门诊病历书写规范样本
病历书写模板
病历书写模板
1. 患者信息
•姓名：
•性别：
•年龄：
•联系方式：
2. 就诊日期
•就诊日期：
3. 主诉
患者主要症状及就诊原因的简要描述。
4. 现病史
•发病时间：
•症状及表现：
•疼痛程度及部位：
•伴随症状：
•有无就诊过程及结果：5. 既往史
•外伤史：
•手术史：
•药物过敏史：
•家族史：
6. 体格检查
•一般情况：
•皮肤粘膜：
•头颅：
•眼科：
•耳鼻喉：
•口腔：
•颈部：
•心肺听诊：
•胸腹部：
•四肢及关节：
•神经系统：
•其他体征：
7. 辅助检查
•实验室检查：
•影像学检查：
•其他检查：
8. 诊断
根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，给出初步诊断。
9. 治疗方案
•药物治疗：
•手术治疗：
•其他治疗措施：
10. 随访计划
根据患者的病情和治疗方案，制定相应的随访计划，并在每次随访时记录相关内容。
以上是病历书写模板，根据个人情况和临床医生的要求，适当调整和补充相应的内容。
务必仔细记录患者的主诉、病史、体格检查和辅助检查结果，以便于诊断和治疗的进行。
同时，在治疗过程中要及时记录治疗方案和随访计划，便于跟踪和评估疗效。
门诊病历书写规范范本(常见慢病)
门诊病历书写规范范本（常见慢病）1、高血压：【主诉】间断性头晕头痛10余年，加重1周。
【现病史】患者10年来常出现间断性头晕、头痛，伴视物模糊、黑朦及晕厥等不适症状，血压最高达160/100mmHg，间断服用“卡托普利、利血平、硝苯地平”等降压药物治疗，血压控制在120/80mmHg左右。
1周前患者再次出现头晕、头痛等不适症状，来诊。
中医：要求舌苔脉象及二便情况。
【既往史】高血压病史10余年。
【个人及过敏史】嗜少量烟酒史，否认传染病及食物、药物过敏史。
【家族史】父亲体健，母亲高血压病史。
【体格检查】T：P：R：BP：【辅助检查】阳性化验结果及与本病相关的辅助检查结果。
【处理意见】不适随诊/定期检查/注意休息、适当运动/注意少食****饮食等。
2、II型糖尿病【主诉】糖尿病病史3年余，头晕，胸闷，乏力一周【现病史】患者发现血糖增高至今有3年余。
表现为头痛，头晕，口渴，口苦，乏力等。
一周前患者前感觉比以前明显饥饿，头晕、胸闷、胸痛、体乏，来诊。
舌脉及二便情况。
【既往史】患有“糖尿病”病史3年。
【个人及过敏史】无食物药物过敏史。
【家族史】父母均已故，否认有家族性遗传病和传染性疾病史。
【体格检查】T：P：R：BP：【辅助检查】血脂：总胆固醇5.55mmol/L；甘油三酯2.47mmol/L;血清葡萄糖32.55mmoi/L。
【处理意见】不适随诊/定期检查/注意休息、适当运动/注意少食****饮食等。
3、冠心病【主诉】间断心前区疼痛3天【现病史】3小时前患者于活动时，出现心前区疼痛，呈压榨性疼痛，持续5分钟，无放射，无大汗淋漓，含服速效救心丸后有所好转，后有间断发作，伴心慌，来诊。
舌象：舌暗或紫暗、苔白，舌体大小适中无齿痕，活动自如，舌底脉络色红，未见迂曲。
脉象：六脉弦滑略数，右寸浮，左尺细。
【既往史】有冠心病史10年余，双侧关节炎病史8年，结肠炎病史5年。
【个人及过敏史】无烟酒等不良嗜好，否认药物、食物过敏史。
新版门诊病历处方书写规范
• 2、正文：以R标示，分列药品名称、规格、 数量、使用方法、用量。
• 3、后记：医师署名和/或加盖专用签章，药 品金额及审核、调配、查对、发药药学专业 技术人员署名。
新版门诊病历处方书写规范
第15页
四、处方药要求
处方药必须凭医师处方销售、调剂和使用。 医师处方和药学专业技术人员调剂处方应该遵照 安全、有效、经济标准，并注意保护患者隐私权。
新版门诊病历处方书写规范
第34页
第二十三条 为门（急）诊患者开具麻醉药 品注射剂，每张处方为一次惯用量；控缓 释制剂，每张处方不得超出7日惯用量；其 它剂型，每张处方不得超出3日惯用量。
新版门诊病历处方书写规范
第35页
第一类精神药品注射剂，每张处方为一次惯 用量；控缓释制剂，每张处方不得超出7日 惯用量；其它剂型，每张处方不得超出3日 惯用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时， 每张处方不得超出15日惯用量。
• 4.患者在其它医院所作检验，应 注明该医院名称及检验日期。
新版门诊病历处方书写规范
第4页
• 5.急危重患者必须统计患者体温、 脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊 疗和抢救办法等。
• 对收入急诊观察室患者，应书写 观察病历。抢救无效死亡病例，要 统计抢救经过，参加抢救人员姓名、 职称或职务，死亡日期及时间，死 亡诊疗等。
新版门诊病历处方书写规范
第36页
第二类精神药品普通每张处方不得超出7日惯 用量；对于慢性病或一些特殊情况患者， 处方用量能够适当延长，医师应该注明理 由。
新版门诊病历处方书写规范
第37页
第二十四条 为门（急）诊癌症疼痛患者和 中、重度慢性疼痛患者开具麻醉药品、第 一类精神药品注射剂，每张处方不得超出3 日惯用量；控缓释制剂，每张处方不得超 出15日惯用量；其它剂型，每张处方不得 超出7日惯用量。
门诊病历和处方的书写规范
门诊病历和处方的书写规范（门诊病历封面内容按要求需要全部填写）1、西医门诊病历的书写门诊初诊病历（1）主诉：即本次就诊的主要症状、体征及持续时间，要求能导出第一诊断。
（2）现病史：即反映本次疾病起始、演变、诊疗过程及效果。
（3）既往史:包括与本次诊断相关的既往史、个人史、过敏史及家族史。
（4）查体、辅助检查。
（5）诊断（IMP）。
（6）处理（Rx）。
（7）医师签全名并盖章。
（8）整洁有序、字迹清楚、不能涂改。
门诊复诊病历与门诊初诊病历的不同点有：（1）须描述治疗后自觉症状变化、治疗效果、重要检查结果、不能明确的须有鉴别诊断内容。
（2）既往史、个人史和家族史可省略。
2、中医门诊病历的书写门诊初诊病历（1）主诉：病人最痛苦的主要症状或体征及持续时间。
（2）现病史：主症发生的时间、病情发展变化的情况、诊治经过及必要的既往病史。
（3）望、闻、切诊：与诊断有关的望、闻、切诊的阳性所见，必要的体格检查等，舌象（舌体、舌质、舌苔、舌底脉络），脉象。
