无机结合料配合比试验委托单

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7d无侧限抗压强度委托单-新版本

7天无侧限抗压强度
备注：
Zα=
1、该检测参数是否在本公司资质范围内：□是□否
2、报告申诉期：“收到报告之日起十五日内向本公司提出，逾期不予受理。”
无机结合料无侧限抗压强度检测委托单
工程代码报告编号：
委托单位填写
见证单位填写
委托单位
见证人
证书编号
联系电话
工程名称
监督机构
检测单位填写
委托人
联系电话
样品名称
试件成型日期
收样人
收样日期
见证确认
设计抗压强度
MPa
最大干密度
g/cm3
20年月日
样品数量
最佳含水率
%ห้องสมุดไป่ตู้
样品编号
样品状态
道路等级
压实度要求
%
Q180803-
□个试件、外观完好、表面平整、无缺棱掉角。
□约kg样品，未凝结结块，级配良好。
□其它_______________________________。
使用部位
委托编号
检测依据
□JTG E51-2009□JTG F80/1-2004□JTJ034-2000□____________________
委托检测参数

集料沥青混合料、无机结合料稳定材料检验委托单

领取方式
口邮寄(默认自取)
材料种类/检测方法
检测项目
评定依据
细集料：
公路工程集料试验规程
(JTGE42-2005)
口常规：口沥青用：【筛分、密度、砂当量】
口水稳用、回填用：【筛分、含泥量】
□其它：口表观密度口表干密度口毛体积密度
口吸水率口堆积密度口紧装密度口空隙率
口含水率□泥块含量口砂当量
口其他：
口公路沥青路面施工技术规范(JTGF40-2004)
□其它：口表观密度□表干密度口毛体积密度口含水率口吸水率口堆积密度口空隙率口坚固性
□磨光值□洛杉矶磨耗试验
口其他
矿粉：
口公路工程集料试验规程
(JTGE42-2005)
口公路土工试验规程(JTG3430-2020)
口常规：筛分+密度+亲水系数+加热安定性
□其他：口塑性指数□含水率
样品编号
样品名称及规格型号
集料(沥青混合料、无机结合料稳定材料)检验委托单
工程代码：委托编号:
委托单位
工程名称
工程地址
工程类别
口建设口水务
检验性质
□常规见证检验□普通检验□监督见证检验□内部委托
见证单位
监督登记号
见证人及见证卡号、电话
监督员及电话
付款方式
□现结□月结号口合同号—
报告份数
份(默认5份)
委托日期
年月日样品处理口退样(默认不退样)
口公路路面基层施工技术细则(JTG∕TF20-2015)
口公路工程质量检验评定标准
(JTGF80/1-2017)
口城镇道路工程施工与质量验收规范(CJJ1-2008)
□设计图纸

副本无机结合料配合比试验见证取样委托单

无机结合料配合比试验见证取样委托单
见证取样委托单编号委托单位工程名称监理单位结构类型道路等级结合料名称原材料取样地点及桩号击实种类要求压实度（%）取样人及证书号材料名称配合比所用原材料情况 []水泥 []粉煤灰 []石灰 []土 []砂砾 []碎石 []其他联系人电话 15293167257 送样人备注钱环东厂家或产地 98 山东通达路桥工程有限公司陕西分公司兰州新区经十路（新城大道）道路工程甘肃铁科工程建设咨询有限公司 []基层,[]底基层,[]路基,[]管道, []城市主干道,[]城市主次道,[]高速或一级公路,[]二级或二级以下公路设计无侧限抗压强度 (MPa) 要求设计灰计量(%) 委托日期送样日期取样见证人及证书号品种及代号出厂日期合格证号年年月月日日
说明
在有[]的位置(请ห้องสมุดไป่ตู้[]中选择打 √),另外有原材料要求添写单项见证取样委托单.
委托单位(盖章) 收样人：收样日期：年月日

委托检测单(无机结合料配合比设计)

委托检测协议书(建设工程：无机结合料配合比设计/验证)
委
托
方
填
写
委托单位
名称
送样人
地址
联系电话
工程名称
施工单位
质监单位
见证单位
见证人
见证编号
序号
混合料名称
剂量
（%）
强度
（MPa）
工程部位/用途
掺配比例
检测编号
(检测方填写)
1
2
原材料信息
序号
样品名称
品种等级/规格
生产厂家/产地
样品
数量
样品编号
承担；按时结清费用、领取报告和退样；当我方在本协议中所填信息与样品监管码扫码信息不一致时，以样品监
管码的扫码信息为准。
检测单位：保证检测的科学性、公正性、准确性，仅对所检样品的检测数据及结论负责；对委托方提供的信息、资料和实物
予以确认并保密；有权处置已检样品。
本委托协议经双方签字确认后生效，自委托方结清检测费领取检测报告后本协议终止。
1
2
3
4
5
检测依据
□《公路工程无机结合料稳定材料试验规程》JTG E51-2009 □《公路路面基层施工技术细则》JTG/T F20-2015
检测项目
□最大干密度□最佳含水率□配合比设计□配合比验证
样品处置
无需退还 □其它：
报告发放
□自取 □邮寄 □其他：
检测单位填
写
检测类型
□委托检测 □见证取样 □其他：
样品状态
样品包装情况、外观、数量：☑正常 □不正常样品不正常时情况描述：
检测费用
□单次检测费￥：大写：万仟佰拾元

