南京市城镇职工基本医疗保险门诊统筹暂行办法

合集下载

南京市城镇职工基本医疗保险(门统)就医政策情况说明

南京市城镇职工基本医疗保险（门统）就医政策情况说明门诊统筹（门统）
一、门诊统筹就诊规定---首诊转诊制：
首诊：
▪参保人员可在以下医疗机构首诊：
•二级及二级以下
•三级专科
转诊：
▪参保人员在16家三级医院就诊需转诊
▪急诊、抢救不受此限制
药店购药：不享受门诊统筹待遇
二、门诊统筹待遇：
统筹基金和个人（含个人账户）共同分担：
·在一个自然年度内
·参保人员门诊统筹发生的符合规定的医疗费用
·起付标准以上、支付限额以下的费用（共付段）
门诊统筹补助标准：
三、门诊统筹与其他门诊待遇的衔接：
参保人员享受门诊统筹待遇时，可享受其他门诊待遇。

“门慢”补助限额使用完后，仍在原门慢定点医院就诊，从下一笔费用起直接享受门诊统筹待遇。

“门特”补助限额使用完以后，仍在原门特定点医院就诊，需按门诊统筹的规定办理转诊手续后，方可享受门诊统筹待遇。

注意：门统不需要申请，在首诊医院就可以进入门统，但有起付标准（见补助标准表）。

三级医院门统就诊需办理转诊手续。

市政府关于印发《南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定》的通知(2000年发

【法规标题】市政府关于印发《南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定》的通知（2000年发布）【发布部门】南京市人民政府办公厅【发文字号】宁政发[2000]259号【适用区域】南京市【发布时间】2000-10-30【生效时间】2000-10-30【关键词】工资与福利【有效性】有效【更替信息】【注：此文档于2018年12月由一点通平台导出】市政府关于印发市政府关于印发《《南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定》》的通知宁政发[2000]259号各区县人民政府，市府各委办局，市各直属单位：现将《南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定》印发给你们，请认真贯彻执行。

二○○○年十一月十七日南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定第一章总则第一条为加快建立城镇职工基本医疗保险制度，保障职工基本医疗，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）、《关于江苏省城镇职工医疗保险制度改革的实施意见》（苏政发[1999]83号）以及有关法律、法规和规章，结合本市实际，制定本规定。

第二条建立城镇职工基本医疗保险制度应遵循下列原则：（一）基本医疗保险水平要与本市社会经济发展水平相适应；（二）城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；（三）基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；（四）基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合；（五）权利与义务对等。

第二章实施范围和对象第三条本市行政区域内城镇所有用人单位，包括各类内资企业、港澳台及外商投资企业（外籍和港、澳、台地区驻宁人员除外）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都必须依照本规定参加基本医疗保险。

部、省属和外地驻宁单位及其职工均要按照属地管理原则参加本市基本医疗保险。

在宁省级机关及其职工的基本医疗保险，执行统一政策，单独管理。

在宁的铁路、电力、远洋运输等跨地区、流动性较大的企业及其职工，应以相对集中的方式参加本市基本医疗保险。

南京职工医保门诊统筹报销政策

南京职工医保门诊统筹报销政策
南京职工医保门诊统筹报销政策指对参保职工与其家属就诊本市及周边区域内（省市县）定点医院（机构）医疗费用按照本市职工医疗保险定点医院（机构）及统筹标准报销的政策。

1、参保职工以及其家属就诊定点医院（机构），可享受与本市职工医疗保险一样的统筹报销，按照定点医院（机构）及统筹标准报销80%的医疗费用；
2、当发生医疗费用超出统筹标准的部分，也可报销，但报销费用仍按照统筹标准报销；
3、未享受统筹报销的费用，自付部分按照统筹标准执行；
4、对于患者发生的重大疾病医疗费用，定点医院（机构）按照统筹标准报销剩余费用，超出统筹标准部分按照85%报销；
5、职工在定点医院（机构）就诊拿药，可享受按照当地药品零售价报销，报销比例不低于85%；
6、职工需要购买药品的，可在定点医院（机构）购买，进行报销；
7、参保职工及其家属在定点医院（机构）就诊补充药品，按照当地药品零售价报销，报销比例不低于85%；。

南京市人民政府办公厅关于统一城镇职工和城乡居民大病保险的实施意见

南京市人民政府办公厅关于统一城镇职工和城乡居民大病保险的实施意见文章属性•【制定机关】南京市人民政府办公厅•【公布日期】2018.05.07•【字号】宁政办发〔2018〕52号•【施行日期】2018.05.07•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文市政府办公厅关于统一城镇职工和城乡居民大病保险的实施意见宁政办发〔2018〕52号各区人民政府，市府各委办局，市各直属单位：为进一步完善我市医疗保障制度，提高重特大疾病保障水平，根据国家、省关于推进大病保险有关精神及《南京市城乡居民基本医疗保险办法》（宁政发〔2018〕75号）要求，现就统一我市城镇职工和城乡居民大病保险提出如下意见。

一、原则与目标按照“以人为本、统筹协调，政府主导、专业运作，责任共担、持续发展”的原则，在基本医疗保险基础上，建立与我市经济社会发展、医疗消费水平、医保基金承受能力相适应的大病保险制度。

