随访表 15种

并 3 呼吸道感染 发 4、泌尿道感染 症 5 深静脉炎
年月 日
1 门诊 2 家庭 3 电话 □
□/□/□/□/□/□/□/□
其他：
□/□/□/□/□
其他：
年月 日
1 门诊 2 家庭 3 电话 □
□/□/□/□/□/□/□/□
其他：
□/□/□/□/□
其他：
身高（cm）
年月 日
年月 日
1 门诊 2 家庭 3 电话 □ 1 门诊 2 家庭 3 电话 □
1 门诊 2 家庭 3 电话 □
□/□/□/□/□/□/□/□
其他
/ / 1 未触及 2 触及 □
/
支
/
两
次/周 次/周
分钟/次 分钟/次
/
1 良好 2 一般 3 差 □
1 良好 2 一般 3 差 □
mmol/L
糖化血红蛋白
％
检查日期： 月 日
编号□□□-□□□□□
1 门诊 2 家庭 3 电话 □
□/□/□/□/□/□/□/□
每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg
每日 次 每次 mg 日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg
每日 次 每次 mg 种类： 用法和用量：
每日 次 每次 mg 种类： 用法和用量：
每日 次 每次 mg 种类： 用法和用量：
每日 次 每次 mg 种类： 用法和用量：
□/□/□/□/□/□/□/□
其他：
□/□/□/□/□/□/□/□
其他：
□/□/□/□/□
其他：
□/□/□/□/□
其他：
腰围 (cm)
体
体重（kg)
／
／
体质指数
／
／
征 血压（mmHg）
／
／
／
／
心率
空腹血糖 (mmol/l)
生 日吸烟量（支）
／
活 日饮酒量（两）
／
行 为 运动
次/周 次/周
分钟/次 分钟/次
高血压患者随访服务记录表
姓名：
编号□□□-□□□□□
随访日期
随访方式
1 无症状
症 2 头痛头晕
3 恶心呕吐
状 4 眼花耳鸣
5 呼吸困难 6 心悸胸闷 7 鼻衄出血不止 8 四肢发麻 9 下肢水肿
年月 日
1 门诊 2 家庭 3 电话 □
□/□/□/□/□/□/□/□
其他：
血压（mmHg）
体 体重（kg)
其他
1 门诊 2 家庭 3 电话 □
□/□/□/□/□/□/□/□
其他
/ / 1 未触及 2 触及
/ / □ 1 未触及 2 触及 □
/
支
/
两
次/周 次/周
分钟/次 分钟/次
/
1 良好 2 一般 3 差 □
1 良好 2 一般 3 差 □
mmol/L
糖化血红蛋白
％
检查日期： 月 日
/
支
/
两
次/周 次/周
轻/中/重 ／轻/中/重
1 良好 2 一般 3 差 □
年月 日
1 门诊 2 家庭 3 电话 □
□/□/□/□/□/□/□/□
其他：
／ ／
／ ／
次/周 次/周
分钟/次 分钟/次
轻/中/重 ／轻/中/重
1 良好 2 一般 3 差□
年月 日
1 门诊 2 家庭 3 电话 □
□/□/□/□/□/□/□/□
其他：
药
用法用量
情 药物名称 3 况
用法用量
其他药物
用法用量
转
原因
诊 机构及科别
下次随访日期
随访医生签名
1 规律 2 间断 3 不服药□
1无 2有
□
1 控制满意 2 控制不满意 3 不良反应 4 并发症 □
1 规律 2 间断 3 不服药□
1无 2有
□
1 控制满意 2 控制不满意 3 不良反应 4 并发症 □
分钟/次 分钟/次
/
1 良好 2 一般 3 差 □
1 良好 2 一般 3 差 □
mmol/L
糖化血红蛋白
％
检查日期： 月 日
服药依从性 药物不良反应 低血糖反应
此次随访分类
药物名称 1
用 用法用量
药物名称 2
药
用法用量
情 药物名称 3 用法用量
况 胰岛素
转
原因
诊 机构及科别
下次随访日期
随访医生签名
1 规律 2 间断 3 不服药□ 1 规律 2 间断 3 不服药□ 1 规律 2 间断 3 不服药□ 1 规律 2 间断 3 不服药□
每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每 mg
每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每 mg
次 每日 次 每次 mg 次 每日 次 每次 mg 次 每日 次 每次 mg
