胸腰椎骨折的诊断和治疗

4. 椎弓根纵轴与椎体水平轴间之夹角为
Ｆ角，胸椎指向头侧 9-23 度， L5 指向尾 侧,其它腰椎几乎与椎体垂直
脊髓的供血
1脊髓的前后动脉
2动脉冠 3根动脉：胸段起自 T7肋间动脉，腰段起
自腰动脉或髂外动脉。发生痉挛时可引 起脊髓功能的部分或全部障碍
病
因
.大多为间接暴力，产生曲屈型损
3、分离屈曲型骨折 chance 骨折：经椎体、椎弓根、椎 板和棘突水平的劈裂。 ）经韧带、椎间隙的分离屈曲型损 伤。关节突分离或绞锁。 ）中前柱损伤是椎间隙，后柱是棘 突。 ）后柱是韧带而前柱是骨组织
4源自文库骨 折 脱 位
对韧带损伤的估计
间盘韧带对牵张和屈曲的耐受很大，平移＞
20%提示前纵韧带断裂。 后部韧带复合结构损伤，脊突间距增宽，平 卧位自动复位，体检时能发现，压缩＞ 50% 时 后柱撕裂 。 椎间隙变窄提示椎间盘可能进入椎管内 爆裂型骨折时闯入椎管的骨块在牵张复位时可 能借助其后纵韧带促进骨块复位 T12 66% L1 53% L2 34%
伤，少数为过伸型损伤。
[完全损伤]

如果在损伤平面以下，功能（运动或感 觉）消失且球海绵体反射存在则为神经完全 损伤，如果球海绵体反射消失，须等到脊休 克结束才能定级。 99% 的病人在 24 小时内可 恢复球海绵体反射。它的出现是脊休克结束 的信号。圆锥以下的损伤，球海绵体反射则 无上述意义了。
负荷剪切力分类法（3+3）计分法
. ⑴面积：骨折累及一个椎体面积的 ≺ 30%
为1分，30%-60%为2分，＞60%为3分 ⑵骨折移位 CT 观查移位极微 1 分，椎体横 切面上骨折片移位 ≺ 2mm 为2 分， 有2mm 以上移动为3分 ⑶后凸度（侧位 X 线上测量）≤ 3 °为 1 分 ,4-9°为2分,≥10°为3分。 负荷剪力计 分超过7分时椎弓螺钉易发生断裂 压缩型骨折 >2/3考虑植骨
几种常见的后路内固定技术 优缺点比较
harrington:
优点：强大的撑开或加压力矫正畸形和
骨折复位。 缺 点 ： 1. 脊 柱 以 中 柱 为 园 心 ， harrington 的力点是在园弧上。撑开时 后柱延长使锥体倾斜，中柱后突。 2.易发生骨折和脱钩 3.节段过长时活动功能丧失
优点
．撑开及加压力强
缺点
．抗旋转力差 ．复位高度易丢失
AF
系统 优点 ．根据脊柱后突畸形的角度选 择不同角度的螺钉 ．撑开及加压力强 ．结构简单调节方便
TENOR
前后缘均可撑开
操作简便
Preop X-ray
Method of Treatment
Posterior