无机结合料试件委托单

本公司意见：能否满足客户要求？ □满足收样人签名: 日年
月
日
检测依据 □JTG E51-2009 公路工程无机结合料稳定材料试验规程 □其他：判定依据声其它说明
明兹声明以上填写各项资料及材料均属实，且本工程实际所用。是否符合检测要求？ □符合 □不符合：核查样品预计完成时间
检测费用（元）
1、本协议书一式两份，双方各持一份，自委托人和收样人签字之日有效，委托单位凭此单领取试验本检测报告。公 2、委托人和见证人应对样品的代表性、真实性和有效性负责。司其它声明 3、本委托单必须由施工单位技术人员或送样员填写，要求内容齐全，字迹清楚。填 4、试件送检在破型日期前2天送样。写 5、对检测报告若有异议，应于收到报告之日起十五日之内向本试验室提出，逾期不予处理。试验室邮编地址联系电话双客户签名确认本协议内容。方委托人签名：确认年月传真监督电话 □不满足：
第
页，共
页
XXXXXXXXXXXXXXXXX试验检测有限公司无机结合料试件委托协议书
委托编号：委托单位见证单位（若有）工程名称检验类别 □送样委托检测样品名称客检测项目 □无侧限抗压强度 □其他：样品处置 □取回户报告发送 □自取 □邮寄（地址：填最大干密 3 度(g/cm ) 写序号最佳含水率 (%) 工程部位/用途强度 (Mpa ) 邮编：） □其他：要求压实度 (%) 龄期数量成型日期（d (组) ） □由检测单位废弃 □其他：报告份数（份）水泥剂量（%）代表数量（m2）养护方法 □标养 □快速养生 □标养 □快速养生 □标养 □快速养生样品状态描述 □见证送样委托检测 □见证抽样检测 □监督抽检 □其他：成型方法 □静压法 □其他：试件尺寸（mm）联系人见证人（若有）联系电话联系电话

普通公路试验检测材料取样标准及委托单填写量

T0301-3四分法示意图
4.3 缩分后的试样数量应符合各项试验规定数量的要求。 5、试样的包装每组试样应采用能避免细料散失及防止污染的容器包装，并附卡片标明试样编号，取样时间、产地、规格、试样代表数量、试样品质、要求检验项目及取样方法等。

委托单填写
二、水

泥
水泥取样方法（JTG
E30-2005 T0501-2005；GB12573-2008）

沥青混合料取样方法（JTG E20-2011 T07012011）
1、适用范围本方法适用于在拌和厂及道路施工现场采集热拌沥青混合料或常温沥青混合料试样，供施工工程中的质量检验或在试验室测定沥青混合料的各项物理力学性质。所取的试样应有充分的代表性。 2、取样方法 2.1 试样数量有试验目的决定，宜不少于试验用量的2倍。 2.2 沥青混合料应随机取样，并具有充分的代表性。用以检查拌合质量（如油石比、矿料级配）时，应从拌和机一次放料的下方或提升斗中取样，不得多次取样混合后使用。
3、取样步骤 3.1 散装水泥当所有水泥深度不超过2m 时，每一个编号内采用散装水泥取样器随机取样。通过转动取样器内管控制开关，在适当位置插入水泥一定深度，关闭后小心抽出，将所取样品放入符合要求容器中。每次抽取的单样量应尽量一致。
3.2 袋装水泥每一个编号内随机抽取不少于20袋水泥，采用袋装水泥取样器取样，将取样器沿对角线方向插入水泥包装袋中，用大拇指按住气孔，小心抽出取样管，将所取样品放入符合要求容器中。每次抽取的单样量应尽量一致。
1、适用范围本方法适用于硅酸盐水泥、普通硅酸盐水泥、矿渣硅酸盐水泥、粉煤灰硅酸盐水泥、火山灰硅酸盐水泥、复合硅酸盐水泥、道路硅酸盐水泥及指定采用本方法的其他品种水泥。 2、取样部位取样应在有代表性的部位进行，并且不应在污染严重的环境中取样。一般在以下部位取样： a)水泥输运管路中； b)袋装水泥堆场； c)散装水泥卸料处或水泥运输机具上。