实现基本医疗保险、大病保险与医疗救助等制度的有效衔接，切实减轻参保人员大病医疗费用负担。

实行市级统筹，统一政策、统一组织实施，提高大病保险资金使用效率和抗风险能力。

发挥市场机制作用，利用商业保险机构专业优势，进一步提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。

二、统一保障内容（一）保障对象：城镇职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）、城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民医保”）参保人员（以下统称“参保人员”）。

（二）保障范围：参保人员在一个自然年度内（大学生为一个学年）发生的基本医疗保险支付范围内的职工医保住院和门诊特定项目、城乡居民医保住院和门诊大病的医疗费用，在享受基本医疗保险待遇基础上，个人自付费用超过大病保险起付标准以上部分，由大病保险按规定予以支付。

（三）保障水平：起付标准以本市上一年度居民年人均可支配收入的50%左右设置（现暂定为2万元）。

对起付标准以上费用实行“分段计算，累加支付”，不设最高支付限额。

南京市劳动和社会保障局、市财政局、市卫生局关于印发《南京市城

南京市劳动和社会保障局、市财政局、市卫生局关于印发《南京市城镇职工基本医疗保险门诊统筹暂行办法》的通知【法规类别】工资福利与劳动保险【发文字号】宁劳社医[2009]1号【发布部门】南京市劳动和社会保障局南京市财政局南京市卫生局【发布日期】2009.01.04【实施日期】2009.01.01【时效性】现行有效【效力级别】地方规范性文件南京市劳动和社会保障局、市财政局、市卫生局关于印发《南京市城镇职工基本医疗保险门诊统筹暂行办法》的通知（宁劳社医〔2009〕1号）各区县劳动保障局、财政局、卫生局，各有关单位：为贯彻落实市委、市政府改善民生“五有”目标要求，完善我市城镇职工基本医疗保险政策体系，提高城镇职工基本医疗保险水平，根据《关于调整城镇职工基本医疗保险有关政策的意见》（宁劳社医[2008]16号），特制定《南京市城镇职工基本医疗保险门诊统筹暂行办法》，现印发给你们，请认真贯彻执行。

南京市劳动和社会保障局南京市财政局南京市卫生局二ОО九年一月四日附件：南京市城镇职工基本医疗保险门诊统筹暂行办法为贯彻落实市委、市政府改善民生“五有”目标要求，完善我市城镇职工基本医疗保险政策体系，提高城镇职工基本医疗保险水平，根据《关于调整城镇职工基本医疗保险有关政策的意见》（宁劳社医[2008]16号）规定，现就城镇职工基本医疗保险门诊统筹提出如下意见：一、原则（一）在确保基本医疗保险统筹基金收支平衡的前提下，对城镇职工基本医疗保险参保人员实行门诊统筹。

（二）门诊统筹待遇水平与本市社会经济发展水平相适应。

（三）门诊统筹实行以社区卫生服务机构为主的首诊、转诊制。

二、待遇支付标准门诊统筹设立起付标准和最高支付限额。

参保人员在门诊使用乙类药品和医疗服务项目时，应先按规定比例自付，再按下列规定享受相关待遇。

在一个自然年度内，参保人员门诊发生的符合规定的医疗费用，起付标准以下的费用由参保人员个人支付；起付标准以上、最高支付限额以下的费用，由统筹基金和个人共同分担。

南京市政府关于印发《南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定》的通知-宁政发[2000]259号

南京市政府关于印发《南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定》的通知正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 南京市政府关于印发《南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定》的通知（宁政发[2000]259号）各区县人民政府，市府各委办局，市各直属单位：现将《南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定》印发给你们，请认真贯彻执行。

二000年十一月十七日南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定第一章总则第一条为加快建立城镇职工基本医疗保险制度，保障职工基本医疗，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)、《关于江苏省城镇职工医疗保险制度改革的实施意见》(苏政发[1999]83号)以及有关法律、法规和规章，结合本市实际，制定本规定。

第二条建立城镇职工基本医疗保险制度应遵循下列原则：(一)基本医疗保险水平要与本市社会经济发展水平相适应；(二)城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；(三)基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；(四)基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合；(五)权利与义务对等。

第二章实施范围和对象第三条本市行政区域内城镇所有用人单位，包括各类内资企业、港澳台及外商投资企业(外籍和港、澳、台地区驻宁人员除外)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都必须依照本规定参加基本医疗保险。

部、省属和外地驻宁单位及其职工均要按照属地管理原则参加本市基本医疗保险。

在宁省级机关及其职工的基本医疗保险，执行统一政策，单独管理。

在宁的铁路、电力、远洋运输等跨地区、流动性较大的企业及其职工，应以相对集中的方式参加本市基本医疗保险。

南京市劳动和社会保障局关于调整城镇职工基本医疗保险有关政策的意见-宁劳社医[2009]8号

南京市劳动和社会保障局关于调整城镇职工基本医疗保险有关政策的意见正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 南京市劳动和社会保障局关于调整城镇职工基本医疗保险有关政策的意见（宁劳社医〔2009〕8号）各有关单位：为进一步完善我市城镇职工基本医疗保险政策，不断提高城镇职工基本医疗保障水平，经市政府同意，现就调整我市城镇职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）的有关政策提出如下意见：一、阶段性降低职工医保单位缴费率按照保民生、保稳定的要求，2010年继续实行职工医保阶段性降低缴费费率的政策，职工医保单位缴费比例由9%降为8.5%。

