第十五章病案管理与法律法规

3、《关于民事诉讼的证据的若干规定》：因医疗行为 引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结 果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证 责任。
3、《医疗事故处理条列》N28第五款条款规定：在医 疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者，其病历资 料由医疗机构提供；没有在医疗机构建立病历档案 的，由患者提供。医疗机构无正当理由未依照本条 例的规定如实提供相关材料，导致医疗事故技术鉴 定不能进行的，应当承担责任。
（二）复印、复制的范围—客观病历
门（急）诊病历 住院志 体温单 医嘱单 检验报告单 医学影像检查资料 特殊检查（治疗）同意书 手术同意书 手术及麻醉记录单 病理资料、 护理记录
（三）开放的对象
1、公安、检察、法院等司法机关 2、律师 3、医疗保险机构 4、政府机构 5、商业保险机构 6、病人本人及家属
（四）复印、复制病案的程序
持相关证明材料
提出申请
批准
盖章
核对Hale Waihona Puke Baidu误
复印、复制
（五）病案的封存和启封
❖主观性病案资料只能封存。 ❖在医患双方在场的情况下封存和启封。 ❖封存的病案资料由医疗机构保管。 ❖必须保证病案资料的完整性和真实性。
（六）病案的书写和修改 病历书写存在的问题：
1、影响病历记录真实性的问题
织才有权进行收集和处理。 例外： （1）法律规定需提供资料的 （2）为公共、他人或病人利益的 （3）不知道病人身份，只用于统计、教研的
二、我国的病案所有权 1、私有说—病案归病人所有 2、国有说—病案归国家所有 3、医疗机构所有说 4、共有说
第二节 与病案相关的法规
❖与病案相关的法规
《医院工作条列》 《医疗事故处理条列》 《医疗机构病历管理规定》 《病历书写基本规范》 《关于民事诉讼证据若干规定》 《执业医师法》 《电子病历基本架构与数据标准》 等等
了此案。
病历丢失难举证 状告医院遭败诉
❖ 案例： 原告田某诉称，2001年3月29日，其在工作中不小心从高处摔落，事
发后到胸科医院进行检查。但由于胸科医院医生的疏忽，没有诊断 出原告第12节胸椎骨折的实际病情。2001年8月6日，海淀医院诊 断原告为“胸椎12压缩性骨折，胸腰段后突，骨质增生”。原告认为 ，由于胸科医院的漏诊、误诊，导致原告不能及时有效的治疗胸椎 骨折，造成了终生残疾。故此，诉至法院，请求判令被告胸科医院 赔偿交通费、医药费、精神损害抚慰金和残疾生活补助费共计 45872.4元。 被告胸科医院辩称，原告田某在投诉以及诉讼期间，一直未能提供 在被告处就诊的病历手册，不能证明被告对其作出错误或不全面的 诊断及治疗。故医院认为，原告损害后果与被告医疗行为之间无因 果关系。 北京市海淀区人民法院审理了田某诉北京胸科医院医疗事故损害赔 偿纠纷案，一审判决原告田某败诉，这是北京市首例因患者无法提 供病历，被判败诉的医疗事故纠纷案。
一、病案的保管 （一）存在的问题
1、病历修改随便 2、病案记录缺少连续性、完整性 3、病案的破损、丢失
（二）相关规定
1、《医疗机构病历管理规定》N3～5条规定：严 禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺和窃取 病历。
2、 《中华人民共和国执业医师法》规定：医师应按 照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者 销毁医学文书及有关资料。”
出院没多久，父母发现小圆圆出现异常，就带她到徐州市儿童医院 诊治，被诊断为癫痫。父母认为是她出生时大脑缺氧，医院未采取有 效措施及时救治，贻误了最佳治疗时机造成的，于是将孩子出生所在 的医院起诉至法院。诉讼过程中，小圆圆父母申请法院委托徐州市医 学会，对小圆圆的伤残等级进行鉴定，结论为：小圆圆的状况对应的 医疗事故等级为三级乙等。然而，由于医院管理不善，将小圆圆大部 分病历丢失，以至于对医疗事故的技术鉴定迟迟不能进行。法院受里
❖ 《中华人民共和国执业医师法》N37规定：医师 不得隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资 料。
第十五章 病案管理与法律法规
第一节 病案的归属权
❖一、国外有关病案所有权的规定 （一）美国 1、传统观念—所有权归医疗机构所有 2、逐渐过渡—医患双方共有，医疗机构有保管责任 3、患者享有病案请求权。 4、使用限制：必须得到病人同意才能使用 例外：有法律义务提供资料除外
（二）欧盟 1、所有权归个人所有。 2、支付一定费用后，可复印病人本人的信息。 3、使用方面：病人本人同意授权，其他个人和组
捏造病史
涂改 计算机打印病历出现拷贝错误
2、病历资料不完整的问题
缺某项病历记录内容 完成各项病历记录不及时 辅助检查报告单未归入病历里
3、病历记录不规范的问题 ▪ 格式不规范： ▪ 内容不规范： 文字描述不准确 不同医师间填写的内容不一致 医师、护士间填写内容不一致 缺签名、替别人签名现象
医院丢失病人重要病历资料 一次性赔偿24万元
❖ 案例： 小圆圆是2007年1月28日在徐州一家医院出生的。当时，医院根据
宝宝出生后身体状况检查情况，给出的新生儿评分是9-10分，外观无 畸形，不过羊水出现一定程度的浑浊。见此情况，医护人员立即清理 呼吸道，吸氧，预防缺血缺氧性脑病的发生，终于，四天后小圆圆出 院了。
❖处罚
《医疗事故处理条列》N58规定：涂改、伪造、隐 匿、销毁病历资料的，由卫生行政部门责令改正 ，给予警告；对负有责任的主管人员和其他直接 责任人员依法给予行政处分或者纪律处分；情节 严重的，由原发证部门吊销其执业证书或者资格 证书。
二、病案的开放 （一）相关法律
《医疗事故处理条列》N10 《医疗机构病历管理规定》N12~18 对复印、复制病案中的客观资料部分做了相关的规定
❖病历的修改 1、修改的法律依据
❖ 《病历书写基本规范》N7规定上级医务人员有 审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
❖ 《病历书写基本规范》 N8规定：实习医务人员 、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗 机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
2、篡改病历及伪造病案的禁止性法律法规规定
❖ 《医疗机构病历管理条例》N5：医疗机构应当 严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、 销毁、抢夺、窃取病历。