无机结合料稳定土配合比试验委托单

无机结合料稳定土配合比试验委托单
委托日期：报告编号：016Q1808001700
委托单位
委托人
联系电话
工程名称
见证人
证书编号
使用部位
样品编号
委托编号
监督机构
收样人
收样日期
201年日
技术要求
原材料情况
设计强度（MPa）
使用气温（℃）
水泥
拌合方法
水泥掺量（%）
骨料1
成型方法
压实度（%）
骨料2
道路等级
Zα
骨料3
执行标准
□JTG E51-2009□JTJ034-20000□
骨料4
委托检测
参数
□最大干密度、最佳含水率
□无侧限抗压强度
样品状态
备注：
1、该检测参数是否在本公司资质范围内：□是□否
2、报告申诉期：“收到报告之日起十五日内向本公司提出，逾期不予受理。”

配合比检测委托书(3篇)

第1篇委托编号：_______ 样品编号：_______委托单位（甲方）：_______地址：________________ 邮编：_______ 电话：_______检测单位（乙方）：_______地址：________________ 邮编：_______ 电话：_______一、委托事项1. 甲方委托乙方对以下样品进行配合比检测：（1）样品名称：________________（2）样品数量：________________（3）样品来源：________________（4）样品用途：________________2. 检测项目包括：（1）抗压强度（2）抗折强度（3）耐久性（4）其他检测项目（如有，请列出）二、检测依据本检测委托书依据以下标准、规范进行：1. 《普通混凝土配合比设计规程》（JGJ 55-2011）2. 《建筑工程质量检验标准》（GB 50300-2013）3. 《建筑工程施工质量验收统一标准》（GB 50300-2013）4. 其他相关标准、规范三、样品及资料1. 甲方应保证所提供的样品及资料真实、完整、准确。

2. 甲方应于_______年_______月_______日前将样品及以下资料提交给乙方：（1）样品实物（2）样品检验委托书（3）样品相关技术文件（4）样品质量保证书（5）其他相关资料四、检测费用及支付方式1. 检测费用：人民币_______元（大写：_______）2. 支付方式：甲方应在收到乙方开具的检测费用发票后_______日内支付检测费用。

五、检测时间及报告1. 乙方应在收到甲方提供的样品及资料后_______个工作日内完成检测工作。

2. 乙方将出具检测报告，并在检测完成后_______个工作日内将报告提交给甲方。

六、双方权利及义务1. 甲方权利及义务：（1）甲方有权要求乙方按照约定的时间、质量标准完成检测工作。

（2）甲方有权要求乙方对检测结果保密。

无机结合料稳定材料配合比委托书模板

□石灰、粉煤灰稳定砂砾□
依据□CJJ1-2008□JTG E51-2009□JTGT F51-2015
原
材
料
水泥
品种及强度等级
出厂日期及批号
生产厂家
石灰
产地
种类
粉煤灰
产地格
报告领取
份数：份
□自取□邮寄□送达
受理人
说明
1、检测机构填写委托编号和样品编号，保证科学、公正、准确检测，对检测数据和结论负责；其它栏由委托单位填写，对其准确性及样品的真实性和代表性负责。配合比验证需要委托方提供原设计配合比及其原材料检测报告。
XXX检测有限公司
委托单位
委托编号
工程名称
委托日期
施工单位
委托人
样品来源
□见证取样□监理抽检
联系电话
见证单位
见证人
检测类型
□配合比设计□配合比验证
设计强度
MPa
道路等级
□主干道□次干道□一级公路□
使用部位
样品信息
样品编号
配合比
□水泥稳定碎石□水泥稳定砂砾□水泥稳定砾石□水泥稳定土
□水泥稳定级配碎石□石灰稳定土□石灰稳定碎石□石灰稳定土
2、本委托书一式二份，经双方经手人签字确认即具有法律效力；其中一份由检测机构存档，一份交委托单位作为领报告和样品凭证。 3、对检测有特殊要求，请在“备注”栏内注明。 4、咨询电话：XXX
备注
无机结合料稳定材料配合比检测委托书

配合比试验委托单(通用)