二、提高门诊统筹待遇在职人员起付标准由1500元下调为1200元；退休人员起付标准由1200元下调为1000元。

参保人员在社区医疗机构就医的，个人支付比例由40%调整为35%；在其他医疗机构就医的，个人支付比例由50%调整为45%。

三、提高规定范围内住院医疗费用报销比例（一）降低住院费用个人支付比例在三级、二级、一级医疗机构发生的住院费用个人支付比例，在职人员由12%、8%、6%调整为11%、6%、4%；退休（职）人员由8.4%、5.6%、4.2%调整为8%、4%、3%。

（二）提高统筹基金最高支付限额统筹基金在一个自然年度内最高支付限额由6万元提高到18万元。

18万元以上符合支付范围的医疗费用，由大病医疗救助基金支付95%。

（三）提高住院床位费支付标准统筹基金支付标准由30元/天提高到35元/天。

实际住院床位费高于基金支付标准的，按35元/天支付；低于基金支付标准的，按实支付。

四、适当补助住院医疗费用负担较重的参保人员凡符合职工医保规定范围内的住院医疗费用，在一个自然年度内，个人支付金额在2万元以上部分，由大病医疗救助基金补助50%；补助金额最高不超过5万元 /人·年。

南京市职工医保报销政策

南京市职工医保报销政策如下：
基本医疗保险报销范围：
基本医疗保险覆盖城乡居民的基本医疗保险报销范围包括门诊、住院和门特三个方面，其中门特是指门诊特殊病种管理和门诊大病医疗保险。

报销比例和封顶线：
南京市职工基本医疗保险报销比例为基本医疗保险基金支付比例（不含门特），门特疾病按规定比例报销。

南京市职工基本医疗保险住院病人自付比例上限为30%，门诊病人自付比例上限为30%。

城镇居民基本医疗保险住院病人自付比例上限为30%，门诊病人自付比例上限为20%。

报销范围：
南京市职工基本医疗保险报销范围包括西药、中药、医疗服务、治疗和检查等费用。

报销限制：
南京市职工基本医疗保险报销限制主要包括医保药品目录、门诊限额、门诊大病保险、门特疾病管理等。

265号令南京市医疗保险办法

第十八条城镇居民基本医疗保险费实行政府补助与单位分担、个人缴费相结合。
财政对老年居民、享受最低生活保障待遇人员、重度残疾人、学生儿童等对象缴费给予补助。
用人单位对符合计划生育政策的职工子女和供养直系亲属参保费用部分分担。
第十九条城镇居民基本医疗保险费按年缴纳，每年11月1日至12月25日为缴费期。在规定期限内办理参保登记手续并足额缴费的，从缴费次年的1月1日起享受城镇居民基本医疗保险待遇。
退休人员人数占在职职工人数比例超过33%的用人单位，参加城镇职工基本医疗保险时应当按规定缴纳一次性基本医疗保险调节资金。
用人单位参保前因病、非因工致残完全丧失劳动能力及其他按国家规定办理提前退休的人员（根据国家有关规定从事特殊工种提前退休的人员除外），用人单位应按规定为其一次性缴纳城镇职工基本医疗保险费至法定退休年龄。
（六）家庭病床费用实行限额补助；
（七）其他基本医疗保险待遇按有关规定执行。
第二十九条城镇居民基本医疗保险参保人员按下列规定享受基本医疗保险待遇：
（一）门诊和门诊大病费用在起付标准以上、最高支付限额以下的，实行限额补助；
（二）住院费用在起付标准以上、最高支付限额以下的，由参保人员、城镇居民基本医疗保险基金按规定比例支付；
统筹基金分别按在职职工本人缴费基数和退休（职）人员本人上年度月平均养老金的一定比例按月划入参保人员个人帐户。退休（职）人员个人帐户低于最低划帐额的，其差额部分由统筹基金按月补足。
第十三条用人单位首次参加城镇职工基本医疗保险，应当按规定为参保人员缴纳一次性启动资金。一次性启动资金全额划入参保人员个人帐户。
第十五条用人单位不得将已丧失或大部分丧失劳动能力的患病人员，以新建劳动关系为由参加城镇职工基本医疗保险，骗取医疗保险待遇。

265号令南京市医疗保险办法

【发布单位】江苏省南京市【发布文号】南京市人民政府令第265号【发布日期】2007-11-27【生效日期】2008-04-01【失效日期】-----------【所属类别】地方法规【文件来源】南京市南京市城镇社会基本医疗保险办法(南京市人民政府令第265号)《南京市城镇社会基本医疗保险办法》已经2007年11月20日市政府常务会议审议通过，现予发布，自2008年4月1日起施行。