（两周岁以下小儿需查指纹）。
（4）实验室检查及特殊检查结果。
（5）辩证分析：归纳四诊所得的主症、阳性体征、舌象、脉象等，扼要分析病位、病因、证候属性、病机转化。
（6）诊断：含中医病（症）名、证名及西医病名。
（7）治法：根据辨证写出指导用药的立法。
（8）方药：运用成方可写方名及加减。
自拟方可不写方名。
每行写四味药，药物名称右上角写特殊煎服法，右下角写剂量“g”或“克”。
（9）医师签全名（右下方）门诊复诊病历记录前一次诊疗后四诊变化情况，如治法及方药发生变动，应做到简要辩证分析。
如有上级医师的政治意见亦应记录在案。
3、妇科门诊病历参照以上门诊病历的书写，同时要注意写明月经史等妇科相关检查。
（具体见范文）西医内科门诊病历书写范文（初诊）徐浦中医院内科2011-9-6（主诉）胸闷、气急10天（现病史）患者10天前上感后出现出现胸闷、心悸不适，活动后症状加重。
病程中无发热、胸痛，无咳嗽咳痰；曾在明珠医院就诊，BCG示室性早搏，予以丹参片2#、Tid 口服，无明显效果，今来我院就诊。
门诊病历书写规范模板
门诊病历书写规范模板门诊病历是诊断和治疗疾病的重要文件，对于医生来说，书写规范的门诊病历能够排除歧义，保证病历信息准确完整，提高医疗质量。
下面是一份门诊病历书写规范模板（英文翻译）。
1. Personal InformationName:Gender:Age:Occupation:Address:Contact Number:2. Chief ComplaintPlease describe your main reason for seeking medical attention.患者主诉：3. Present IllnessPlease provide a detailed description of your current illness, including when it started, the progression of symptoms, and any factors that may have worsened or improved the condition.患者现病史：4. Medical HistoryPlease provide information about any previous medical conditions, surgeries, or hospitalizations.患者既往史：5. AllergiesPlease list any known allergies, including medication allergies.患者过敏史：6. MedicationsPlease list any medications that you are currently taking, including dosage and frequency.患者用药史：7. Family HistoryPlease provide information about any significant medical conditions that run in your family.家族史：8. Social HistoryPlease provide information about your lifestyle and any habits that may affect your health, such as smoking, alcohol use, or drug use. 社会史：9. Review of SystemsPlease provide information about any additional symptoms or concerns you may have, including details about your cardiovascular, respiratory, gastrointestinal, genitourinary, musculoskeletal, and nervous systems, as well as your skin, eyes, ears, and throat.患者系统回顾：10. Physical ExaminationPlease provide a summary of your physical examination findings, including vital signs, general appearance, and any specific abnormalities identified during the examination.体格检查：11. DiagnosisPlease provide a provisional or confirmed diagnosis based on your medical history, physical examination, and any diagnostic tests performed.临床诊断：12. InvestigationsPlease list any diagnostic tests that have been performed or ordered, including laboratory tests, imaging studies, or other investigations. 检查规格：13. TreatmentPlease provide details about any treatments that have been prescribed or administered, including medication, dosage, frequency, and any other relevant information.治疗方案：14. Follow-up PlanPlease provide information about any follow-up appointments, tests, or referrals that have been recommended or scheduled.