区职工基本医疗保险普通门诊统筹暂行办法

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武政发〔2011〕113号

关于印发常州市武进区职工基本医疗保险

普通门诊统筹暂行办法（试行）的通知

各镇人民政府，开发区管委会，街道办事处，区各办局（公司）行，区各直属单位：

《常州市武进区职工基本医疗保险普通门诊统筹暂行办法（试行）》已经区政府常务会议讨论通过，现印发给你们，希认真遵照执行。

二○一一年十一月十五日

常州市武进区职工基本医疗保险普通门诊

统筹暂行办法（试行）

第一条为完善本区职工基本医疗

保险制度，提高职工医保待遇水平，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中共江苏省委江苏省人民政府关于深化医药卫生体制改革的实施意见》（苏发〔2009〕7号）、《市政府关于颁发〈常州市市区职工基本医疗保险普通门诊统筹暂行办法〉的通知》（常政规〔2011〕9号）等有关规定，结合本区实际情况，制定本办法。

第二条本区职工基本医疗保险普通门诊统筹，适用本办法。

本办法所称职工基本医疗保险普通门诊统筹（以下简称“普通门诊统筹”），是指对参加职工基本医疗保险的人员（以下简称“参保人员”），在一个自然年度内发生的达到一定起付标准、符合规定的普通门诊医疗费用（含院前急救医疗费用，下同），由职工基本医疗保险基金（以下简称“医保基金”）给予补贴的制度。

第三条普通门诊统筹遵循以下原则：

（一）低水平起步，逐步减轻参保人员门诊医疗费用负担；

（二）以社区卫生服务机构、一级医疗机构等基层医疗机构为普通门诊统筹服务主体，积极引导参保人员就近就医，促进医

疗资源进一步合理配置

（三）统筹解决各类门诊项目，妥善处理好普通门诊、门诊大病、门诊慢性病种、门诊特定病种、门诊特定诊疗项目等各项门诊待遇的关系；

（四）多渠道筹集资金，扩大基金调剂使用范围，逐步提高门诊统筹补偿标准，提高医保基金保障能力。

第四条纳入普通门诊统筹的医疗费用应当符合基本医疗保险规定，符合基本医疗保险用药和诊疗服务项目范围，不包括参保人员发生的下列医疗费用：

（一）医保基金支付范围外的药品和诊疗服务项目费用；

（二）使用医保基金支付范围内的药品和诊疗服务项目，应当由个人按比例先行负担的费用；

（三）已经享受门诊大病、门诊慢性病种、门诊特定病种、门诊特定诊疗项目统筹待遇的医疗费用；

（四）不符合基本医疗保险规定的其它费用。

第五条普通门诊统筹所需资金实行年度预算管理。根据医保基金承受能力、参保人员普通门诊医疗费用实际发生状况等因素，每年安排预算资金总额，资金来源目前主要从职工医保统筹基金和医疗救助基金中筹集。同时，积极探索拓展职工医保个人账户功能，提高个人账户资金使用效率。

第六条普通门诊统筹实行首诊、转诊制。参保人员应当在