胸腰椎骨折诊断治疗

神经功能评定
Frankel分级以及在此基础上修订的美国 Frankel 分级以及在此基础上修订的美国 脊髓损伤学会（ASIA） 脊髓损伤学会（ASIA）脊髓损害分级是最 常用的标准。其他还包括： 常用的标准。其他还包括： 功能独立性测定
Measure,FIM） （Functional Independence Measure,FIM）
随着交通、建筑等行业的发展， 随着交通、建筑等行业的发展， 胸腰椎损伤有增多趋势 胸腰椎损伤有增多趋势 增多
由于生物力学、 由于生物力学、影像医 学 、 计算机技术 、 脊柱固 定方法的发展， 定方法的发展 ， 胸腰椎损 伤的诊断、 伤的诊断 、 分类 、 治疗水 平明显提高
脊柱骨折治疗的目的
★ 矫治畸形 ★ 消除疼痛 ★ 获得持久稳定 ★ 促进神经功能恢复
Denis“三柱理论” Denis“三柱理论”： 三柱理论
强调骨和韧带结构的整体重 要性，比较精确的分析了脊柱稳 要性， 定性， 定性，一度成为脊柱骨折分类及 稳定性评价的标准
胸腰段脊柱骨折 Denis三柱模型 Denis三柱模型
胸腰椎骨折的Βιβλιοθήκη Baidu类： 胸腰椎骨折的分类：
体系众多， 体系众多，缺乏适用全部 骨折的分类。 骨折的分类。 分型越细， 分型越细，实用意义越差
胸腰椎骨折选择治疗的依据
根据骨折分类判断脊柱稳定性 根据影像表现明确脊髓受压部位及程度
脊柱不稳的概念
脊柱处于非最佳平衡状态 Panjabi） （Pope and Panjabi） 生理载荷下节段运动超出正常限度 美国矫形外科医师协会） （美国矫形外科医师协会） 生理应力下产生进行性畸形或加重神经损伤 Whitesides） （Whitesides） 三柱结构中二柱受损视为不稳 Denis） （Denis）
椎体高度 后壁骨折 后凸畸形 椎管狭窄 神经功能
保守治疗： 保守治疗：
无神经损伤的稳定性骨折 或相对稳定性骨折 卧硬板床，腰背肌锻炼， 卧硬板床，腰背肌锻炼， 辅助外因等。 辅助外因等。
手术治疗： 手术治疗：
近年来， 近年来，越来越多的学者对不 稳定脊柱骨折或伴有神经损伤 者，主张及时手术。 主张及时手术。
3、安全带型损伤 、
前柱或更前方为支点,中 前柱或更前方为支点 中 后柱受张力，根据损伤程 后柱受张力， 度不同， 度不同，稳定性也有相当 差别。 差别。
安全带型损伤
4、骨折脱位型损伤 、
由严重复合暴力所致， 由严重复合暴力所致 ， 常 累及三柱， 累及三柱 ， 造成不同程度 的神经损伤
L4骨折脱位 L4骨折脱位
治疗： 治疗：分歧大 缺乏统一的手术指征 美国、欧洲大陆主张手术治疗 美国、 英国、 英国、澳大利亚强调保守治疗
总体手术指征以恢复脊髓正常 序列，防止畸形、不稳与疼痛， 序列，防止畸形、不稳与疼痛， 为神经恢复提供理想环境，缩 为神经恢复提供理想环境， 短住院日为目的。 短住院日为目的。
综合考虑骨折情况： 综合考虑骨折情况：
L4爆裂型骨折 L4爆裂型骨折
L4爆裂型骨折CT提示骨块侵入椎管 L4爆裂型骨折CT提示骨块侵入椎管 爆裂型骨折CT
爆裂型骨折的影像学表现
椎体前、 椎体前、中、后高度均下降 椎体后壁骨折并突入椎管 椎弓根间距增宽 椎板骨折
爆裂型骨折的分类
I 型：上、下终板均骨折 II 型：上终板骨折(more) 上终板骨折(more) III型：下终板骨折 III型 IV 型：旋转爆裂骨折 V 型：侧屈爆裂骨折
脊柱不稳分度
度不稳： I 度不稳：机械性不稳
II 度不稳：神经性不稳 度不稳： III 度不稳：机械性和神经性不稳 度不稳：
Farcy 和 Weidenbaum 修 分类， 订 Denis 分类 ， 更详细的 分析受损脊柱的稳定性。 分析受损脊柱的稳定性。
创伤性椎管狭窄与神经损伤的关系