随访计划：15. Advice and InstructionsPlease provide any advice or instructions that have been given to the patient, including information about medication side effects or precautions.医嘱：16. PrognosisPlease provide an assessment of the patient's prognosis, including any potential complications or long-term consequences of the current illness.预后评估：17. SignaturePlease sign and date the medical record to indicate that you have reviewed and confirmed its contents.医生签名日期：以上是一份门诊病历书写规范模板，对每个部分都进行了详细说明，希望能为医生书写规范的门诊病历提供参考。
门诊病历范文30份简短
门诊病历范文30份简短引言概述：门诊病历范文是医疗行业中非常重要的一部分，它记录了患者就诊时的病情、诊断和治疗等信息。
对于医生和患者来说，了解门诊病历的格式和内容是非常有益的。
本文将提供30份简短的门诊病历范文，以帮助读者更好地理解和编写门诊病历。
正文内容：1. 门诊病历的基本信息1.1 患者个人信息：包括患者姓名、性别、年龄、联系方式等。
1.2 就诊日期和时间：记录患者就诊的具体日期和时间，以便医生和患者能够准确地追溯病情和治疗过程。
1.3 就诊科室：指明患者所就诊的具体科室，例如内科、外科、妇产科等。
2. 主诉和病史2.1 主诉：患者的主要症状和不适，例如头痛、发热、咳嗽等。
2.2 现病史：详细描述患者当前的病情，包括病程、症状变化等。
2.3 既往史：记录患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等与当前病情相关的信息。
3. 体格检查和辅助检查结果3.1 体格检查：记录医生对患者进行的体格检查结果，包括体温、血压、心率、呼吸等生理指标。
3.2 辅助检查：列出患者进行的各种辅助检查，如血液检查、尿液检查、X光片等，以及检查结果的详细描述。
4. 诊断和治疗方案4.1 临床诊断：根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，医生给出的初步诊断。
4.2 治疗方案：根据诊断结果，医生制定的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等。
4.3 注意事项：提醒患者在治疗期间需要注意的事项，如饮食、休息、药物使用等。
5. 随访和复诊计划5.1 随访计划：医生制定的患者随访计划，包括随访时间和方式，以及需要进行的相关检查和治疗。
5.2 复诊计划：医生给出的患者复诊时间和地点，以便进一步观察病情和调整治疗方案。
5.3 医嘱：医生对患者的建议和指导，包括饮食、休息、药物使用等方面的注意事项。
总结：综上所述，门诊病历范文是医疗行业中非常重要的一部分。
本文提供了30份简短的门诊病历范文，涵盖了基本信息、主诉和病史、体格检查和辅助检查结果、诊断和治疗方案，以及随访和复诊计划等内容。
门诊病历模板示范
门诊病历模板示范患者基本信息：姓名，XXX 性别，男年龄，35岁。
职业，教师。
就诊日期，XXXX年XX月XX日。
主诉：患者主诉头痛、恶心、呕吐三天。
现病史：患者于三天前开始出现头痛、伴有恶心、呕吐症状，无明显诱因。
头痛为持续性钝痛，程度中等，无放射痛。
伴有恶心，呕吐物为食物残渣，次数约3次/天，呕吐后可暂时缓解头痛。
无发热、视物模糊、意识障碍等症状。
既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史，药物过敏史未发现。
个人史：患者平时作息规律，饮食健康，无不良嗜好，精神状态良好。
家族史：患者父母健在，无遗传性疾病史。
体格检查：患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，无黄染。
生命体征，血压120/80mmHg，心率80次/分，呼吸20次/分，体温36.5℃。
头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。
颈软，无抵抗，脑膜刺激征阴性。
肺部呼吸音清，心率齐，无杂音。
辅助检查：头颅CT示，脑实质未见明显异常，脑室系统对称，脑沟回形态正常。
诊断：1. 偏头痛。
2. 消化性溃疡。
治疗方案：1. 对症治疗，头痛时口服阿司匹林缓解疼痛。
2. 消化性溃疡治疗，口服奥美拉唑抑制胃酸分泌，促进溃疡愈合。
注意事项：1. 避免劳累，保持充足睡眠。
2. 饮食宜清淡，少食多餐，避免辛辣刺激性食物。
3. 定期复诊，观察病情变化。
随访计划：患者于1周后复诊，观察头痛、恶心、呕吐症状的缓解情况。
医师签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
以上为患者XXX的门诊病历，仅供参考。
门诊病历范文30份简短
门诊病历范文30份简短以下是30份门诊病历范文，每份描述病情简短而清晰，以供参考。
1. 高血压病情部门：内科门诊主诉：患者出现头痛、头晕症状，测量血压为150/90 mmHg。
现病史：高血压病史5年，控制不佳。
体格检查：血压150/90 mmHg，心率正常。
初步诊断：高血压处理计划：调整现用抗高血压药物，建议定期监测血压并咨询营养师。
2. 咳嗽症状部门：呼吸科门诊主诉：患者出现咳嗽、咳痰症状，持续一周。
现病史：无痰带血、呼吸急促等其他症状。
体格检查：呼吸音正常，无明显异常。
初步诊断：上呼吸道感染处理计划：建议休息、多喝水，监测体温，并根据症状调整药物。
3. 皮肤过敏反应部门：皮肤科门诊主诉：患者出现皮肤瘙痒、红斑症状，近期接触过新洗衣粉。
现病史：无其他过敏史。
体格检查：红斑散在，瘙痒明显。
初步诊断：过敏性皮炎处理计划：建议停止使用有可能引起过敏的洗衣粉，并在医师指导下使用抗过敏药物。
4. 腹痛和呕吐部门：普外科门诊主诉：患者出现腹痛和呕吐症状，持续8小时。
现病史：胃食管反流病史。
体格检查：腹部压痛，腹肌紧张。