二○○七年十一月二十七日南京市城镇社会基本医疗保险办法第一章总则第一条为了完善城镇社会基本医疗保险制度，保障参保人员基本医疗需求，根据《中华人民共和国劳动法》、国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》等有关法律、法规规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条本办法所称城镇社会基本医疗保险，包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、农民工大病医疗保险和补充医疗保险。

第三条市、县（区）人民政府负责统一协调和综合管理城镇社会基本医疗保险工作。

市劳动保障行政部门主管本市城镇社会基本医疗保险工作。

市、县（区）劳动保障行政部门按管理权限，负责本统筹地区的城镇社会基本医疗保险工作，其下设的医疗保险经办机构（以下简称经办机构）具体承办城镇社会基本医疗保险事务。

发展和改革、财政、民政、卫生、教育、食品和药品监督管理、税务、物价、审计、公安等部门和工会组织应当在各自职责范围内，协助劳动保障行政部门做好城镇社会基本医疗保险工作。

第四条本市城镇社会基本医疗保险实行市、县（区）两级统筹，制定统一的基本医疗保险制度。

第五条城镇社会基本医疗保险应当根据用人单位、个人和政府财政的承受能力，合理确定筹资水平，并坚持保障水平与本地经济社会发展水平相适应的原则，坚持以收定支、收支平衡、略有结余和全覆盖的原则。

第六条市劳动保障行政部门根据本市经济发展和基本医疗保险制度运行情况，会同有关部门适时提出调整基本医疗保险缴费基数、缴费标准和相关待遇的意见，报市人民政府批准。

南京市城镇社会基本医疗保险办法实施细则(2008年10月1日起实施)

关于印发《南京市城镇社会基本医疗保险办法实施细则》的通知各区县劳动保障局、各有关单位：根据《南京市城镇社会基本医疗保险办法》（市政府265号令），特制定《南京市城镇社会基本医疗保险办法实施细则》，现印发给你们，请遵照执行。

二ОО八年八月二十日南京市城镇社会基本医疗保险办法实施细则第一章总则第一条根据《南京市城镇社会基本医疗保险办法》（市政府第265号令，以下简称《办法》），制定本实施细则。

第二条各级统筹区劳动保障行政部门负责本行政区域内的城镇社会基本医疗保险工作。

市、区（县）医疗保险及相关经办机构按照职责分工，具体承办城镇社会基本医疗保险工作。

市本级统筹所属区以及街道（乡镇）、社区（村）劳动保障经办机构按规定要求为参保对象提供经办服务。

第二章城镇职工基本医疗保险第三条城镇职工基本医疗保险是政府强制性社会保险。

本市行政区域内的各类企业、个体经济组织、民办非企业单位（以下简称用人单位）及其从业人员（含单位退休、退职人员），应当参加城镇职工基本医疗保险。

鼓励灵活就业人员参保。

部、省属和外地驻宁单位及其职工均应当按照属地管理原则参加本市城镇职工基本医疗保险。

第四条国家机关、全额拨款事业单位、社会团体及其职工参加城镇职工基本医疗保险，按照国家和省相关规定执行。

经批准成立的自收自支、差额拨款事业单位，在依法取得法人证书、参加南京市机关事业单位养老保险后，其在编人员（含退休人员）及与其建立劳动关系的编制外聘用人员，经申请均可以单位整建制参保。

第五条在职职工是指与用人单位依法建立劳动关系的所有劳动者及保留劳动关系的人员，包括国家机关、事业单位、社会团体的在编人员及编制外聘用人员；在宁取得就业许可的外籍和港、澳、台地区人员。

退休（职）人员是指按国家、省、市有关规定已办理退休（职）手续、依法享受基本养老保险待遇的人员。

“灵活就业人员”是指具有本市户籍、年满16周岁以上、已参加基本养老保险但尚未依法享受基本养老保险待遇，以个体经营、非全日制务工及自由职业等灵活多样形式实现就业或再就业的人员。

门诊慢性病暂行办法

第六条参加住院医疗保险的参保人员不享受门诊慢性病待遇。第七条参保人员治疗门诊慢性病以外的其他疾病的门诊费用由个人承担。
第八条门诊慢性病范围可根据我市经济发展水平和城镇职工基本医疗保险运行情况适时调整。
第九条本办法由市劳动保障行政部门负责解释。第十条本办法从2009年7月1日起执行。
谢谢
第三条门诊慢性病确认程序：（一）对符合门诊慢性病的参保人员，由二级以上定点医疗机构专科医师填写《柳州市城镇职工医疗保险门诊慢性病审批表》，科主任签字，医院医保办审核盖章，市社会医疗保险管理中心（以下简称市医保中心）确认并在医疗保险证上加盖门诊慢性病专用章。参保人员在办理上述手续时应提供医疗保险证（卡）、医院疾病诊断证明书、相关辅助检查报告单及病史资料等。
（二）市医保中心对有疑问和罕见的病例，应将参保人员相关资料报市劳动保障行政部门，市劳动保障行政部门组织市社会医疗保险专家对参保人员相关疾病资料进行鉴定，并明确检查治疗及用药范围。
第四条确认后的门诊慢性病待遇当年度有效，市医保中心于每年6月进行年度审核。
第五条门诊慢性病诊断标准和用药诊疗范围严格按《门诊慢性病名称和诊断标准及用药诊疗范围》规定执行。
城镇职工基本医障城镇职工基本医疗保险参保人员患慢性病在门诊就医的需求，减轻参保人员个人负担，提高基本医疗保险的保障水平，规范医疗保险管理，依据《市城镇职工基本医疗保险暂行规定》，制定本办法。
第二条门诊慢性病是指经市社会医疗保险专家议定，参保人员在门诊（药店）使用规定的药品、检查和治疗项目的费用，可由统筹基金按比例支付的疾病（见附件）。门诊慢性病人群使用规定的药品、检查和治疗项目的费用累计达到400元后由统筹基金和大额医疗保险统筹基金按以下比例支付部分费用：三级医疗机构85%，二级医疗机构90%，一级医疗机构和一类药店95%。门诊慢性病人员在门诊特殊药品和特殊检查治疗的个人先支付比例均为5%。