Fontijne的Logistic回归性研究表 Fontijne的Logistic回归性研究表 明,神经损伤的可能性与椎管受压、 神经损伤的可能性与椎管受压、 骨折部位呈联合相关性， 骨折部位呈联合相关性，即椎管受 压越严重，骨折部位越高， 压越严重，骨折部位越高，神经损 伤可能性越大。 伤可能性越大。
残余尿量、 残余尿量 、 膀胱内压测定和尿流 动力学检查是评定圆锥和马尾基 本功能的重要手段。 本功能的重要手段。 其他诊断脊髓损伤的方法： 其他诊断脊髓损伤的方法 ： 肌电 体感诱发电位等。 图、体感诱发电位等。
放射学评定
X线摄片：观察骨折概貌，排除跳跃性损伤。 线摄片：观察骨折概貌，排除跳跃性损伤。 1、正位片 椎体高度、 椎体高度、宽度 椎弓根间距 棘突间距 附件（横突） 附件（横突）骨折
CT扫描 二、CT扫描
前中后柱骨性损伤 骨块移位情况 椎管受压程度 可能漏诊安全带型损伤
MR成像 三、MR成像
韧带损伤 椎体及间盘损伤 间盘或骨片突入椎管 椎管内血肿 脊髓损伤
注意： 检查 注意 ： 常规 影 像 学 检查 反
映伤后脊柱静止状态， 映伤后脊柱静止状态 ， 并不 代表受伤当时情况， 代表受伤当时情况 ， 也无法 反映动态脊柱稳定性。 反映动态脊柱稳定性。
急性期或脊髓休克期， 急性期或脊髓休克期，正确判断脊髓 功能有困难； 功能有困难；球海棉体反射和提肛反 射的恢复说明脊髓休克期已结束； 射的恢复说明脊髓休克期已结束；而 阴茎异常勃起提示神经功能恢复差。 阴茎异常勃起提示神经功能恢复差。
胸腰椎骨折可能导致单独的 仅表现排便、 圆锥损伤 ， 仅表现排便 、 膀 胱和性功能障碍， 应予警惕。 胱和性功能障碍 ， 应予警惕 。
A级（完全损伤）：脊髓损伤平面以下，包括S4-S5 级 完全损伤）：脊髓损伤平面以下，包括 ）：脊髓损伤平面以下 鞍区）无任何运动及感觉功能保留； （鞍区）无任何运动及感觉功能保留； B级（不完全损伤）：脊髓损伤平面以下，包括 ）：脊髓损伤平面以下 级 不完全损伤）：脊髓损伤平面以下，包括S4S5（鞍区）有感觉功能保留，但无任何运动功 （鞍区）有感觉功能保留， 能保留； 能保留； C级（不完全损伤）：脊髓损伤平面以下，有运动 ）：脊髓损伤平面以下 级 不完全损伤）：脊髓损伤平面以下， 功能保留， 功能保留，但脊髓损伤神经平面以下有一半以 上的关键肌肌力小于3级 上的关键肌肌力小于 级； D级（不完全损伤）：脊髓损伤平面以下，有运 ）：脊髓损伤平面以下 级 不完全损伤）：脊髓损伤平面以下， 功能保留， 动 功能保留，且脊髓损伤神经平面以下至少 有一半的关键肌肌力大于、等于3级 有一半的关键肌肌力大于、等于 级； E级（正常）：感觉和运动功能正常。 ）：感觉和运动功能正常 级 正常）：感觉和运动功能正常。 不完全损伤定义：感觉不完全损伤， 不完全损伤定义：感觉不完全损伤，且保留有肛 门括约肌自主收缩或脊髓损伤运动平面以下三个节 段以上残存有运动功能
牵拉屈曲型（ 牵拉屈曲型（Distractive flexion） ） 脊柱在屈曲位受伤，在安全带型的 脊柱在屈曲位受伤， 基础上，外加椎体间脱位或半脱位， 基础上，外加椎体间脱位或半脱位， 可有单纯韧带损伤及合并撕脱骨折 两类。 线片示经椎体 椎弓根、 线片示经椎体、 两类。X线片示经椎体、椎弓根、椎 板及棘突拉长的影像
一、根据外伤机制分类
1、单纯压缩骨折：前屈或压缩力 单纯压缩骨折： （少数为侧向压缩） 少数为侧向压缩） 前柱受压力，后柱受张力， 前柱受压力，后柱受张力，中柱为支点 根据外力大小及受限程度分为I 根据外力大小及受限程度分为I、Ⅱ、Ⅲ型
屈曲压缩型骨折Ⅲ型
2、爆裂型骨折 、
前、中、后三柱均受压应 力 ， 中柱受损为特征 ， 骨折 中柱受损为特征， 块或间盘常突入椎管， 块或间盘常突入椎管 ， 脊髓 损伤多见
×100
A:上位椎管面积 A:上位椎管面积 B:骨折椎管面积 B:骨折椎管面积 C:下位椎管面积 C:下位椎管面积