年月日
月
日
粗细级别
最大粒径
掺合料名称
使用日期
试验编号试验编号试验编号试验编号年月日
委托单位经手人：
联系电话：
(90002 编号须填写.取报告时须出示委托单)
配合比编号
试验编号
以下由试验室填写水胶比
材料名称
水泥
水
砂
石
每立方米用量（㎏/m３）样品外观尺寸：□正常□不正常状态描述：
□有见证
交付方式由委托单位自取检验依据标准报告交付份数 3 份.若需 3 份以上，取报告后申请本室统一办理
提交时间按本室公布的分项检验周期表中规定周期（
北京陆建鸿兴工程质量检测有限公司传真：88255523 试验电话：88259722 88255523 总机 51659033 转各检测室单位通讯地址：北京市石景山区石景山路甲 19 号邮编：100049
LJ-6
配合比试验委托单（通用）
单位编号委托编号试验编号
委托单位
工程名称及使用部位
配合比名称
设计强度级
砂浆种类
砌体种类
浇捣方法
养护方法
水泥品种标号
厂别牌号
进厂日期
年
砂（种类）
产地
石（种类）
产地
外加剂名称
试验编号
申技术资料及其他要求
委托人来样日期要求塌落度（mm）搅拌方法其他技术要求
水灰比
外加剂外加剂
1
2
砂率
掺合料
其它
交费情况
□已交 □押金：证明人：
检验元
）费用
验收人

试验记录及报告编号规则

试验记录及报告编号规则按照交通运输部办公厅关于印发工地试验室标准化建设要点的通知厅质监字2012200号文、交通运输部关于进一步加强和规范公路水运工程试验检测工作的若干意见交质监发〔2013〕114号文件要求,试验检测数据报告的格式和要素、记录表和报告的编制应符合公路试验检测数据报告编制导则JT/T 828-2012规定;为了便于追溯与管理,试验检测机构的样品、记录表、报告身份识别编叫,一般应包含标段、年份、类型、样品对象或试验项目标识及流水号等;例如：记录编号：JL记录的大写拼音-标段S1-年份-试验项目的大写拼音比如土工TG-流水号0001样品编号：YP样品的大写拼音-标段S1-年份-试验项目的大写拼音比如土工TG-流水号0001报告编号：BG报告的大写拼音-标段S1-年份-试验项目的大写拼音比如土工TG-流水号0001为了方便使用,现按推荐施工、监理、试验检测中心各一套委托单、任务单、样品、记录、报告身份识别编号规则,见表1和表2委托单、任务单、样品、记录、报告编号规则示例表1样品编号规则示例表2关于试验报告及试验记录编号的说明了资料的归档或便于查阅,并且在使用中做到简单易用、便于操作,既有利于统一管理又有利于试验的识别,特将试验报告及试验记录的编号方法说明如下：1、试验项目代号：以试验项目名称简称的汉语拼音声母代替;2、试验报告编号：该项目名称代号YZ+合同段代号JS5+报告、记录BG、JL+年份2015+试验项目代号CJL+“－”+试验流水号001三位数3、试验记录编号：该项目名称代号+合同段代号+报告、记录BG、JL+年份2015试验报告编号+“－”单项试验流水号一位数如：第三次粗集料试验：粗集料试验报告编号YZ-JS5-BG-2015-CJL-003其中：粗集料筛分试验编号1 YZ-JS5-JL-2015-CJL-003粗集料筛分试验编号2 YZ-JS5-JL-2015-CJL-003筛分掺配曲线 YZ-JS5-JL-2015-CJL-003粗集料针片状颗粒含量试验编号 YZ-JS5-JL-2015-CJL-003粗集料压碎指标值试验编号 YZ-JS5-JL-2015-CJL-003粗集料松方密度及空隙率试验编号 YZ-JS5-JL-2015-CJL-003粗集料含泥量和泥块含量试验编号 YZ-JS5-JL-2015-CJL-003 为了便于追溯与管理,试验检测机构的样品、记录表、报告身份识别编叫,一般应包含年份、类型、样品对象或试验项目标及及流水号等;例如：报告编号：BG报告的大写拼音一年份一试验项目的大写拼音比如土工TG一流水号0001记录编号：JL记录的大写拼音一年份一试验项目的大写拼音比如土工TG一流水号0001样品编号：YP样品的大写拼音一年份一试验项目的大写拼音比如土工TG一流水号0001为了方便使用,本手册推荐了一套委托单、任务单、样品、记录、报告身份识别编号规则,仅供参考,见表4和表5委托单、任务单、样品、记录、报告身份识别编号规则示例表4样品对象标识身份识别编号规则示例表5。