初步诊断：急性胃炎处理计划：休息卧床，禁食、禁止进食刺激性食物，并咨询消化科专家。
5. 腰痛症状部门：骨科门诊主诉：患者出现腰痛症状，于运动后加重。
现病史：无外伤史。
体格检查：腰部叩击痛，腰椎活动受限。
初步诊断：腰肌劳损处理计划：建议休息，热敷，避免剧烈运动，并根据需要咨询理疗师。
6. 长期便秘问题部门：消化科门诊主诉：患者出现长期便秘问题，腹胀不适。
现病史：长期饮食不规律。
体格检查：腹部轻微压痛，蠕动减弱。
初步诊断：慢性便秘处理计划：调整饮食结构，增加膳食纤维摄入量，并咨询营养师。
7. 膝关节疼痛部门：骨科门诊主诉：患者出现膝关节疼痛，近期没有明显外伤。
现病史：无关节疾病史。
体格检查：膝关节轻触痛，活动受限。
初步诊断：膝关节劳损处理计划：建议休息，局部冷敷，避免过度运动，并根据需要咨询物理治疗师。
医院门诊病历书写规范
1、门诊病历封面应设有姓名、性别、出生年月、民族、婚姻、职 业、住址、工作单位、药物过敏史、身份证号等项目并认真填写 完整。
2、每次就诊均应填写就诊日期（年月日）和就诊科别。急危重患 者应注明就诊时间（年月日时分 24小时计)。
3、儿科患者、意识障碍患者、创伤患者及精神病患者就诊须写明 陪伴者姓名及与患者的关系，必要时写明陪伴者工作单位、住址 和联系电话。
（6）诊断：对上次已确定的诊断及补充的新诊断一并写出。
（7）处理措施：要求同初诊病历。
8、请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意 见在病历上填写清楚。被邀请的会诊医师应在请示会诊病历上 填写检查所见、诊断和处理意见。
9、门诊患者住院须填写住院证，门诊病历、住院证可用蓝黑墨 水、碳素墨水书写，字迹应清楚易认。
（1）主诉：主要症状（或体征）及持续时间。
（2）病史：现病史要重点突出（包括本次患病的起病日期、主要 症状、伴随症状、体征、他院诊治情况及疗效），并记录与本次疾 病有关的过去史、个人史及家族史。
4、患者在其他医院所作检查或检验，应注明该医院名称及检查或检 验项目、报告单号、日期和结果。
5、初步诊断、诊断、医师签名写于右下方。如需上级医师审核签名， 则签在署名医师左侧并划斜线相隔。医明疫情报告情况。
7、开具疾病诊断证明及休息证明应记录在病历中。
（7）医师签名：字迹应清楚易认。
（1）主诉：可写“xxx疾病复诊”或书写主诉。
（2）现病史：主要描述上次诊治后的病情变化和治疗反应，不可只 用“病情同前”字样来代替现病史。
（3）体检：着重记录原来阳性体征的变化和新发现的阳性体征。
（4）需补充的实验室或器械检查项目。
（5）在同一医疗机构内三次不能确诊的患者，接诊医生应请上级 医师或相关科室会诊，上级医师或会诊医师应写明会诊意见及会诊 日期和时间并签名。
中医住院病历与中医门诊病历书写规范格式以及范例
入院记录姓名:出生地:性别:常住地址:年龄:单位:民族:入院时间:年月日时婚况:病史采集时间:年月日时职业:病史陈述者:发病节气可靠程度：主诉:有一个以上的主要症状应按出现的先后列出.现病史:根据主诉分析,疾病发生,发展及诊疗过程,自此次患病出现第一个症状开始至就诊为止一段时间,按时间先后记录.1.起病情况:包括起病时的环境及具体时间,发病急缓,原因或诱因,如无明确诱因时,应当描述患者发病时的状态,如看武打片时,特别应注意病人的心理状况和病前精神因素.2.主要症状:包括主要症状的部位,性质,持续时间及程度.3.病情的发展与演变:包括起病后病情呈持续性还是间歇性发作,是进行性加重还是逐渐好转或缓解,以及加重的因素.4.伴随症状:包括伴随症状出现的时间,特点及演变过程.5.诊疗过程:包括发病后治疗的主要经过,做过何种检查,检查结果,症状名称,手术方式;用药的名称,剂量,用法,时间及药效反应:经治医疗机构,科室名称等.1 / 366.一般情况:发病后的精神与体力状态,体重,饮食,大小便等变化,对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列出.既史往:对病人过去的健康状态及首患疾病,尤其是与本次疾病诊疗有密切关系的病史应详细询问,并按时间的先后顺序记录.感染性疾病史:有无肝炎,结核,伤寒,麻疹,猩红热等传染性疾病及接触史.营养及新陈代谢疾病:体重变化情况,有无营养障碍,多饮,多食,多汗,有无消瘦史.有无血脂异常情况.内分泌系统:有无发育畸形,性功能改变.第二性征变化及性格改变.有无闭经泌乳,肥胖等病史.循环系统:有无心慌,胸闷,心前区压痛,头晕及晕厥病史,有无高血压史.呼吸系统:有无慢性咳嗽,喘息,咳痰,咯血,胸痛,发热,盗汗史.消化系统:有无食欲不振,反酸,嗳气,吞咽困难,呕吐,腹痛,腹胀,腹泻及黑便史.泌尿系统:有无尿急,尿频,尿痛,血尿,夜尿增多及颜面浮肿史.血液系统:有无苍白,乏力,皮下瘀血及出血点,鼻衄史.免疫系统:季节性喘促,过敏史,是否经常出现过敏性皮疹,荨麻疹史.骨骼及肌肉系统:有无关节及肌肉的红,肿,热,痛和活动障碍史.神经系统:有无意识障碍,肢体痉挛,感觉异常及运动异常史.是否经常出现失眠,紧张,多虑,不悦,恐惧,压抑.2 / 36有无手术及外伤史,有无食物及药物过敏史.应当记录引起过敏的药物名称,用法,过敏的表现形式,治疗方式等.输血史:记录输血原因,量,次数等.预防接种史.个人史:(1)患者的出生地及经历地区,特别要注意自然疫源地及地方病流行区.(2)居住环境和条件.(3)生活及饮食习惯,烟酒嗜好程度,性格特点.(4)过去及目前的职业及其工作情况,粉尘,毒物,放射性物质,传染病接触史等.(5)其他重要个人史.婚育史:记录结婚年龄,配偶的健康状况,如已死亡应述明死亡原因及时间.女性患者要记录经带胎产情况.月经史记录格式为:月经生育史:初潮年龄末次月经时间(或绝经年龄).月经周期(天)3～6天、间隔天数28～30天生育史:应包括妊娠次数,生产次数及生产情况(包括流产,引产),避孕药的使用情况及绝育手术等.家族史:记录直系亲属和与本人生活密切相关的亲属健康状况.病故者应写明死亡年龄及死亡原因.家族中有无类似患者,注意家族中有无肿瘤,高血压病,心脏病,糖尿病,精神障碍及遗传性3 / 36疾病等病史应详细询问记录.不允许只写"无特殊记载".体格检查T:℃,P:次/分,R:次/分,B P:/m m H g,H:c m,W:k g.