南京市劳动和社会保障局关于印发《＜对部分门诊慢性病医疗费用实行限额补助的暂行办法＞实施细则》的通知

南京市劳动和社会保障局关于印发《＜对部分门诊慢性病医疗费用实行限额补助的暂行办法＞实施细则》的通知文章属性•【制定机关】南京市劳动和社会保障局•【公布日期】2001.08.29•【字号】宁医保办字[2001]25号•【施行日期】2001.08.29•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】性病防治正文南京市劳动和社会保障局关于印发《＜对部分门诊慢性病医疗费用实行限额补助的暂行办法＞实施细则》的通知(宁医保办字[2001]25号)各有关单位：为做好对象参保人员部分门诊慢性病医疗费用限额补助工作，根据市政府办公厅《宁政办发[2001]76，号》，特制订实施细则，现印发给你们，请遵照执行。

附：1、《南京市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病准入申请表》（略）2、《南京市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病定点医疗机构（零售药店）变更申请表》（略）二OO一年八月二十九日《对部分门诊慢性病医疗费用实行限额补助的暂行办法》实施细则根据市政府办公厅《关于对部分门诊慢性病医疗费用实行限额不住的暂行办法》（宁政发[2001]76号）制定本实施细则。

第一条门诊慢性病病种纳入范围按宁政发[2001]76号规定执行。

第二条符合门诊慢性病病种的参保人员，可向本单位（原中石化下属在宁已参保单位协议解除劳动关系的续保人员向区劳动保障代理机构，下同）提出申请。

各参保单位负责发放、指导门诊慢性病患者填写《南京市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病准入申请表》（以下简称《门慢申请表》）第三条门诊慢性病患者持《门慢申请表》及近一年来的病历、检查报告单，到三级定点医疗机构（其中：高血压Ⅱ、Ⅲ期，糖尿病1型、2型可在二级定点医疗机构，活动性肺结核可在专科定点医疗机构）进行准入认定。

长期驻外及异地安置人员可在当地的三级医疗机构进行准入认定。

患有两种及两种以上门诊慢性病的参保人员，需分别进行病种申请认定。

患有两种及两种以上的门诊慢性病的参保人员，需分别进行病种申请、认定。

南京市城镇社会基本医疗保险办法-南京市人民政府令第265号

南京市城镇社会基本医疗保险办法正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 南京市人民政府令(第265号)《南京市城镇社会基本医疗保险办法》已经2007年11月20日市政府常务会议审议通过，现予发布，自2008年4月1日起施行。

市长蒋宏坤二○○七年十一月二十七日南京市城镇社会基本医疗保险办法第一章总则第一条为了完善城镇社会基本医疗保险制度，保障参保人员基本医疗需求，根据《中华人民共和国劳动法》、国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》等有关法律、法规规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条本办法所称城镇社会基本医疗保险，包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、农民工大病医疗保险和补充医疗保险。

第三条市、县（区）人民政府负责统一协调和综合管理城镇社会基本医疗保险工作。

市劳动保障行政部门主管本市城镇社会基本医疗保险工作。

第四条本市城镇社会基本医疗保险实行市、县（区）两级统筹，制定统一的基本医疗保险制度。

南京市城镇职工基本医疗保险(门精、家庭病床)就医政策情

南京市城镇职工基本医疗保险（门精、家庭病床）就医政策情况说明一、门诊精神病（门精）1、门诊精神病待遇：❖七种精神病患者在定点医院门诊医疗费用▪七种精神病：精神分裂症、中重度抑郁症、狂躁症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病。

▪十一所定点医疗机构：南京市脑科医院、南京市青龙山精神病防治院、南京市祖堂山精神病院、江北人民医院、康爱医院（原跃进集团职工医院）、熊猫电子集团公司职工医院、金城集团有限公司职工医院、纺织医院、长芦镇卫生院、江宁第二人民医院、长江机器集团职工医院、华东电子集团职工医院、南京晨光集团有限公司晨光医院、南京铁路中心医院。

❖总额控制、定额包干结算❖定额标准：▪三级定点医院为每人每月220元/人月▪二级及以下定点医院和长期驻外人员为每人每月160元/人月❖基本医疗保险范围外的医疗费用，由患者用个人账户或现金支付。