无机结合料委托书

□JTG E40-2007 《公路土工试验规程》□其它：
拌制单位
养护方式
□湿养6d饱水1d□其它：
检测（样品）编号
使用部位
设计值
成型日期
组数
备注
我单位保证对所提供的样品及资料的真实性负责，提供一切必须的合作，并支付所需的检测费用。
联系电话：委托单位代表[签字]：年月日
本
公
司
填
写
样品状态
核查样品
是否符合检测要求：□符合□不符合：
报告份数
如客户无其他要求，本公司出具一式4份检测报告其它要求：份
本公司保证检测的公正性，对检测报告负责，并对委托单位实物及技术资料保密。客户无另外要求，我公司不保存破坏性样品及超过留样期的样品。
本协议经双方代表签字后即生效，并具合同书法律效力，双方共同遵守。
检测结果仅对来样负责。
经评审：□本公司有能力和资源满足协议的要求。
无机结合料稳定材料委托检测协议书
委托编号：
客
户
填
写
委托单位
施工单位
□同上□其它：
见证单位
工程名称
见证人
见证号
取样人
取样号
检测性质
□见证检测□委托检测□其它：
检测项目
□无侧限抗压强度□颗粒分析（水洗法）□水泥剂量（EDTA滴定法）
□水泥剂量（EDTA滴定法）标准曲线□其它：
检测依据
□JTG E51-2009《公路无机结合料稳定材料试验规程（附条说明）》
□其它：
投诉电话：受托单位代表[签字]:年月日
开户银行:银行帐号:
本公司地址：客服电话：传真号码：邮政编码：

市政样品送检及委托单填写细则

市政样品送检及委托单填写细则市政常见送检样品及委托单填写细则环刀（压实度）：1、环刀送样：土路基、路床部分按1000㎡每层一组（3个点），参照图纸或者标准《CJJ 1-2008》。

沟槽回填砂、土按《GB50268-2008》标准取样。

2、委托单上面要写些清楚部位（桩号或井号）、层次、最大干密度、最佳含水率及压实系数。

3、土环刀注意环刀是否为铁环刀，铁环刀拒收。

砂环刀应告诉施工单位取样时要用保鲜膜包紧。

4、土环刀送样不许送不带环刀的土样（就是施工单位自己把环刀脱下来了，只送的纯土），拒收。

5、写上检测标准。

（JTG E40-2007以及CJJ1-2008或GB50268-2008）土（砂）击实（求最大干密度和最佳含水率）：参照标准《JTG E40-2007》1、每份至少送样30kg（砂10kg），湿土，干土都可以。

2、掺灰土（白灰土或者水泥土），目前我们只检测施工单位给好比例（例如5%、8%白灰土、5%/、6%水泥土等）的掺灰土击实试验。

3、写清楚击实类型（重型还是轻型）。

（砂做轻型）4、如有需要，可以写清楚取样（使用）部位。

5、写上检测标准。

土样（液塑限）：参照标准《JTG E40-2007》1、每组样品至少送样5kg，湿土，干土都可以。

2、如有需要，可以写清楚取样（使用）部位。

3、写上检测标准。

土样（承载比CBR）：参照标准《JTG E40-2007》1、每组样品至少送样50kg，湿土，干土都可以。

2、写上该土样对应回填层次压实度及对应的CBR值要求。

3、如有需要，可以写清楚取样（使用）部位。

4、写上检测标准。

5、一般来说，CBR会跟土样击实一起送检；若CBR与击实不是一起送检，要让送检人员提供该土样的最大干密度及最佳含水率。

（不提供这两个数据，无法进行CBR试验）砂石（碎石）混合料击实（求最大干密度和最佳含水率）：参照标准《JTG E40-2007》1、若是混合好的，每份至少送样60kg。

2、若是未混合的，要提供砂与石的混合比例，每种送样不低于30kg。

无机结合料配比试验委托单

□一式4份
□ 其它要求
样品处理 □退样 □不退样
取样人
取样证号
联系电话
我方确认检验项目和检验依据，并保证对所提供的样品机资料的真实性负责，提供一切必须的合作，并支付所需的
检验费用。
联系电话：
委托方代表（签字）：
年月日
见证单位
见证人
见证证号
联系电话
到样日期
年
月日
样品编号
公司评审意见
□样品符合标准/规范要求 □样品不符合标准/规范要求需要说明:
3、委托方有特殊要求请在备注栏注明。
4、本委托单经委托方代表和业务受理员签字后生效，并具有合同法律效力，双方共同遵守。
5、业务受理地址：
服务投诉电话：
本机构保证检验的公正性，对检验报告负责，并对委托方实物及技术资料保密。本机构不保存超过留样期限的样品。
客服热线：
传真号码：
业务受理员（签字）：
年
月
日
检验费
金额（大写）仟佰拾元
收款人：
备注
说明：1、委托单一式二份，一份本单位留存备案，一份交委托方，委托方凭此单领取报告。
2、见证人确认对有见证检测样品的取样、送检的真实性。
样品状态
□无异常
□异常
□无异常
□异常
□无异常
□异常
□无异常
□异常
□无异常

□异常
检验性质 □见证送检 □普通送检 □委托抽检 □监督抽检
样品编号
检测项目 □击实 □水泥剂量标准曲线测定 □石灰剂量标准曲线测定 □无侧限抗压强度 □
检验依据报告份数
□JTG E51-2009 □JTG F80/1-2004 □JTJ 034-2000