一般情况:发育(正常,不正常)与体型(匀称型,矮胖型,瘦长型),营养状态(良好,中等,不良),意识状态(清醒,模糊,谵妄,嗜睡,昏睡,昏迷),面容与表情(急性,慢性,贫血,肝病,肾病,甲亢,病危,满月等),望神,望色,体位(自动,被动,强迫,辗转),步态(走路时的频率,节律,方式和姿态).望形,望态,面容与表情,神志,能否配合查体.小儿指纹.听声音,闻气味.皮肤黏膜:弹性,颜色(潮红,苍白,发绀,黄疸,色素沉着,色素脱失);湿度与出汗;皮疹(斑疹,玫瑰疹,丘疹,斑丘疹,荨麻疹);皮下出血(瘀点,紫癜,瘀斑,血肿),蜘蛛痣;皮下结节(大小,硬度,部位,活动度,有无压痛),皮下气肿,溃疡及瘢痕,并明确记述其部位,大小及形态;毛发.淋巴结:全身或局部浅表淋巴结(耳前,耳后,乳突区,枕骨下,颌下,颏下,颈后三角,颈前三角,锁骨上窝,腋窝,滑车上,腹股沟部及腘窝)数目,大小,质地,移动度,表面是否光滑,有无红肿,压痛和波动,是否有瘢痕,溃疡和瘘管等.头颅五官:头发(颜色,色泽,疏密度,有无脱发,脱发的类型),头颅大小,形态,压痛,肿块.眼:眉毛,睫毛,眼睑(水肿,运动,下垂,闭合不全,睑内翻),眼球4 / 36(凸出,凹陷,运动,震颤,斜视),结膜(充血,水肿,苍白,出血,滤泡),巩膜,黄疸,角膜(混浊,瘢痕,反射),瞳孔(大小,形态,对称,对光及调节反应),眼球(外型和运动).耳:耳郭,中耳,听力,分泌物,乳突压痛.鼻:外形,鼻翼扇动,畸形,阻塞,鼻窦压痛,分泌物,出血.口腔:口唇(颜色,疱疹,皲裂,溃疡),气味,牙,牙龈,舌体,舌质,舌苔,口腔黏膜,扁桃体(大小,充血,分泌物,假膜),咽(色泽,分泌物,反射),喉(发音).颈部:对称,强直,颈静脉怒张,颈动脉异常搏动,气管位置,甲状腺(大小,是否对称,硬度,有无压痛,是否光滑,有无结节,震颤和血管杂音).胸部:胸廓(对称,畸形,局部隆起,弹性,压痛),呼吸(频率,节律,深度),胸壁(静脉,皮下气肿,压痛,肋间隙回缩或膨隆),乳房(大小,对称,外表,乳头状态,有无溢液,肿块的部位,大小,外形,硬度,压痛及活动等).肺部:望:呼吸类型,呼吸频率,深度及节律,运动(两侧对比),肋间隙增宽或变窄.触:语颤,胸膜摩擦感,皮下捻发感.叩:叩诊音(清音,浊音,实音,鼓音,过清音,空瓮音,破壶音,浊鼓音),肺上界,肺下界移动度.听:呼吸音(性质,强弱,异常呼吸音),病理性肺泡呼吸音,病理5 / 36性支气管呼吸音,病理性支气管肺泡呼吸音,干啰音(鼾音,哨笛音),湿啰音,听觉语音,胸膜摩擦音,语音传导.心脏:望:心前区隆起,心尖搏动或心脏搏动位置,范围及强度,负性心尖搏动.触:心尖搏动的性质及位置,范围,节律,频率及强度,震颤(部位,期间,如舒张期,收缩期),心包摩擦感.叩:心脏左右浊音界,并注明锁骨中线至正中线的距离.右(c m)肋间左(c m)2-3Ⅱ2-32-3Ⅲ3.5-4.53-4Ⅳ5-6Ⅴ7-9M C L=8-10(c m)（锁骨中线居正中线）听:心率(快,缓),心律(不齐,绝对不齐,早搏),心音(强度,第三心音,第四心音,心音分裂,额外心音,开瓣音),心包摩擦音,人工瓣替换术后异常音等,杂音(舒张期,收缩期),杂音应记录出现的时期,最响部位,性质,传导方向,强度和杂音与呼吸体位的关系等.血管:望:手背浅静脉充盈情况,肝-颈静脉反流征,毛细血管搏动征.触:脉象,桡动脉的频率,节律(规则,不规则,脉搏短促),有无奇6 / 36脉,左右桡动脉搏动的比较,动脉壁的性质,紧张度,硬度.听:枪击音与杜氏双重杂音,血管杂音.周围血管征.腹部:望:外形(腹平,膨隆,凹陷,瘢痕),呼吸运动,腹壁静脉(怒张,曲张),腹壁皮肤(皮疹,腹纹),脐的状态,疝,蠕动波,上腹部搏动.触:腹壁紧张度,喜按,拒按,压痛,反跳痛,液波震颤,腹部肿块(部位,大小,表面形态,边缘,硬度,压痛,移动度).肝脏:大小(测定右锁骨中线上肋前缘至肝下缘的距离或前正中线上剑突至肝下缘的距离),质地(质软,质韧,质硬),表面形态及边缘,压痛,搏动,肝区摩擦感.胆囊:大小,形态,压痛,墨菲征(M u r p h y s i g n),库瓦西耶征(C o u r v o i s i e r s i g n).脾脏:大小(以左肋缘下多少厘米(c m)表示,巨脾可以画图表示),质地,表面形态,有无压痛及摩擦感.肾脏:大小,形状,质地,表面状态,敏感性和移动度.输尿管:压痛点(季肋点,上输尿管,中输尿管,肋脊点,肋腰点);膀胱,胰脏触诊;麦氏点压痛;腹部包块(部位,大小,形态,质地,压痛,搏动,移动度及与邻近器官的关系).叩:肝浊音界(上,下界),肝区叩击痛,胃泡鼓音区,脾脏叩击痛,肾脏叩击痛,膀胱叩诊,移动性浊音,高度鼓音,T r a u b c s鼓音区.听:肠鸣音（4-5次/分钟）(正常,增强,减弱或消失),振水音,血7 / 36管杂音,摩擦音,搔弹音.脊柱:侧凸,后凸,活动度,运动等,压痛与叩击痛.四肢与关节:关节变形(梭形关节,爪形手,膝内翻,膝外翻),形态异常[杵状指(趾),匙状甲],静脉曲张,骨折,关节(红肿,疼痛,压痛,积液,脱臼,活动受限,畸形,强直),水肿,肌肉萎缩,肢体瘫痪或肌力与肌张力.指(趾)甲(荣枯,色泽,形状)等.外生殖器,肛门和直肠:直肠,痔,肛裂,肛瘘,直肠指检,外生殖器(根据病情需要作相应的检查).神经系统:脑神经:嗅神经,视神经(视野,眼底),动眼神经,滑车神经和展神经,三叉神经,面神经,位听神经,舌咽神经和迷走神经,副神经,舌下神经.感觉功能:浅感觉(痛觉,温度觉,触觉),深感觉(运动感觉,位置感觉,振动感觉),复合感觉(定位觉,立体觉,两点鉴别觉,图形觉).运动功能:随意运动,被动运动,不随意运动.神经反射:角膜反射,腹壁反射,提睾反射),肱二头肌反射,肱三头肌反射,桡骨骨膜反射,膝反射及踝反射),巴彬斯基征(B a b i n s k i s i g n),奥本海姆征(O p p e n h e i m s i g n),戈登征(G o r d o n s i g n),查多克征(C h a d d o c k s i g n),贡达征(G o n d a s i g n),霍夫曼征(H o f f m a n n s i g n),肌阵挛(m y o c l o n u s,8 / 36髌阵挛,踝阵挛)]。
中医门诊病历书写规范
中医门诊病历书写规范1、主诉：患者本次就诊最想解决的问题+时间。