❖精神病患者因精神疾病住院发生的基本医疗保险范围内，按规定个人自付部分医疗费用，由大病救助基金、用人单位、个人各支付三分之一2、门诊精神病申请：按照门精申请表的要求及流程申请。

⑴在门诊进行治疗的七种精神病患者，可在医院领取或人社网下载《精神病患者门诊医疗申请表》。

⑵按申请表要求填写姓名、个人编码、申请疾病名称、就诊定点医疗机构名称等相关内容后到南京市脑科医院或江北人民医院，由精神专科医师进行确诊并盖章。

⑶用人单位医保部门盖章后，到市医保中心办理门诊医疗登记认定手续。

⑷认定后的精神病患者可在十一所定点医疗机构中选择一所医疗机构进行门诊治疗。

二、家庭病床1、家庭病床设置条件：❖参保人员长期卧床不起，且符合以下条件之一：▪中风瘫痪康复期▪恶性肿瘤晚期▪骨折牵引需卧床治疗的▪符合住院条件的70周岁以上老人。

南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定实施细则

第五条职工个人以本人上年度月平均工资收入为缴费基数，用人单位以参保职工的缴费基数之和为单位缴费基数。职工个人月平均工资低于全市上年度职工月平均工资 60%的，以 60%为基数缴纳；超过 300%以上的，不作为缴纳基本医疗保险费的基数。
第六条下列人员当年缴费工资基数按以下规定申报：新参加工作和重新就业的职工，以参加工作或重新就业当月的全月工资收入为缴费基数，从第二年起，按上一年度月平均工资收入作为缴费基数。复员、转业、退伍军人按接收单位当月支付的实际工资收入为缴费基数，从第二年起，按上一年度月平均工资收入作为缴费基数。新成立的用人单位职工当年缴费基数无法确定时，以上年度全市职工月平均工资作为缴费基数。
第十一条异地安置的退休（职）人员或驻外地工作学习六个月以上的参保职工，必须在其申报的当地定点医疗机构就医。发生的住院医疗费用、门诊特定项目费用，由用人单位汇总，并携带参保人员身份证、病历、出院小结、住院费用明细清单到医保中心按规定审核结算。
第十二条参保职工因公出差或准假外出期间，因急症抢救在市外医院住院的，需在 7 天内向所在单位汇报，并由其所在单位到医保中心办理外诊登记手续。参保人员出院后，由用人
根据《南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（以下简称《暂行规定》），制定本实施细则。
第一条根据国统字[1998]200 号文件，内资企业包括国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业和其他企业。港、澳、台商投资企业包括合资经营企业（港或澳、台资）、合作经营企业（港或澳、台资）、港、澳、台商独资经营企业、港、澳、台商投资股份有限公司。外商投资企业包括中外合资经营企业、中外合作经营企业、外资企业、外商投资股份有限公司。

南京市城镇职工基本医疗保险门诊统筹暂行办法

南京市城镇职工基本医疗保险门诊统筹暂行办法南京市城镇职工基本医疗保险门诊统筹暂行办法各区县劳动保障局、财政局、卫生局，各有关单位：为贯彻落实市委、市政府改善民生“五有”目标要求，完善我市城镇职工基本医疗保险政策体系，提高城镇职工基本医疗保险水平，根据《关于调整城镇职工基本医疗保险有关政策的意见》（宁劳社医[2008]16号），特制定《南京市城镇职工基本医疗保险门诊统筹暂行办法》，现印发给你们，请认真贯彻执行。

南京市劳动和社会保障局南京市财政局南京市卫生局二ОО九年一月四日南京市城镇职工基本医疗保险门诊统筹暂行办法为贯彻落实市委、市政府改善民生“五有”目标要求，完善我市城镇职工基本医疗保险政策体系，提高城镇职工基本医疗保险水平，根据《关于调整城镇职工基本医疗保险有关政策的意见》（宁劳社医[2008]16号）规定，现就城镇职工基本医疗保险门诊统筹提出如下意见：一、原则（一）在确保基本医疗保险统筹基金收支平衡的前提下，对城镇职工基本医疗保险参保人员实行门诊统筹。

（二）门诊统筹待遇水平与本市社会经济发展水平相适应。

（三）门诊统筹实行以社区卫生服务机构为主的首诊、转诊制。

二、待遇支付标准门诊统筹设立起付标准和最高支付限额。

参保人员在门诊使用乙类药品和医疗服务项目时，应先按规定比例自付，再按下列规定享受相关待遇。

起付标准为：在职人员1500元；退休（职）人员1200元；建国前参加革命工作老工人：200元。

起付标准以上、最高支付限额以下的费用：在职、退休（职）人员在社区医疗机构就医的，基金支付60%，在其他医疗机构就医的，基金支付50%；建国前参加革命工作老工人在社区医疗机构就医的，基金支付90%，在其他医疗机构就医的，基金支付80%。

统筹基金最高支付限额：在职人员1500元；退休（职）人员200 0元；建国前参加革命工作老工人：3000元。

南京市城镇社会基本医疗保险办法实施细则

南京市城镇社会基本医疗保险办法实施细则一、基本医疗保险的参保范围和缴费标准根据南京市城镇保险参保人员的不同情况，分为在职参保人员、离退休参保人员和城乡居民参保人员。

