门诊大病服务指南

门诊大病服务指南

发布日期：2010-12-21

1、参保人员如何办理门诊大病证？

参保人员申办门诊大病证，根据自己的病情，应填写《青岛市基本医疗保险门诊大病资格审批表》，并携带有关申报材料，包括：不少于两家医保定点医院或一家三级医院的相关门诊病历、出院记录、检查检验报告（其中，申办高血压和糖尿病等慢性病的患者，需同时提交不少于近两年的门诊病历或其他与申请病种有关的检查治疗资料）、患者近期一寸免冠照片、社会保障卡等，到区市医保中心综合业务窗口办理。

恶性肿瘤、器官移植、尿毒症、白血病患者请提供：因诊治患相应病种住院的出院小结、病理报告单、申请人一寸照片，填写《青岛市基本医疗保险门诊大病申请审批表》，报综合业务窗口初审。

2、申办门诊大病证需要多长时间？

申办恶性肿瘤、白血病、尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗、慢性再生障碍性贫血、溶血性贫血、骨髓增生异常综合症、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化、过敏性紫癜并肾病、血小板减少性紫癜、精神病、结核病、儿童血友病、儿童糖尿病、心脏瓣膜置换抗凝治疗和心、脑血管内支架植入术这17种大病和需要增加病种的，可以即时办理；其余病种办理时限为10个工作日。

3、办理门诊大门选择定点医院机构应注意哪些问题？

办理门诊大病证选择定点医疗机构时，患者应根据本人

病情，自主选择定点医疗机构。其中，精神病患者定点需在第七人民医院、广济心理医院、麦岛精神病院、胶州心理康复医院中任选一所；肝炎后肝硬化患者定点需在传染病院或401医院任选一所；结核病患者定点需大胸科医院、市中心医院、胸科医院临邑路门诊部任选一所；此外，老年居民、重残人员和城镇非从业人员门诊大病定点除办理恶性肿瘤、尿毒症透析、器官移植抗排异、白血病和上述特殊病种外，定点必须是其签约定点社区。

4、什么是医疗年度？如何界定医疗年度的开始日？

医疗年度是指从参保患者第一次由社会统筹基金支付的医疗费发生之日起，满12个月为一个医疗年度。门诊大病与住院等其它治疗方式的医疗年度合并计算。办证前一年内住过院的，门诊大病医疗年度从住院之日起算；办理门诊大病证前，未住过院的，医疗年度自门诊大病证批准之日起计算。

5、如何申请增加门诊大病病种?

除按正常申办门诊大病证的要求提供增加病种的材料外，还需携带原《门诊大病证》、专用病历，填写《基本医疗保险特殊疾病门诊治疗申请审批表》，报综合业务窗口初审。

6、持《门诊大病证》的人员，如何就诊及报销?

门诊大病的医疗费不是患者每次看完门诊后直接给予报销。目前，主要采取两种结算报销方式：

一是办理恶性肿瘤、尿毒症透析、器官移植抗排异和白血病四种大病的参保患者实行记帐结算，门诊大病医疗费每月在定点医院结算一次。结算时，患者只须支付个人应负担费用即可。二是除实行记帐管理的门诊大病病种外，其余门诊大病病种的门诊医疗费，由个人垫付，一个医疗年度期满后，患者携带门诊大病专用病历、双处方、化验检查报告、发票等材料，到定点医疗机构门诊大病窗口报销。如果患者医疗费花费较大，资金周转困难，医疗年度又不到期，按我市医保规定，医疗费达到3000元以上，在一个医疗年度内，可以中途在定点医疗机构报销一次。

7、《门诊大病证》如何年审?

患者门诊大病证医疗年度期满，报销门诊大病医疗费同时，将门诊大病证交与定点医疗机构，定点医疗机构及时予以网上年审。

个人办理年审的，请提供定点医疗机构出具的费用结算单（未结算的携带报销回执单）到各区医疗保险经办机构办理。

8、办理门诊大病业务应注意哪些问题?

(1)参保人应按回执表约定的时间，持回执表到综合业务窗口领取办证材料及门诊大病证。

(2)参保人选择的定点医疗机构在一个医疗年度内不能变更，医疗年度期满需变更的，应在年审同时填写《变更申请表》。

(3)门诊大病证年审必须在医疗年度期满后60日之内办理，未经过年审的门诊大病证无效。

(4)办证以后发生的与核定病种相关的门诊医疗费用可以纳入报销范围。

9、门诊大病证丢失如何补办？

患者补办时，需携带本人的身份证原件及复印件、劳动和社会保障卡（居民医保卡）、一张一寸近期免冠照片，到市医保中心综合业务窗口办理即可。

10、门诊大病的病历和双处方用完了到哪里领取？

自2009年1月1日起，门诊大病专用病历及双处方免收工本费。门诊大病患者医疗年度期满后或门诊大病病历和双处方中途用完，应持门诊大病证及使用完的门诊大病病历、双处方，到各自的定点医疗机构门诊大病窗口领取。

11、门诊大病患者选择定点社区作为本人定点可享受哪些优惠待遇？

⑴一个医疗年度内起付标准为300元；

⑵起付标准以上的门诊大病医疗费，符合统筹支付范围的，城镇职工统筹金报销支付92%，城镇居民报销支付70%；

⑶医疗费超限额且符合统筹支付范围的，城镇职工统筹金支付70%，城镇居民不支付；

⑷门诊大病选择社区定点的城镇职工，其乙类药品自负10%的，取消自负比例；自负比例20%及以上的减少10%。

12、门诊大病患者选择定点医院后，现在又想换一个定点医院可以吗？如何办理？

按照我市医保有关规定，门诊大病患者定点医院确定后，一个医疗年度原则上不得变更，但有两种情况可以办理：

⑴为鼓励适合在定点社区治疗的患者选择社区定点，允许在医院定点的距本医疗年度期满3个月以上的门诊大病患者，中途变更到社区定点。

⑵定点在社区的，由于患者的病情、病种发生变化（如：患者原审批病种为高血压、冠心病，后又确诊为恶性肿瘤的），社区医疗机构无法提供治疗的，允许其中途变更到定点医院。上述符合变更条件的门诊大病患者，需首先到市医疗保险管理中心提出变更申请，经审批通过后，即可到新定点医疗机构签订定点协议。

13、门诊大病患者因门诊大病核定病种住院治疗的，住院期间能否发生门诊医疗费？

按照我市医疗保险有关规定，门诊大病患者因门诊大病核定病种住院治疗的，住院期间不得同时发生该病种门诊医疗费。对发生的费用，医保经办机构不予支付。

14、门诊大病患者发生急诊费用如何报销？

门诊大病患者突发急诊，且急诊病种属于门诊大病核定病种的，原则上应到本人门诊大病定点医疗机构就诊（特殊情况：如“120急救”例外）。急诊治疗在24小时内，病情好转后，应及时持急诊病历、处方、检查报告、发票等材料，到本人定点医疗机构的门诊大病窗口办理审核登记。医院工作人员核准后，将其相关材料存入患者门诊大病专用袋备查，待医疗年度期满后，将急诊费用与门诊大病费用一并报销结算。急诊观察治疗在24小时以上或急诊转住院，其发生的费用按住院相关规定结算。若120急救车送到不是本人门诊大病定点医院的，其急诊发生的费用结算办法同上。

门诊大病患者非核准病种急诊和门诊也不能使用门诊大病专用病历。