门诊统筹制度与机制

我的课讲完了，大家受累了
谢 谢！

落实方式：形成协议；考核、监督体系
医保基金支出占医疗机构业务收入的比例
医疗机构其他业务 收入 18%
医保基金 39%
个人支出 39%
其他医疗保障 4%
《中国卫生统计年鉴（2010）》，2010年医疗机构业务收入是按5年平均增长率测算得出。
数据来自《中国卫生总费用研究报告（2010）》及人力资源社会保障部社保中心统计数据。
（四）起付线


文件规定：
探索采取每次就诊定额自付的办法确定起付额。


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主要考虑：
体现保大病原则：限制小病或者无病就医 适应门诊就医特点：由率到额，由累计到单次 适应一般诊疗费合并收取
（五）封顶线


文件规定：
根据基金承受能力，综合当地次均门诊费用、就诊次数、 住院率等因素合理确定。 随着基金承受能力增强逐步提高。

门诊基本医疗保险服务包（基层医疗机构定位）
（九）基层首诊


文件规定：
只能选择一家基层医疗机构，一年一定。 非基层医疗机构医疗费用，未经转诊原则上不支付


支付政策支持
医疗服务支持

主要考虑：
主要考虑：

降低医疗成本，支持基层医疗机构发展
便于管理，与付费制度等衔接 促进分级医疗体系形成 经济引导，非强迫就医 有利于制度长远发展：时机选择 首诊是其他管理机制探索的基础
资源配置效应关乎保障绩效。
中国医疗及医疗保障的最基本问题是卫生资源配置失 衡，根本原因是资源配置机制失灵。 “ 养”：一个无奈的话题和荒诞的选择。 医疗是资源，而医疗保障更具有资源属性。问题是两 种资源谁具有配置功能？ 重塑医疗资源配置机制关系到医改及保障制度成败。
实施资源配置的战略布局
门诊统筹：拓展保障项目与构建资源配置的核心平台 一个核心：资源核 两个平台：基本保障与基层医疗 三个链条：保障链、基金（资源）链、机制链 四个环节：就医、结算、预算、契约 三个机制：统筹、谈判、付费（+收入分配）
特别强调：基层首诊、双向转诊、人头付费及与 住院一体的协议管理和预算管理？
区别运用支付政策和付费机制
对参保人的支付政策：引导居民利用基层医疗 服务，改变就医习惯，控制医疗成本； 对服务者的付费机制：发挥基金和保障资源的
配置作用和激励作用。
探索集团购买下的谈判机制
谈判机制：由埋单向购买服务转变，由被 动补偿向主动询价转变，由费用管理向成本控 制转变。面向医疗机构（供方），在团购基础 上协议谈判，引导医疗和基金资源重点向基层 配置，从源头上控制医疗成本及价格。
将付费机制与预算工具有机结合
付费机制作用在于建立灵敏正向的利益机制。
预算管理的目的是实现基金收支基本平衡。
在第三方支付前提下，预算是制度性目的，付
费是机制性手段。 付费方式的多样性（匹配性），必须服务于基 金预算的目的性和利益机制的一致性。
二、门诊统筹的政策与管理

明确保障功能 完善筹资机制 创新支付政策 坚持基层首诊 探索谈判机制 完善人头付费 细化基金预算
（一）保障功能


覆盖范围：普遍开展居民医保门诊统筹
保障重点：以保障大病为主，重点保障群众负担较重的
多发病、慢性病。（保大还是保小？）


实现路径
按额起付 扩大门诊大病病种 小额补贴、个人账户
（二）筹资政策


文件规定：
门诊统筹资金由居民医保基金解决（不单独筹资）。 新增财政补助资金，在保证提高住院待遇的基础上，重 点用于门诊统筹。
门诊统筹的制度功能与机制创新
坚持基层医疗首转诊
完善按人头付费机制
主旨：如何发挥门诊统筹资源杠杆作用
建立更全面的基本医疗保障制度 支持更健全的基本医疗服务平台 坚持基层首诊和双向转诊就医机制 探索人头付费机制和完善预算管理
一、门诊统筹制度功能与机制作用
门诊统筹的意义不单在保障功能的拓展，更在资源 配置机制的作用。 推进门诊统筹不仅要注重保障性功能，更要发挥机 制性功能。 资源配置是门诊统筹最核心的作用机制，必须坚持
管理和支付：参照住院


主要考虑：
保大病：减轻群众负担 降低服务成本：可门诊可住院，鼓励门诊治疗
（八）医疗服务管理
建立门诊统筹医疗服务考核和监管体系 药品管理


执行药品目录 保证甲类药品使用 必需的乙类药品探索处方外购


诊疗管理
一般诊疗费全额纳入支付范围，按规定比例支付 加强监管，控制不规范行为


建议：不宜太低，避免门诊统筹变成小额补贴。
（六）医药分开支付


文件规定
探索分别制定诊疗项目和药品的支付办法。


主要考虑：
优先保障诊疗费用 严格控制药品费用 探索医药分业
诊疗费用 药品费用
（七）门诊大病


文件规定：
病种：特殊治疗+门诊手术 定点：单独确定定点机构，不限于基层
（十）双向转诊


文件规定：
明确首诊、转诊医疗机构责任 建立风险控制和费用分担机制 有序上转，促进下转


主要考虑：
医疗过程的桥梁：基层与大医院，全科与专科 基层首诊的重要保障措施：无转诊，首诊难以坚持
（十一）团购谈判


文件规定
团购谈判目的：控制成本，减轻患者负担 团购办法：规则、内容、流程 探索重点：人头服务、慢病管理、常用药品、常规 诊疗项目等
基层首诊和推进双向转诊。
门诊统筹是实施“保基本、强基层、建机制”基本
方针的最具全局性的改革平台。
建立更全面的基本医疗保障制度
制度性功能：建立更全面的基本医疗保障制度
基本保障之门诊和住院功能定位
一个制度，两项保障：保大顾小，稳中限边 一项基金，分别测算：综合平衡，共济调剂 系统资源，结构配置：有序就医，利益引导


主要考虑
防止制度碎片化
增强共济性 统筹安排门诊、住院资金
（三）支付比例

文件规定：
对在基层医疗机构发生的符合规定的医疗费用， 支付比例不低于50%。


主要考虑：
实现保障功能的要求 资源配置规模的要求 发挥医疗保险管理机制作用的要求


实现途径：
合理确定保障范围 坚持立足基层服务 系统利用支付杠杆 探索完善付费机制
建立更健全的基本医疗服务体系
机制性功能：建立更健全的基本医疗服务体系
----基层医疗机构、基本药物制度、全科医生
通过有序的就医管理和利益调节，优化资源配置： 医保资金向“基本（层）”倾斜，促进分级医疗
从源头控制服务成本，提高保障绩效和基金效率 核心机制：基层首转诊 按人头付费
中国医疗的基本问题是资源配置机制问题
（十二）付费机制


文件规定：
在总额预算基层上，探索实行按人头付费等方式 建立风险共担机制 明确监管重点


主要考虑：
完善付费机制目的：保障绩效与基金平衡 付费机制的作用点：服务质量、成本控制 付费机制的关联制度：就医，预算、团购，考核
职工门诊统筹与个人账户调整思路
一个战略性思维：资源杠杆 两个基本方向性选择：共济、社区 三个禁忌： 放得太开—福利刚性 转得过快—挑起事端 另起炉灶—加剧失衡 四个兼顾： 统账兼顾--由大到小 职居兼顾—统一机制 转调兼顾—优化结构 老少兼顾—平衡过渡