在职参保人员和离退休参保人员由单位代为缴纳保险费，城乡居民参保人员按照规定的缴费标准个人缴纳保险费。

二、基本医疗保险的医疗待遇范围基本医疗保险的医疗待遇范围包括门诊医疗、住院医疗、特殊疾病医疗和特殊人群医疗。

其中，门诊医疗包括门诊诊疗和门诊手术；住院医疗包括普通住院和重大疾病住院；特殊疾病医疗包括罕见病、慢性病和大病互助；特殊人群医疗包括高龄人员、儿童和孕产妇的医疗保障。

三、基本医疗保险的报销和支付比例南京市基本医疗保险制度采取统一的报销比例，由参保人员承担一定比例的自付部分。

具体的报销和支付比例由保险制度规定，一般门诊费用报销比例为70%~90%，住院费用报销比例为80%~95%。

四、基本医疗保险的医疗费用支付方式基本医疗保险的医疗费用由医保基金支付，具体支付方式包括定点医疗机构直接结算、参保人员报销和二次结算等。

五、基本医疗保险的监督和管理南京市基本医疗保险的监督和管理由相关部门负责，包括资金管理、医疗服务监督、费用控制和参保人员权益保障等方面。

同时，还设立了医保监察机构，加强对基本医疗保险的监督和检查。

从上述实施细则来看，南京市城镇社会基本医疗保险办法的实施为城镇居民提供了基本医疗保障，使得大多数参保人员可以享受到负担较为轻松的医疗待遇。

同时，该办法还规定了基本医疗保险的参保范围、缴费标准、医疗待遇范围、报销和支付比例、医疗费用支付方式等方面的内容，确保了医保资金的合理使用和保障了参保人员的合法权益。

此外，监督和管理的设立也进一步提高了基本医疗保险的运行效率和服务质量。

然而，由于医疗服务的不断提升和医疗费用的上涨，基本医疗保险制度也面临一些挑战，如医保基金的不足、报销比例的不高等问题。

因此，南京市城镇社会基本医疗保险办法实施细则还需要进一步完善和调整，以满足城镇居民不断增长的医疗保障需求。

南京市人民政府关于印发《南京市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》的通知

南京市人民政府关于印发《南京市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》的通知文章属性•【制定机关】南京市人民政府•【公布日期】2015.12.23•【字号】宁政发〔2015〕267号•【施行日期】2016.01.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文市政府关于印发《南京市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》的通知宁政发〔2015〕267号各区人民政府，市府各委办局，市各直属单位：现将《南京市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》印发给你们，请认真遵照执行。

南京市人民政府2015年12月23日南京市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法为进一步提升我市城镇职工基本医疗保险、大病医疗救助（以下统称职工医保）统筹层次、保障能力和服务水平，根据国家、省有关政策和要求，结合我市实际，制定本实施办法。

一、基本原则市级预算、分级负责、统一政策、统一管理。

二、实施范围玄武区、秦淮区、建邺区、鼓楼区、栖霞区、雨花台区、原大厂区、原浦口区(简称“市本级”)，以及江宁区、原江浦县、原六合县、溧水区、高淳区(简称“五区”)。

三、主要内容（一）参保缴费全市职工医保参保范围、缴费基数、缴费比例、缴费办法等实行统一的政策和标准。

其中，溧水和高淳两区缴费基数从2016年7月1日起按市统一政策执行。

（二）基金管理全市职工医保基金实行市级财政专户管理。

“五区”征收的基金收入全额缴入市社保基金财政专户。

市统一编制基金预、决算，下达“五区”年度收支计划。

市社会保险管理中心根据市级预算，对“五区”经办机构申报的月度资金使用计划进行审核汇总后，统一向市财政部门申报拨款。

建立市、区两级政府对基金的风险共担机制。

一个预算年度内，“五区”完成年度收支计划的，基金收支缺口由市医保基金补足；未完成年度收支计划而形成的计划外基金收支缺口，由同级政府负责补足。

“五区”纳入市级统筹前的基金收、支、余及债权、债务等情况，应经市审计部门专项审计确认。

1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。

南京市城镇职工基本医疗保险门诊统筹暂行办法
各区县劳动保障局、财政局、卫生局，各有关单位：
为贯彻落实市委、市政府改善民生“五有”目标要求，完善我市城镇职工基本医疗保险政策体系，提高城镇职工基本医疗保险水平，根据《关于调整城镇职工基本医疗保险有关政策的意见》（宁劳社医[2008]16号），特制定《南京市城镇职工基本医疗保险门诊统筹暂行办法》，现印发给你们，请认真贯彻执行。

南京市劳动
和社会保障局
南京市财政
局
南京市卫生
局
二ОО九年一月四日
南京市城镇职工基本医疗保险门诊统筹暂行办法
为贯彻落实市委、市政府改善民生“五有”目标要求，完善我市城镇职工基本医疗保险政策体系，提高城镇职工基本医疗保险水平，根据《关于
调整城镇职工基本医疗保险有关政策的意见》（宁劳社医[2008]16号）规定，现就城镇职工基本医疗保险门诊统筹提出如下意见：
一、原则
（一）在确保基本医疗保险统筹基金收支平衡的前提下，对城镇职工基本医疗保险参保人员实行门诊统筹。