无机结合料配合比试验委托单

无机结合料配合比试验委托单委托单位：兰州市北环路工程总承包部编号：PB-001工程名称兰州市北环路（安宁-109国道段）工程道路工程结构类型□基层▇底基层□路基□管道混合料名称水泥石灰稳定碎石土取样地点及桩号九州施工现场道路等级▇城市主干道□城市次干道□高速或一级公路□二级或二级以下公路取样人及证书号取样见证人及证书号设计剂量4% 联系电话设计强度0.8 Mpa 击实种类□轻型▇重型委托试验内容及有关情况配合比类型配合比所用原材料掺配比例水泥石灰稳定碎石土1、▇水泥 2、▇石灰 3、□粉煤灰4、□砂砾5、▇碎石6、▇土7、□其他4:10:40:46备注送样人签名：收样日期：年月日收样人签名：（盖章）路面基层材料试验委托单委托单位：兰州市北环路工程总承包部编号：工程名称兰州市北环路（安宁-109国道段）工程道路工程结构类型▇基层▇底基层□路基□管道取样地点及桩号道路等级▇城市主干道□城市次干道□高速或一级公路□二级或二级以下公路取样人及证书号取样见证人及证书号联系电话所用材料情况材料名称产地代表数量( m2 )拟做试验项目掺配比例碎石九州400 1、▇筛分试验2、▇压碎值试验3、□液塑限4、□土颗粒分析试验5、□其它：素土九州200 1、□筛分试验2、□压碎值试验3、▇液塑限4、▇土颗粒分析试验5、□其它：1、□筛分试验2、□压碎值试验3、□液塑限4、□土颗粒分析试验5、□其它：1、□筛分试验2、□压碎值试验3、□液塑限4、□土颗粒分析试验5、□其它：备注送样人签名：收样日期：年月日收样人签名：（盖章）无侧限抗压强度试验委托单委托单位：兰州市北环路工程总承包部编号：2013-007 工程名称兰州市北环路（安宁-109国道段）工程道路工程结构类型□基层□底基层□路基土样名称水泥石灰稳定砂砾土击实报告编号TG2013-074评定依据□JTJ034-2000击实种类□轻型□重型取样人及证书号刘广红106695取样见证人及证书号张红林135777联系人及电话号码结合料类型□灰稳最大干密度：_______ g/㎝3；最佳含水量：_______ % ；要求压实度：_______ %；设计强度：_______ Mpa□水稳最大干密度： 1.93g/㎝3 ；最佳含水量：__14.3_ % ；要求压实度：95 %；设计强度： 0.8Mpa取样情况代表部位或桩号成型日期组数试件尺寸（mm）代表部位或桩号成型日期组数试件尺寸（mm）右幅K6+716-K6+850 2013.9.161组左幅K6+900-K6+9902013.9.17 1组备注送样人签名：收样日期： 2013 年 9 月 17 日收样人签名：（盖章）石灰试验委托单委托单位：兰州市北环路工程总承包部编号：SH-001 工程名称兰州市北环路（安宁-109国道段）工程道路工程联系人取样人及证书号刘广红106695取样见证人及证书号联系电话序号用途石灰种类委托检测项目评定依据石灰产地产品证书号代表数量进场日期道路用石灰□生石灰□CaO+MgO含量□未消化残渣含量□JTJ034-2000▇消石灰□CaO+MgO含量□含水量□细度永登县民乐铁丰石灰房建用石灰□生石灰□CaO+Mg含量□细度□JC/T480-92 □消石灰□CaO+MgO含量□游离水□体积安定性□细度□JC/T481-92备注送样人签字：收样日期：2013年7 月 5 日收样人签字：标准曲线试验委托单委托单位：兰州市北环路工程总承包部编号：工程名称兰州市北环路（安宁-109国道段）工程道路工程联系人取样人及证书号取样见证人及证书号联系电话序号结合料名称结合料种类结合料剂量集料种类集料比例最大干密度最佳含水量取样地点桩号取样日期□水泥稳定砂砾□石灰稳定砂砾□石灰稳定土□□水泥□5% □6% □% □料1□料2□料3□%□%□%g/cm3 % □石灰□10% □12% □%□粉煤灰□30% □35% □%□水泥稳定砂砾□石灰稳定砂砾□石灰稳定土□□水泥□5% □6% □% □料1□料2□料3□100 %□%□% □石灰□10% □12% □%□粉煤灰□30% □35% □%委托试验内容□标准曲线□其它：备注送样人签字：收样日期：年月日收样人签字：无机结合料配合比试验委托单委托单位：兰州市北环路工程总承包部编号：PB-002工程名称兰州市北环路（安宁-109国道段）工程道路工程结构类型▇基层□底基层□路基□管道混合料名称水泥稳定碎石取样地点及桩号九州施工现场道路等级▇城市主干道□城市次干道□高速或一级公路□二级或二级以下公路取样人及证书号取样见证人及证书号设计剂量5% 联系电话设计强度 3.5-4.5Mpa 击实种类□轻型▇重型委托试验内容及有关情况配合比类型配合比所用原材料掺配比例水泥稳定碎石1、▇水泥 2、□石灰 3、□粉煤灰4、□砂砾 5、▇碎石 6、□土7、□其他备注送样人签名：收样日期：年月日收样人签名：（盖章）路面基层材料试验委托单委托单位：兰州市北环路工程总承包部编号：2013-003工程名称兰州市北环路（安宁-109国道段）工程道路工程结构类型□基层□底基层□路基□管道取样地点及桩号九州端施工现场道路等级▇城市主干道□城市次干道□高速或一级公路□二级或二级以下公路取样人及证书号刘广红106695取样见证人及证书号联系电话所用材料情况材料名称产地代表数量( m3 )拟做试验项目掺配比例级配碎石九州碎石厂400 常规备注0-31.5mm送样人签名：刘广红收样日期： 2013 年 9 月 9 日收样人签名：（盖章）路面基层材料试验委托单委托单位：兰州市北环路工程总承包部编号：2013-004工程名称兰州市北环路（安宁-109国道段）工程道路工程结构类型□基层□底基层□路基□管道取样地点及桩号九州端施工现场道路等级▇城市主干道□城市次干道□高速或一级公路□二级或二级以下公路取样人及证书号刘广红106695取样见证人及证书号联系电话所用材料情况材料名称产地代表数量( m3)拟做试验项目掺配比例天然砂砾九州碎石厂400 常规备注送样人签名：刘广红收样日期： 2013 年 9 月 9 日收样人签名：（盖章）路面基层材料试验委托单委托单位：兰州市北环路工程总承包部编号：2013-005工程名称兰州市北环路（安宁-109国道段）工程道路工程结构类型□基层□底基层□路基□管道取样地点及桩号九州端施工现场道路等级▇城市主干道□城市次干道□高速或一级公路□二级或二级以下公路取样人及证书号刘广红106695取样见证人及证书号联系电话所用材料情况材料名称产地代表数量( m3)拟做试验项目掺配比例素土九州5000 常规备注送样人签名：刘广红收样日期： 2013 年 9 月 9 日收样人签名：（盖章）路基压实度试验委托单委托单位：兰州市北环路工程总承包部编号：工程名称兰州市北环路（安宁-109国道段）工程道路工程结构类型挖方原地面土样名称击实报告编号评定依据□JTJ034-2000击实种类□轻型□重型取样人及证书号刘广红106695取样见证人及证书号联系人及电话号码结合料类型□灰稳最大干密度：_______ g/㎝3；最佳含水量：_______ % ；要求压实度：______ %；设计强度：_______ Mpa□水稳最大干密度：g/㎝3 ；最佳含水量：_ _ % ；要求压实度：%；设计强度：Mpa取样情况代表部位或桩号成型日期组数试件尺寸（mm）代表部位或桩号成型日期组数试件尺寸（mm）备注送样人签名：收样日期： 2013 年 10 月 17 日收样人签名：（盖章）路基压实度试验委托单委托单位：兰州市北环路工程总承包部编号：工程名称兰州市北环路（安宁-109国道段）工程道路工程结构类型□基层□底基层□路基土样名称击实报告编号评定依据□JTJ034-2000击实种类□轻型□重型取样人及证书号刘广红106695取样见证人及证书号联系人及电话号码结合料类型□灰稳最大干密度：_______ g/㎝3；最佳含水量：_______ % ；要求压实度：______ %；设计强度：_______ Mpa□水稳最大干密度：g/㎝3 ；最佳含水量：_ _ % ；要求压实度：%；设计强度：Mpa取样情况代表部位或桩号成型日期组数试件尺寸（mm）代表部位或桩号成型日期组数试件尺寸（mm）备注送样人签名：收样日期： 2013 年 10 月 17 日收样人签名：（盖章）。