共同特点 1.应用椎弓螺钉 ,可在纵向、矢状和冠状
各方向施应力并固定。可矫正骨折畸形, 尤其是胸11～腰3 2.短节段固定能保留较好的脊柱功能。 3.可早期下地,1-4周。 4.创伤小,合并症少。 5.可同时进行其它手术。
椎弓根的定位点
Roy-camille 进针点 : 垂直线为关节突关
向内成角,与椎体上下终板平行。深度为 50%-60%的椎体前后深度。 magerl提出螺钉与矢状面成 15 度夹角, 上 下与椎体终板平行。 Krag 提出方向为内上以不穿透终板为限 。
胸腰段,螺钉应向中线倾斜5度,L2-L5倾 斜10-15度。 候树勋等发现 T11,12 不应倾斜进针，进 针点偏向椎弓根中点外侧，并垂直椎体 前 缘 。 进 针 深 度 逐 渐 增 大 T9-L5 为 4354cmm. 以上方法均以横突中轴与关节突垂线交 点为进针点
Frankel定级（脊髓损伤的 神经功能定级）
A、无运动感觉功能
B、感觉存在，运动消失 C、感觉存在，有运动功能，无使用价值
（3级/5） D、感觉存在，有运动功能，有使用价值 （3级/5） E、感觉、运动正常
脊柱损伤后的稳定性
Ⅰ度不稳定 : 机械性不稳定如屈曲Ⅱ型 和多数座带型损伤。 Ⅱ度不稳定：神经性不稳定如屈曲压缩 型Ⅲ和稳定型爆裂骨折 。ⅠⅡ度不稳均 可由原来神经正常后出现不正常 Ⅲ度不稳定：骨折脱位＞ 3.5mm成角 ＞ 11° 1977soreff 曾报道 147 例保守治疗后随访 9 年，进一步压缩 46% 驼背畸形 23% ；椎 间盘损伤的23%。
胸腰椎骨折的诊断和治疗
天津医院 辛景义
解 剖 特 点
1. 胸腰段 T12-L1 ，或 T11-L1 。是胸椎后
突向腰椎前突的转换点，关节面由冠状 转为矢状处容易遭受旋转负荷的破坏 2.腰椎的横突位于上下关节突之间，胸椎 的关节突斜向后外方,横突短小，易被认 为关节突
不同平面损伤表现不同
T11-12损伤双下肢痉挛性瘫，可建立反
禁忌证
射性膀胱、阴茎勃起和射精反射， T12-L1损伤脊髓末端未受累 双下肢痉 挛性瘫，末端受累 双下肢弛缓性瘫
3.胸腰段前间隙只有后间隙的 1/2 （1.6-
3.6）mm。由于脊髓的前间隙小，易造成 脊髓前方受压 4. 圆椎的下缘 60% 在腰 1 中 1/3 以上 , 止于 腰1下缘者仅占14%。 T11-L1 集中了腰 2- 骶 2 约 6 节以上的脊髓 及相应的神经根，即使脊髓未恢复，神 经根常有一定的恢复
应注意的几个问题
1.椎弓螺钉与脊柱的夹角： 过大则会影响 骶脊肌的回位，肌肉会出现酸痛。 2.螺钉骨道扩大： ⑴反复改道将是骨道扩大螺钉松动的主要原 因。 ⑵一些无抗旋转结构的装置，当螺帽遇到阻 力或螺钉肩部和螺帽夹紧时，继续用力螺钉 原位打转骨道扩大。
应注意的几个问题
椎弓根过细
椎体旋转 横突骨折
3.断钉及拔钉：骨干骨折缺损其螺钉
承受应力是正常的 5-10 倍，短节段 固定中存在两个弹性结构的椎间盘 ，应力超过 15 倍。 Gaines 对 28 例胸 腰骨折中 10 例断钉者复查发现按负 荷剪切法均在 7分以上，其中5例为9 分。术后避免半卧位和过早下地活 动并应使用腰围
2. Ｌ 1 ～Ｌ 4 的椎弓根方向几乎与椎体
垂直, 故e角(e角为椎弓根与正中矢状 面夹角)接近0,只有L5椎弓根e角为30 3.椎根弓内侧与脊髓硬脊膜中间尚有2 ～3mm间隙,神经根紧靠椎弓根下缘,L5 以下椎弓根的内侧邻近马尾及神经的 垂直段 , 是钻孔最易损伤区。而上外 侧是相对安全区
脊柱损伤的后遗症

可以有慢性痛及晚期神经损伤，这 两个均可由残余脊椎压迫或畸形，瘢痕 形成或创伤后脊髓空洞症引起。
分
类
1983 年 Denis 提出了三柱分类概念。三柱分类
即将胸腰分成前、中、后三柱。 前柱包括前纵韧带椎体的前１／２、椎间盘的 前部。 中柱包括后纵韧带、椎体的后１／２、椎间盘 的后部 后柱包括椎弓、关节突椎板棘突和后部韧带复 合体（棘上韧带棘间韧带关节囊黄韧带）
不完全损伤
在不完全脊髓损伤中，骶髓功能是完 全的,骶髓功能完善的表现为肛周感觉， 自主直肠运动功能，踇屈曲活动（图235） 在脊休克消退后，能恢复较多的功能 ，物理检查证明为不完全损伤的唯一体 征

不完全损伤
[反射弧]