2、现病史：（1）以前发病情况：人称+发作时间+病因+症状+持续时间+缓解+其他医院诊断+服药情况+服药后缓解情况。
（2）从以前发病到近日的发病情况。
（3）近日发病情况：人称+发作时间+病因+症状+持续时间+缓解（遂来我院就诊）+现症+开放式提问（你还有哪里不舒服吗？）。
（结合十问歌：一问寒热二问便，三问头身四问汗，五问头身六胸腹，七聋八渴九睡眠，十问旧病与旧因，再兼服药参机变。
纳便眠苔脉尽量靠后。
）3、既往史：已往患病记录。
4、体格检查：体温、血压、脉搏、呼吸等。
5、辅助检查：心电图、胃镜等。
6、初步诊断：中医诊断病+证西医诊断。
7、治疗措施：治疗大纲+方剂用药。
胸痹心痛举例1、主诉：胸痛1年加重3天。
2、现病史：（1）患者1年前因劳累出现胸部闷痛，持续5-6分钟，经休息后缓解。
就诊于吉大一院查心电图诊断为冠心病心肌缺血。
（2）期间反复发作，服用丹参滴丸无效。
（3）患者2天前无明显原因胸部闷痛，持续5-6分钟，服用丹参滴丸不缓解，遂来我院就诊。
现症：胸部闷痛、气短乏力、手脚寒冷、头身无疼痛、饮食正常、二便正常、睡眠正常、苔薄白、脉细弱。
（结合十问歌，纳便眠苔脉。
）3、既往史：颈椎病五年。
4、体格检查：体温、血压、脉搏、呼吸、触扣视听。
5、辅助检查：心电图6、初步诊断：中医诊断：胸痹心痛心肾阳虚证西医诊断：冠心病7、治疗措施：益气温阳、通脉止痛。
参附汤加减、金匮肾气丸加减。
欢迎补充更正，此致给热爱中医的你。
门诊病历书写规范模板
门诊病历书写规范模板一、患者基本信息。
1. 姓名，（必填）。
2. 性别，（必填）。
3. 年龄，（必填）。
4. 职业，（必填）。
5. 地址，（必填）。
6. 联系电话，（必填）。
二、主诉。
患者主诉，（必填）。
三、现病史。
1. 发病时间，（必填）。
2. 主要症状，（必填）。
3. 发病前后情况，（必填）。
4. 治疗情况，（必填）。
四、既往史。
1. 既往病史，（必填）。
2. 既往治疗情况，（必填）。
五、个人史。
2. 饮酒史，（必填）。
3. 过敏史，（必填）。
六、家族史。
1. 家族遗传病史，（必填）。
2. 家族其他病史，（必填）。
七、体格检查。
1. 一般情况，（必填）。
2. 皮肤粘膜，（必填）。
3. 淋巴结，（必填）。
4. 头颅，（必填）。
5. 眼，（必填）。
6. 耳鼻咽喉，（必填）。
7. 口腔，（必填）。
8. 颈部，（必填）。
9. 胸部，（必填）。
10. 心脏，（必填）。
11. 肺部，（必填）。
12. 腹部，（必填）。
14. 生殖系统，（必填）。
15. 腹股沟，（必填）。
16. 肛门直肠，（必填）。
17. 四肢，（必填）。
八、辅助检查。
1. 实验室检查，（必填）。
2. 影像学检查，（必填）。
3. 特殊检查，（必填）。
九、诊断。
（必填）。
十、治疗方案。
1. 一般治疗，（必填）。
2. 抗感染治疗，（必填）。
3. 对症治疗，（必填）。
4. 注意事项，（必填）。
十一、随访及预后。
1. 随访计划，（必填）。
2. 随访结果，（必填）。
3. 预后评估，（必填）。
以上是门诊病历书写规范模板的内容，医务人员在书写门诊病历时应当严格按照以上模板的要求进行填写，确保病历的准确、完整、规范。
同时，医务人员在书写门诊病历时应当注意用词准确、简洁明了，不使用口语化、方言化的词语，避免造成信息混淆或误解。
希望广大医务人员严格按照规范要求书写门诊病历，为患者的诊疗提供有力支持。
门诊病历书写规范范本
门诊病历书写规范一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
二、病历书写应当客观，真实，准确，及时，完整。
三、病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
四、门诊病历书写要求：1、病历卡眉栏项目：病人姓名、性别、出生年月、职业、籍贯、工作单位、家庭地址、身份证号码及有关内容特别是药物过敏史等均应逐项填写完整。
2、门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录：初诊病史①门诊病史撰写力求内容完整、精要、重点突出、文字清晰易辩，药名拼写无误。
②病史：要突出主诉、发病过程、相关阳性症状及有鉴别诊断价值的阴性症状，但一般性阴性症状可不列举；与本次疾病有关的既往史，特别是以往出院诊断和重要药物治疗史要正确记录。
③体检：要重点突出而无重要疏漏；除阳性体征外，与疾病有关的重要阴性体征亦应记录。
④实验室检查：要详细摘录以往及近期的实验室检查或特殊检查结果，以资比较或引用。
⑤诊断：应主次排列，力求完整全面，要严格区分确定/不确定的或尚待证实的诊断。
⑥处理意见：包括下列内容之一或数项。
A提出进一步检查的项目（及其理由）。
B治疗用药（药名、剂型、计量规格、总量、给药方法、给药途径）C随机（立即）会诊或约定会诊申请或建议。
D其他医疗性嘱咐。
E病休医嘱。
⑦医师签名：签全名或盖章。
复诊病史1、复诊病史的必需项目与撰写要求原则上与初诊病史一致。
2、同一疾病相隔3个月以上复诊者原则上按初诊病人处理，但可适当简化（例如：可在一开始即提明原先确定的诊断）。
3、一般复诊病史须写明：①经上次处理后，病人的症状、体征和病情变化情况及疗效。
②初诊时各种实验室或特殊检查结果的反馈（转录）。
③记载新出现的症状或体征（包括治疗后的不良反应）。
④根据新近情况提出进一步的诊疗步骤和处理意见。
口腔门诊病历书写规范 3篇精选(最新)
⒎ 复诊：治疗后的修复体形态、固位、边缘伸展、密合度衔接关系、咬合、美观及修复效果。
七 诊断
⒈ 诊断依据充分、诊断名称正确。
⑴主诉牙(主诉病)的诊断。
⑵其他病的诊断。
⒉ 诊断不明确时应记录“印象”或“待查”。
3. 三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会诊，并做出详细记录。
3、临床用药
详细记录用药名称、剂量用法等情况，合理用药，正确用药。
九、签名
1、经治医师、指导医师签全名，签名字迹清晰。
2、复诊与初诊病历书写要求相同。
七颗牙学堂—专注于口腔辅导，致力于打造口腔从业人员一站式服务平台，确保您在最短的时间内取得口腔执业医师证、晋升主任医师;让您专注于口腔专业技术，成为伟大的口腔“匠人”!