1
指导意见:
接受随访人员签名: 指导意见:
接受随访人员签名: 指导意见:
接受随访人员签名: 指导意见:
冠心病患者随访服务记录表
姓名：
随访日期
随访方式
1 无症状 3 胸痛
症 3 胸闷 4 心悸 5
肩、背等部位放射
状 性疼痛 6 上腹痛 7
心动过速或过缓
年月 日
1 门诊 2 家庭 3 电话 □
□/□/□/□/□/□/□/□
其他：
年月 日
1 门诊 2 家庭 3 电话 □
□/□/□/□/□/□/□/□
其他：
随访方式
1 门诊 2 家庭 3 电话 □
1 幻觉 2 交流困难
症 3 猜疑 4 喜怒无常 □/□/□/□/□/□/□/□
5 行为怪异 6 兴奋 7
状 话 多 8 伤 人 毁物 其他：
9 悲观厌世 10 无
故外走 11 自语自
笑 12 孤僻懒散
自知力
□完全 □不全 □缺失
睡眠情况
□良好 □一般 □较差
／ ／
HDLC： LDLC：
／ ／
HDLC： LDLC：
／
／
／
／
HDLC： LDLC：
HDLC： LDLC：
心电图检查
辅 助
运动负荷试验
检 心肌酶 u/L
查
心脏彩超
冠脉造影
生 日吸烟量（支）
活 日饮酒量（两） 行
为
运动
服药依从性
特殊治疗
此次随访分类
非药 物治 疗措 施
1 限盐 2 减少吸 烟量或戒烟 3 减 少饮酒量或戒酒 4 减少膳食脂肪 5 减轻体重 6 有 规律体育运动 7 放松精神 8 心理 指导
／
／
次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 1 规律 2 间断 3 不服药□
1 无 2 外科手术 3 接入
4 起搏器
□
1 控制满意 2 控制不满意 3 不良反应 4 并发症 □
□/□/□/□/□/□/□/□
其他：
／
／
次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 1 规律 2 间断 3 不服药□
1 无 2 外科手术 3 接入
3
指导意见:
接受随访人员签名: 指导意见:
接受随访人员签名: 指导意见:
接受随访人员签名: 指导意见:
接受随访人员签名:
年月日 年月日 年月日 年月日
4
脑卒中患者随访服务记录表
姓名：
编号□□□-□□□□□
随访日期
随访方式
1 无症状
症 2 嘴、眼斜
3 半身不遂
状 4 舌强言骞
5 智力障碍
1无 2 褥疮
／ ／
／ ／
次/周 次/周
分钟/次 分钟/次
轻/中/重 ／轻/中/重
1 良好 2 一般 3 差□
遵医行为 1良好 2一般 3差 □ 1 良好 2 一般 3 差 □ 1 良好 2 一般 3 差□ 1 良好 2 一般 3 差□
辅助检查*
服药依从性 药物不良反应
此次随访分类
药物名称 1
用法用量
用 药物名称 2
1 规律 2 间断 3 不服药□
1无 2有
□
1 控制满意 2 控制不满 意 3 不良反应 4 并发症 □
1 规律 2 间断 3 不服药□
1无 2有
□
1 控制满意 2 控制不满意 3 不良反应 4 并发症 □
每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg
每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每 mg
每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每
次 每日 次 每
次
mg
mg
随访医生签名
7
指导意见:
接受随访人员签名: 指导意见:
接受随访人员签名: 指导意见:
接受随访人员签名: 指导意见:
接受随访人员签名:
8
年月日 年月日 年月日 年月日
重性精神疾病患者随访服务记录表
姓名：
随访日期
年月 日
／ ／
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
1 完全自理 2 部分自理
3 不能自理
□
1 规律 2 间断 3 不服药□
药物不良反应 此次随访分类
康复治疗方式 肢体功能恢复状况
1无 2有
□
1 控制满意 2 控制不满意 3 不良反应 4 并发症 □
1 无 2 按摩 3 针灸 4 运动
5 其他
□
1 好 2 一般 3 差 □
生活自理能力