反射弧（如球海绵体反射）是单纯感 觉运动通道，可以无须上下行白质，通 过长传导轴突而发挥功能（图 23-2 ）， 如果反射弧平面生理解剖学完整，则尽 管头端脊髓功能障碍，反射弧也能发挥 功能。
Luque:
优点 : 作用在脊柱的冠状面和矢状面
具有强大的横向矫正力 缺点：椎板下钢丝危险及对中柱和 前柱无作用
Steffee钢板: 优点:
.螺钉固定在脊柱的前中后柱,固定了
椎间盘及两侧后关节突三个活动部 分 .短节段固定 .抗旋转力好
缺点：撑开及加压力差。
Dick钉：
节的延长线,水平线为横突中轴线。 Magerl进针点:上关节突外缘与横突中轴 线的交点。 Krag 水平线为横突上 2/3 和下 1/3 的交界 线。 A-O Weinstein 主张不伤关节突进针点为关节 突外下角。
进针方向及深度
Roy-camille 建议 " 直线朝前法 " 即螺钉不
椎弓根内固定技术
由于脊柱具有三维运动功能，一旦损伤后骨组 织的移位也是三维的。要使脊柱骨折脱位得到 解剖复位只有贯穿脊柱的三柱, 均匀施加轴向 撑开力 , 使椎间盘和前后纵韧带等骨的联接装 置得到充分紧张,使移位的骨块复位,椎管复原 同时在损伤平面上下椎体矢状面、冠状面、 及水平面分别施加前后、左右、及旋转外力， 才能使骨折复位。所有的内固定器材必需满足 这一要求。
4.椎体高度丢失问题：矫正力的维持不仅
在于内固定本身，还在于良好的骨愈合 和质量。对未行椎板减压者考虑植骨。 5.减压问题：后路间接减压有一定效果， 50%-%30 ，只要获正常容积的 70% ，即可 解除神经压迫，对于有损伤的并诊明有 骨块进入椎管者复位后应探查椎管，发 见残留骨块将其向椎体方向推移。
[脊髓休克]

就脊髓损伤而论，脊髓休克定义为 ：脊髓神经组织的功能障碍是由生理学 的紊乱引起，而不是由结构的破坏而引 起。当损伤平面以下的反射弧又发挥功 能（如球海绵体反射），则脊髓休克就 算结束了，一般要持续几小时到几天。
[神经源性休克]

其定义是由于脊髓损伤而致的血管张 力过低伴心动过缓，脊髓损伤后的开始 数分钟为血压升高、心动过速，而后血 压与脉率下降。神经源性休克是由于交 感输出（T1-L2）的破坏及迷走张力（副 交感神经系统）的无对抗性造成的。

脊髓损伤的保守治疗
8小时内甲基强的松龙30mg/kg15min内
推入，45分钟后5.4mg/kg23小时 增血流 降低过氧化反应 增加神经冲动
胸腰段骨折的外科治疗
后路减压内固定技术间接减压，骨折4 天
-1周内效果好 适应证：胸 8-骶1，各种不稳定性骨折脱 位，锥体压缩大于1/2 爆裂性骨折椎管内骨块大于矢状径1/2 爆裂性骨折有神经症状 骨折脱位，有交锁 椎板下陷，血肿 禁忌证：损伤已超过2周的陈旧骨折脱位
reduction and fixation with Tenor system
Postop X-ray
Good
reductio n and recover y of lordosis
胸腰椎前路减压内固定技术
适应证 ⑴
影像学检查证实前方有明显骨块或间 盘胸11以上骨折伴不全截瘫者 ⑵胸12以下骨折不全瘫或完全截瘫 ⑶疼痛，进行性后突畸形伴功能障碍者。 ⑷晚期迟发性不全瘫前方受压者。 ⑸前脊髓综合症。 ⑹新鲜骨折椎管受累超过1/2，两周以上
胸腰段骨折的分类
1、压缩屈曲型损伤
前柱楔形变较轻，未超过韧带复合结
构的抗牵张限度，后中柱完整，通常 前柱压缩小于50%，前纵韧带不断裂 后柱因遭较大张力而分离，棘突撕脱 骨折分离或棘间距增宽。 中柱的支点受力过大而压缩，椎弓根 间距增宽但后柱分离损伤决定了归属 此类损伤。
2、垂直压缩型损伤 ）上下终板均骨折 ）上终板骨折 多见 ）下终板骨折 ）爆裂并旋转 ）侧屈爆裂

Ebrahein 通过对干燥骨标本研究椎弓根
中点并不在横突的中线上。 L1 、 L2 、 L3 、的椎弓根中心点分别位于 横突中点上方 3.9,2.8, 和 1.4,mm 处。 L4 位 于横突下0.5mm处L5位于横突下1.5mm处 。

而在 S1 先切除 L5 下关节突远段 1/2, 显露S1椭园形关节面,在关节面的5点处( 按钟表刻度法示),左侧在关节面7点进针 ,针尾向内倾斜15-20度, 向头倾30-35度 危险性小
椎弓根的应用解剖
1. 一般认为椎弓根是短园形和椭园形结
构，中心区为松质骨，外周为皮质骨 , 是椎体的最坚强部分，皮质骨薄厚不均 ，内侧较厚，外侧较薄。Steffee称椎弓 根为 " 力核 "(force nucler) T12 ～ L5 椎 弓根的厚度逐渐增加 , 从 0.9 ～ 1.5cm ， 高度1.5cm