3、口腔颌面外伤。
l 伤位、伤情、失血量及全身情况。
紧急伤员需记录生命体征(T、P、R、BP)。
4、关节疾患、炎症、肿瘤。
l 详细记录口腔、颌面、唇舌、颊粘膜情况，淋巴结表现及全身一般情况。
l 开口度、开口型、咀嚼、合压痛点、关节弹响、咬合功能等。
5、正确记录X线片、检验、病理等辅助检查。
6、正确记录其他阳性所见。
l 其他病的诊断。
2、诊断不明确时应记录“印象”或“待查”。
3、三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会诊，并做出详细记录。
八、处 置
1、治疗设计
l 简明设计方案。 前提是取得患者或其监护人的同意。
l 治疗设计合理，必要时附以图示。
l 正畸科治疗设计应详细记录患者或患儿家长要求、治疗目的;活动矫正器设计图示、日期、签名。
⑵按照质量控制指标完成治疗过程。
⑶疑难病治疗超过疗程，应及时请上级医师会诊并详细记录，必要时由会诊医师填写会诊意见。
门诊病历书写规范
初诊
• 1、时间、医院、科室 • 2、主诉 • 3、病史 • 4、体格检查 • 5、辅助检查 • 6、证候属性及治则 • 7、初步诊断 • 8、处理措施 • 9、签名
初诊
时间、医院、科室： • XX年XX月XX日XX医院XX科
初诊
主诉：
• 主要症状或体征 + 持续时间 • 20字以内 • 能产生第一诊断
• 必要的辅助检查项目及结果 • 会诊记录（医院、时间、结果）
初诊
证候属性及治则： • “证属XX ，治拟XXXX、 XXXX”
初诊
初步诊断：
• 中医诊断：病名、证型 • 西医诊断：如果暂不能确定的，可在
病名后用“？”
初诊
处理措施：
• 处方及治疗方法（分行列出） • 中药：右上角写明特殊煎服法，药方
初诊
病史：
• 现病史要重点突出，记录发病情况、发病 时间、主要症状（包括本次患病的起因、 性质、持续时间、缓解的方法） ，伴随症 状，诊治过程和疗效
• 简述与本次发病有关的既往史、个人史、 家族史
初诊
体格检查：
• 一般情况 • 阳性体征 • 有助于鉴别诊断的阴性体征 • 舌苔、脉象
初诊
辅助检查：
复诊
复诊
复诊
复诊
下写贴数、用法、频次等 • 膏药：不同部位的须写明 • 进一步检查措施或建议 • 嘱托：禁忌、保养、复诊建议等
初诊
签名： • 医师签名（盖章）
复诊
• 1、上次诊治后的病情变化和治疗反应 • 2、体检：着重记录原来阳性体征的变
化，以及新的阳性体征的发现 • 3、需要补充的辅助检查 • 4、处理措施
标准门诊病历书写
标准门诊病历书写
标准门诊病历书写是医疗工作的重要组成部分，其目的是记录患者的病情、诊断、治疗和随访情况，为医生提供全面的医疗信息，保障患者的诊疗质量和安全。
以下是一份标准门诊病历书写的参考模板，供您参考：
患者基本信息：
姓名：
性别：
年龄：
联系电话：
身份证号：
医保类型：
就诊时间：
就诊科室：
主诉：
患者的主要症状、体征及持续时间。
现病史：
描述患者的病情发展过程、主要症状和体征的变化情况。
记录患者是否有既往史、家族史、过敏史等。
询问患者的生活习惯、饮食习惯、工作情况等。
体格检查：
详细记录患者的生命体征，如体温、脉搏、呼吸、血压等。
检查患者的五官、心肺、腹部等重要脏器，记录异常发现。
进行必要的实验室检查和辅助检查，如血常规、尿常规、心电图等。
初步诊断：
根据患者的主诉、现病史和体格检查结果，初步判断患者所患疾病或症状。
诊疗计划：
根据初步诊断，提出具体的治疗方案和措施，包括药物治疗、饮食调整、
生活方式改变等。
告知患者治疗过程中可能出现的风险和副作用，并签署知情同意书。
约定随诊时间和随访方式，如电话随访、门诊复查等。
注意事项：
提醒患者按时服药、定期复查。
指导患者注意病情变化，如有异常及时就诊。
提醒患者保持健康的生活方式，如合理饮食、适量运动等。
医生签名：_____________ 日期：_____________。
门诊病历书写样式规范
门诊病历书写范例：咽异物xx年xx月xx日食鱼后咽部异物感3小时患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物。
异物感持续存在，吞咽时刺痛感加剧。
PE：双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。
咽后壁无充血，舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。
Imp:咽异物R：取出异物签名：xxx签名：xxx急性会厌炎XX年XX月XX日XX时XX分咽痛5小时患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。
2小时前患者感到咽痛加剧，1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。
没有发热，没有呼吸困难。
PE：T 380C P100次/分R34次/分 B.P 130/80mmHg呼吸平稳。
鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。
各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新生物。
张口无受限，口臭明显，口腔较多分泌物畜流。
扁桃体I度大，表面无伪膜。
咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。
无声嘶，无喉鸣。
会厌充血，高度肿胀呈球形。
声门无法窥及。
颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛。