【VIP专享】无机结合料配合比试验委托单

取样地点及桩号
取样人及证书号
材料名称碎石
素土
送样人签名：
备
产地九州
九州
注
代表数量 ( m2 )
400
200
路面基层材料试验委托单
取样见证人及证书号
结构类型
道路等级
所用材料情况
拟做试验项目
1、▇筛分试验 2、▇压碎值试验 3、□液塑限 4、□土颗粒分析试验 5、□其它：
1、□筛分试验 2、□压碎值试验 3、▇液塑限 4、▇土颗粒分析试验 5、□其它：
Mpa
□ 基层
4%
0.8
道路等级
联系电话
击实种类
3、□ 粉煤灰
6、▇ 土
▇ 底基层
□ 路基
编号：PB-001
▇ 城市主干道 □ 城市次干道 □高速或一级公路 □ 二级或二级以下公路
收样人签名：（盖章）
□轻型 ▇重型
掺配比例
4:10:40:46
□ 管道
委托单位：兰州市北环路工程总承包部工程名称兰州市北环路（安宁-109 国道段）工程道路工程
□ 轻型 □ 重型 □ 灰稳
□ 水稳
成型日期
取样人及证书号
无侧限抗压强度试验委托单
击实报告编号
结构类型
取样见证人及证书号
□ 基层
评定依据
最大干密度： _______ g/㎝3 ；最佳含水量：_______ % ；要求压实度：_______ %；设计强度：_______ Mpa
最大干密度：
组数
收样日期：
取
g/㎝3 ；最佳含水量：__ _ % ；要求压实度：
试件尺寸（mm）
年
样
月

委托单样表-空表

混凝土配合比设计委托单甘质试-63砂浆配合比设计委托单甘质试-64编号：委托单位：混凝土用砂取样记录单委托单位：编号：混凝土用石取样记录单委托单位：编号：混凝土用石委托单委托单位：编号：水泥试验取样记录单甘质试—47水泥试验委托单甘质试—48钢材试验取样记录单□□Φ钢材试验委托单钢材接头试验取样记录单钢材接头试验委托单混凝土抗压强度试验取样记录单甘质试-55混凝土抗压强度试验委托单甘质试-56砂浆抗压强度试验取样记录单甘质试-53砂浆抗压强度试验委托单甘质试-54沥青混合料用原材料试验委托单送样人签名：收样日期：年月日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：年月日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：年月日收样人签名（盖章）：沥青混合料配合比委托单送样人签名：收样日期：年月日收样人签名（盖章）：土工试验委托单委托单位：编号：送样人签名：收样日期：年月日收样人签名：（盖章）压实度试验委托单委托单位：甘肃太平洋投资有限公司编号：送样人签名：收样日期：年月日收样人签名：（盖章）无机结合料配合比试验委托单送样人签名：收样日期：年月日收样人签名：（盖章）路面基层材料试验委托单送样人签名：收样日期：年月日收样人签名：（盖章）无侧限抗压强度试验委托单送样人签名：收样日期：年月日收样人签名：（盖章）石灰试验委托单送样人签字：收样日期：年月日收样人签字：标准曲线试验委托单送样人签字：收样日期：年月日收样人签字：含灰剂量试验委托单送样人签字：收样日期：年月日收样人签字：防水卷材试验委托单委托单位：编号：送样人签名：收样日期：年月日收样人签名：（盖章）路面砖试验委托单送样人签字：收样时间：年月日收样人签字：路缘石试验委托单送样人签字：收样时间：年月日收样人签字：岩石试验委托单送样人签字：收样时间：年月日收样人签字：钢绞线试验委托单委托单位：委托编号：送样人签字：收样时间：年月日收样人签字：锚具、夹片试验委托单委托单位：委托编号：送样人签字：收样时间：年月日收样人签字：砖试验委托单送样人签字：收样时间：年月日收样人签字：土工合成材料试验委托单委托单位：编号：送样人签名：收样日期：年月日收样人签名：（盖章）。

混凝土配合比送验委托单(大全)

细集料类别：
试验编号：
粗集料 1 类别：
试验编号：
粗集料 2 类别：
试验编号：
粗集料 3 类别：
试验编号：
外加剂 1 名称：
试验编号：
外加剂 2 名称：
试验编号：
掺合料 1 名称：
试验编号：
掺合料 2 名称：
试验编号：
执行标准
JGJ55-2000
□
(√为选定)
GBJ97-87
□
报告领取方式自取
邮寄
混凝土配合比设计委托书
年月日
委托单位
样品编号
工程名称
样品数量
1组
强度等级
委托人
见证单位
联系电话
见证人
检测类别
见证封样
检测依据
JGJ55-2000
施工部位
使用原材料及检测内容
检测编号材料名称生产单位、产地品种等级、规格、掺量原材料检测编号
水泥
砂
石
水
外加剂
掺合料
不同强度等级及其他具体要求（抗渗、抗冻、坍落度、坍落度损失、稠度等）
委托单签收人
年月日
年月日
年月日
年月日
混凝土配合比委托单
工程名称：湘江 2000 吨级航道建设一期工程（株洲-城陵矶）株洲服务区工程
单位（标段）株洲服务区工程
工程名称
委托单位
福建路港（集团）有限公司
代表部位
基础、主体
试验单位
株洲县建设工程质量检测公司
设计强度
C15
其他技术要求
搅拌方法
机械
材料名称
强度等级
混凝土配合比委托单
编号：TP

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