（二）门诊统筹待遇水平与本市社会经济发展水平相适应。

（三）门诊统筹实行以社区卫生服务机构为主的首诊、转诊制。

二、待遇支付标准
门诊统筹设立起付标准和最高支付限额。

参保人员在门诊使用乙类药品和医疗服务项目时，应先按规定比例自付，再按下列规定享受相关待遇。

起付标准为：在职人员1500元；退休（职）人员1200元；建国前参加革命工作老工人：200元。

起付标准以上、最高支付限额以下的费用：在职、退休（职）人员在社区医疗机构就医的，基金支付60%，在其他医疗机构就医的，基金支
付50%；建国前参加革命工作老工人在社区医疗机构就医的，基金支付9 0%，在其他医疗机构就医的，基金支付80%。

统筹基金最高支付限额：在职人员1500元；退休（职）人员2000元；建国前参加革命工作老工人：3000元。

三、就诊及转诊
参保人员可在城镇职工基本医疗保险定点社区卫生服务机构或参照
社区管理的医疗机构进行首诊。

专科医院可作为全体参保人员首诊医疗机构。

参保人员需转诊的，由首诊医疗机构负责转诊（转诊医院名单见附件），急诊、抢救不受此限制。

四、结算办法
参保人员就医时发生的符合规定的医疗费用，起付线以下部分由个人帐户或现金支付。

起付线以上、最高支付限额以下部分，属于个人自付的，由个人帐户或现金支付；属于统筹基金支付的，由市医疗保险结算管理中心（以下简称“市医保中心”）每月按应结付额的98%与定点医疗机构结算，其余2%根据年度考核情况结付。

五、长期驻外及异地安置人员
长期驻外及异地安置人员在本人选定的定点医疗机构发生的符合规
定的医疗费用，累计超过规定起付标准、低于最高支付限额的，本人提供门诊医疗费用票据原件和双处方底联及各项检查报告单，由市医保中心按
零星报销处理，基金支付比例统一为50%；低于起付标准或高于最高支付限额的，由本人承担。

门诊精神病医疗费用实行费用包干，不在门诊统筹报销范围内。

六、定点医疗机构管理
定点医疗机构应认真记录参保人员病历，保证参保人员的数据上传及时、准确、规范，对于数据信息上传不符合要求的，市医保中心将不予结算。

市医保中心通过对定点医疗机构实行网上实时监控、抽查档案等方式，对参保人员门诊用药、检查、治疗发生的医疗费用进行审核，违规费用将在结算中予以扣除。

七、相关责任
（一）参保人员有下列行为之一，市医保中心中止其职工医保门诊统筹待遇，相关医疗费用基金不予支付：
1、将本人《社会保障卡》转借他人就医或冒名就诊的；
2、伪造、涂改处方及费用单据等凭证的；
3、提供虚假医疗票据、病历等资料骗取基金的。

（二）定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一，由市医保中心追回违反规定的医疗费用；情节严重的，取消医疗机构定点资格：
1、诊治时未认真校验《社会保障卡》，将非参保对象本人的医疗费用和非基本医疗保险项目的费用列入支付范围的；
2、不执行规定的医疗服务收费标准和药品价格，擅自增加收费项目的。

八、参保人员享受门诊统筹待遇的同时，保留其他门诊待遇。

九、本暂行办法由市劳动保障行政部门负责解释。

十、江宁区、浦口区、六合区、溧水县、高淳县应参照本暂行办法执行。

十一、本暂行办法自2009年1月1日起施行。

南京市城镇职工基本医疗保险门诊统筹暂行办法

南京市城镇职工基本医疗保险(门统)就医政策情况说明

市政府关于印发《南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定》的通知(2000年发

南京职工医保门诊统筹报销政策

南京市人民政府办公厅关于统一城镇职工和城乡居民大病保险的实施意见

南京市劳动和社会保障局、市财政局、市卫生局关于印发《南京市城

南京市政府关于印发《南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定》的通知-宁政发[2000]259号

南京市劳动和社会保障局关于调整城镇职工基本医疗保险有关政策的意见-宁劳社医[2009]8号

南京市职工医保报销政策

265号令南京市医疗保险办法

265号令南京市医疗保险办法

南京市城镇社会基本医疗保险办法实施细则(2008年10月1日起实施)

最新！江苏省13市职工医保门诊报销政策出炉汇总

门诊慢性病暂行办法

南京市劳动和社会保障局关于印发《＜对部分门诊慢性病医疗费用实行限额补助的暂行办法＞实施细则》的通知

南京市城镇社会基本医疗保险办法-南京市人民政府令第265号

南京市城镇职工基本医疗保险(门精、家庭病床)就医政策情

南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定实施细则

南京市城镇职工基本医疗保险门诊统筹暂行办法

南京市城镇社会基本医疗保险办法实施细则

南京市人民政府关于印发《南京市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》的通知