疗保险费超过3个月的，欠费期间不享受门诊统筹报销待遇，过后亦不得补缴补报。

5. 参保人在定点社区的普通门诊医疗费如何报销？报销比例是多少？

参保人在定点社区就医时，发生的符合门诊统筹支付范围的普通门诊医疗费，实行即时报销，患者只交纳应由本人负担的费用，并在收据的记账联签字。

签约职工在本人定点社区发生符合统筹支付范围的普通门诊医疗费，在一个医疗年度内累计1600元以内的部分，由门诊统筹金支付60%，其中基本药物的报销比例为70%。签约老年居民、重度残疾人和非从业人员，在一个医疗年度内累计1200元以内的普通门诊医疗费，由门诊统筹金支付50%，其中基本药物的报销比例为60%。参保人在定点

社区发生的一般诊疗费纳入门诊统筹支付范围，报销比例为90%，并纳入参保人个人年

度限额管理。

协议实际履行期限不足一年的，根据协议月数折算其纳入统筹支付的普通门诊医疗费最

高限额。参保人在非本人定点社区发生的普通门诊医疗费，门诊统筹金不予支付。

门诊统筹支付比例及限额等，根据门诊统筹金使用情况适时调整。

6、门诊统筹的报销范围是如何规定的？

门诊统筹的报销范围按照青岛市有关规定执行。包括442种西药（以通用名计），247种

中成药，中草药按青岛市基本医疗保险药品目录执行。另有常用诊疗项目74项，查体

项目12项。要求定点社区在显要处公示门诊统筹报销范围。

7.变更门诊统筹签约定点的政策是如何规定的？

每年的12月1日至12月25日为全市《协议》集中变更期，拟下年度变更协议定点社

区的参保人须在规定期限内向定点社区书面提出变更申请，定点社区应及时按规定为其

办理变更手续，并出具《门诊统筹协议定点变更表》。参保人持原定点社区盖章的《门

诊统筹协议定点变更表》到新社区办理签约事宜。在规定期限内不提出变更申请的，则

视同同意在原签约社区续签下一年度《协议》，定点社区应及时为其办理联网续签。

参保人因工作调动、住址搬迁等特殊情况需中途变更定点社区的，应在签约满一个季度

后再办理变更手续。变更时，参保人须书面向签约社区提出变更定点申请，并提供相关

证明材料。对符合条件的变更定点申请，定点社区应及时为其办理变更手续。

8、参保人在定点社区就诊时，应注意哪些问题？

按照社区首诊制要求，参保人患病应首先在本人定点社区就诊，就诊时应携带本人社保卡或医保卡、身份证。接诊医生应及时为签约参保人建立普通门诊病历。每次就诊结束后应将门诊病历交定点社区集中保管。普通门诊处方一般不得超过7天用量，急诊处方不得超过3天用量，静脉用药处方原则上不得超过5天用量。确因病情需要使用目录外药品时，社区医生应征得患者同意，并要求患者在病历上签字确认，相关费用患者个人自负。参保人应自觉遵守社区医保的各项政策规定，严格执行社区首诊制，服从社区医生诊疗要求，不得强行索要药品或诊疗项目。对参保人不合理的要求，社区医务工作人员有权拒绝。

9、办理社区转诊的程序是怎样规定的？

参保人患病应当首先在定点社区就诊，因病情需要转诊住院的，定点社区应及时为患者办理转诊手续。上转时，由家庭医生填写双向转诊记录单，并将患者的基本信息、转诊医院、（拟）入院日期、病种和转诊意见等内容录入医保网络系统备案。因急诊、抢救等特殊情况直接住

院的，应在住院7日内到定点社区补办签约和转诊手续。

10、通过社区办理转诊住院治疗的享受哪些优惠？

经定点社区转诊住院治疗的，参保职工住院医疗费的起付线减半执行，起付标准以上20000元以下部分，个人自负比例减少两个百分点；参保居民的住院医疗费可享受城镇居民基本医疗保险待遇。未经社区办理转诊登记手续而发生的住院医疗费用，参保职工不享受社区转诊优惠待遇；参保居民医保基金不予支付。