湖北省关于建立城镇居民基本医疗保险门诊统筹制度的指导意见

关于建立城镇居民基本医疗保险门诊统筹制度的指导意见

鄂人社发〔2011〕76号

各市、州、直管市、神农架林区人力资源和社会保障局：

为减轻参加基本医疗保险城镇居民门诊医疗费用的负担，增强制度保障能力，引导合理就医，根据国家、省医改要求及人社部有关规定，现就建立城镇居民基本医疗保险门诊统筹制度（以下简称门诊统筹）提出以下指导意见。

一、基本原则

开展门诊统筹要坚持以下原则：保障水平与基金承受能力、社会经济发展水平相适应，重点保障参保群众负担较重的多发病、慢性病门诊；通过社会共济，提高保障水平；充分利用基层医疗卫生资源，引导参保患者合理就医。

二、保障范围和待遇水平

门诊统筹保障范围为参保患者在门诊就诊所发生的符合省基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准的医疗费用。困难地区可先从慢性病门诊起步,逐步拓展门诊保障范围。

门诊统筹的待遇水平应综合考虑城镇居民基本医疗需求并依据基金承受能力合理确定。一般应设立门诊统筹基金支付比例和最高支付限额，也可设立门诊起付标准，适当拉开不同级别医疗机构门诊的待遇水平。

普通门诊政策范围内的医疗费用统筹基金支付比例原则上不低于50%，年度最高支付限额不低于200元。

慢性病门诊主要保障本地发病率高、费用负担较重的病种。对恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、糖尿病患者胰岛素治疗、重性精神病人药物维持治疗等特殊治疗以及在门诊开展比住院更经济方便的部分手术应纳入保障范围，并相应提高待遇水平。省厅将制定慢性病病种及支付规定，各地确定的慢性病病种和支付额度应不低于省统一规定标准。慢性病门诊可参照住院制定相应的管理和支付办法，按病种分别确定支付比例和最高支付限额。

对门诊定点医疗机构同意转诊治疗的参保患者门诊医疗费用，应适当降低基金支付比例。

按照省物价局、省卫生厅、省人社厅、省财政厅《关于基层医疗卫生机构一般诊疗费及医保支付政策的通知》(鄂价农医规〔2011〕89号)规定，一般诊疗费纳入居民医保基金支付范围和当地门诊统筹统一管理。

三、资金筹集和管理

门诊统筹所需资金从城镇居民基本医疗保险基金中提取，具体额度由各地综合考虑居民医疗需求、基金支撑能力等情况确定和调整。居民医保新增筹资在保证参保患者住院医疗费用支付和适当留有结余的前提下，主要用于门诊统筹，筹资水平不低于当地城镇居民医疗保险费筹资总额的15%。门诊统筹基金单独建账，统一管理，不建立个人账户。

四、就医管理

门诊统筹实行医疗机构定点管理。定点医疗机构由各地按照方便参保居民就医、有利于发挥集团购买优势的原则确定。普通门诊定点医疗机构一般在二级及以下医疗机构中确定，重点选择实行基本药物制度的基层医疗机构。慢性病门诊可根据病种特点单独确定定点医疗机构，不限于二级及以下医疗机构。参保居民在当地门诊统筹定点医疗机构中可自主约定一家作为本人的门诊定点医疗机构（患慢性病参保居民可另选择一家慢性病门诊定点医疗机构），原则上一年一定。参保居民就医按规定支付个人应支付的医药费，其他费用由医疗保险经办机构与定点医疗机构直接结算。未经约定门诊定点医疗机构转诊，参保居民在非约定门诊定点医疗机构发生的门诊医疗费用，门诊统筹基金不予支付。

积极探索首诊和双向转诊制度。参保患者约定的门诊统筹定点医疗机构负责其参保患者转诊审批和费用结算，并与转诊医疗机构衔接，做好双向转诊工作。

加强门诊定点医疗机构管理，完善门诊统筹服务协议，明确医疗保险经办机构和定点医疗机构双方权利和义务。建立考核、奖惩机制，加强医疗服务质量监控，提高基金使用效率。建立健全定点医疗机构准入退出机制，规范定点准入退出标准、程序和办法。

五、付费方式

普通门诊一般实行按人头付费为主的付费方式，并按总额预付办法管理。慢性病门诊探索按病种付费、总额预付为主的复合式结算方式，也可按病种探索医疗机构竞价，实行定点、定额、包干的办法付费和管理。建立健全医疗保险经办机构与门诊统筹定点医疗机构谈判机制和医疗服务质量监控、费用风险分担机制，发挥规模团购优势，降低结算价格。

六、信息系统建设

加快医疗保险管理信息系统建设，逐步将信息网络延伸到定点医疗机构和街道（乡镇）、社区（村）服务网点，做到信息及时反馈，门诊状况实时监控，网络便捷方便结算。加快社会保障卡的发行，实现门诊就医一卡通。

湖北省人力资源和社会保障厅

二○一一年十二月三十一日