虽然临床影像资料均为静止状 态下椎管改变，不能完全反映 态下椎管改变， 脊髓神经损伤的程度， 脊髓神经损伤的程度，但存在 椎管受压， 椎管受压，是神经损伤和阻碍 神经功能恢复的危险因素,可作 神经功能恢复的危险因素 可作 为手术减压的指征。 为手术减压的指征。
Hashimoto提出椎管狭窄与神经损伤的关系： Hashimoto提出椎管狭窄与神经损伤的关系： 提出椎管狭窄与神经损伤的关系 椎管受压面积 T11T12>35%, L1>45%, 有显著神经损伤的危险。 L2>55%, 有显著神经损伤的危险。
(A+C)/2 (A+C)/2-B 椎管占位率= 椎管占位率= (A+C)/2 (A+C)/2
2、侧位片 椎体前中后高度 骨块（椎体后上缘）后移 骨块（椎体后上缘） 椎体楔形变和后突畸形
正确计算后凸畸形 矢状位指数=脊柱后凸 — 正常外形 矢状位指数=
矢状位指数：30° =25° 胸10矢状位指数：30°-5°=25°
矢状位指数：15° 10°)=25° 腰2矢状位指数：15°-(-10°)=25°
屈曲旋转型 较常见，前纵韧带及骨膜可从椎体 较常见， 前缘剥离， 前缘剥离，前柱受到压缩力与旋转 力，中柱与后柱受到牵张力与旋转 常导致关节突骨折、 力，常导致关节突骨折、椎体间脱 位或半脱位
牵拉伸展型(Distractive extension) 牵拉伸展型 脊柱受到伸展拉力，前柱张力性断 脊柱受到伸展拉力， 裂，后柱压缩
胸腰椎骨折伴脊髓损伤： 胸腰椎骨折伴脊髓损伤：挑战 类型众多 治疗困难 残疾率高
胸腰椎骨折中相当比例患者发生SCI 胸腰椎骨折中相当比例患者发生SCI 30~35 35人 百万人/ 美国 30 35人/百万人/年 日本 28~45人/百万人/年 28 45人 百万人/ 45 中国 10人 百万人/ 6~10人/百万人/年 10
二、根据损伤累积范围分类
前 柱 中 柱 后 柱
三、根据椎管狭窄程度分类
O度：椎管无狭窄 1度：椎管受压占1/3横断面 椎管受压占1/3横断面 1/3 2度：椎管受压占2/3横断面 椎管受压占2/3横断面 2/3 3度：椎管完全受压
上述分类各有重点， 上述分类各有重点 ， 亦存在 不足， 不足 ， 无法全面反应胸腰椎 骨折的全貌，因此在评定损 骨折的全貌 ， 选择治疗方法， 伤 ， 选择治疗方法 ， 判断愈 后时仍应综合考虑。 后时仍应综合考虑。
运 动 指 数
（Moter Index MIS） Score, MIS）
Frankel五级评定方法（1969年） 五级评定方法（ 五级评定方法 年 A：损伤平面以下感觉及运动消失； ：损伤平面以下感觉及运动消失； B：损伤平面以下感觉存在（仅存某些骶 ：损伤平面以下感觉存在（ 区感觉） 运动丧失 运动丧失； 区感觉）,运动丧失； C：损伤平面以下感觉存在 无效运动 ：损伤平面以下感觉存在,无效运动 即无有用功能存在） 肌力小于 肌力小于3级 （即无有用功能存在）,肌力小于 级； D：损伤平面以下感觉存在 有效运动 肌 有效运动,肌 ：损伤平面以下感觉存在,有效运动 力大于3级 可扶拐行走； 力大于 级，可扶拐行走； E：感觉及运动正常，大小便功能良好， ：感觉及运动正常，大小便功能良好， 病理反射存在。 病理反射存在。
Kelly、whitesides“两柱概念” Kelly、whitesides“两柱概念” 两柱概念 前柱：椎体形成实心柱 前柱： 后柱：椎管形成空心柱 后柱： Dewald“两柱概念 两柱概念” Dewald“两柱概念” 前柱：椎体、间盘、 前柱：椎体、间盘、前后纵韧带 后柱： 后柱：椎弓及相连的韧带
骨折脱位型损伤CT扫描 骨折脱位型损伤CT扫描 CT
剪力型脱位 又可称为平移性损伤，椎体可向前、 又可称为平移性损伤，椎体可向前、 后或侧方移位。 后或侧方移位。前、中、后三柱均 受累。常因过伸使前纵韧带断裂， 受累。常因过伸使前纵韧带断裂， 椎间盘前方撕裂， 椎间盘前方撕裂，发生脱位而无明 显椎体骨折，移位超过25％ 显椎体骨折，移位超过 ％则椎体 所有韧带断裂， 所有韧带断裂，常有硬脊膜撕裂和 截瘫。 截瘫。