诊断：急性会厌炎R：1．留观，密切观察呼吸及生命体征2．向上级医师汇报3．静脉点滴抗生素及激素4．床旁备气管切开包5．病情平稳后行血常规检查签名：xxx急性咽炎2004.11.25咽痛伴吞咽痛X天。
发病来无发热、头痛，无张口困难。
即往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史P.E：一般情况可。
体温不高。
耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。
鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。
咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。
口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体1度肿大，表面无脓性分泌物，双侧梨状窝清晰。
喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。
颈部淋巴结：右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结, 质韧，边界清、活动有触痛。
Imp：急性咽炎R：1、含片：草珊瑚含片20# / 1# Tid2、抗生素：泰力特0.25 X 6# / 0.25 Qd3、中药清热解毒：双黄连10支X 2盒/ 1支Tid签名：xxx慢性咽炎2004.11.25咽部异物感6月。
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甘肃省门诊病历书写规范依照甘肃省医改实行方案规定，患者在全省各医疗机构就诊时统一使用甘肃省门诊病历，以减少患者在各医院就诊时重复购买病历本费用及其带来不便，以保证患者诊治疾病持续性，减少不必要重复检查。
一、门诊病历记录原则和规定1、甘肃省门诊病历规定印刷格式统一、书写内容和规定统一。
（见附一）2、该门诊病历合用于全省各医疗机构。
负责印制甘肃省门诊病历医疗机构须在封底右下角注明医疗机构名称。
3、所需记录内容要建立统一原则。
4、所记录内容应遵循简要扼要、重点突出、无遗无漏原则。
5、记录描述应当使用医学术语。
6、实习医师书写门诊病历记录必要有带教医师审视签字并盖章，否则为无效病历。
7、记录内容文字清晰，无自造字或不规范字浮现。
8、记录取笔必要使用蓝黑墨水或碳素墨水笔。
9、门诊病历由病人自行保管。
仅供病人本人使用，不得记录她人有关资料。
10、住院病人出院时，主管医师应将其住院状况记入该病人门诊病历。
二、甘肃省门诊病历记录内容规定1、甘肃省门诊病历首页普通项目姓名性别年龄籍贯民族职业婚姻住址（单位）电话药物、食物过敏状况。
初次就诊日期年月日时分首诊医院首诊科室初次就诊状况急诊平诊普通项目填写规定：①不能有缺项。
②患者住址或单位要详细，便于及时联系。
③急诊患者或病情较重患者就诊时初次就诊日期应记录届时、分，平诊患者应记录届时。
2、主诉依照患者提供病史，严格按照主诉书写规定（涉及患者重要症状，症状浮现部位和发生时间三大要素）描述主诉。
3、现病史记录规定简要扼要记录患者发病时诱因，浮现首发症状部位、性质、持续时间以及随着症状和发病及本次就诊时变化。
本次就诊前已实行医学干预者，要描述干预方式、办法、计量和成果。
对患者具备诊断和鉴别诊断价值阴性症状或体征要进行记录。
4、既往史记录病人过去健康状况。
5、体格检查内容和规定应按系统顺序，仔细检查患者全身状况。
规定：①一方面要对就诊患者行生命体征检查和记录（T、P、R、BP）②普通状态：不能漏掉对患者就诊时神智状况，就诊时体征状况和询问时回答问题敏锐限度和状态判断。
③纯熟全面体检，但记录要重点突出。
记录患者存在阳性体征和与本次就诊诊治密切关于阴性体征。
6、辅助检查依照患者本次就诊诊断规定，开出实验室检查，影像学检查申请，甚至其她科室会诊等。
规定：①首诊患者辅助检查申请应在门诊病历首页中“建议检查”栏中记载。
②对所开辅助检查项目即也许获取成果要将其成果记录在所申请项目后记载。
③当天不能报告辅助检查成果，待病人复诊时，应将其成果记录在复诊记录中。
④若辅助检查项目为有创诊断，要按有创诊断制度管理，进行有创诊断前告知和签字，并且门诊病历中要有有创诊断前执行医师告知签字和操作成果记录。
7、门诊诊断规定：①门诊初步诊断应写在首页病历右下方②依照病史、体征、辅助检查、门诊可拟定诊断精确写出疾病名称。
③依照患者病史、体征和辅助检查成果而不能在首诊时做出诊断可做出拟诊断。
如发热因素待查，黄疸因素待查等。
④避免以患者症状或体征作为诊断。
如：发热、腹疼或贫血等。
⑤诊断排序，以本次就诊最重要疾病列为第一诊断。
依次依照疾病限度由重到轻排列。
8、解决意见内容：①对疾病诊断或限度需进一步理解者，可提出再检查项目。
②门诊医嘱，药物处方按门诊处方书写规范开写并记录。
③门诊留观，重要是某些门诊急诊病例，专科不明确或病情不够收住原则，病人离院治疗又有一定危险者。
④对门诊就诊已确诊又符合住院原则病人可开具住院证收住院治疗。
9、医师签名规定：①医师签名应写在首页病历解决意见后下一行右下角。
②医师签名必要本人不能代签。
③签名规定笔迹清晰可辨认。
④医师盖章不能代替医师签名。
三、门诊复诊病历书写内容和规定1、规定：门诊患者复诊无论到哪家医院就诊必要携带甘肃省门诊病历手册2、内容：①接诊医师一方面注明复诊医院名称及就诊时间（年、月、日、时、分）。
②接诊医师要对患者首诊和复诊时病情变化、治疗反映、辅助检查成果进行认真记录。
③对首诊时阳性体征要进行再次检查和记录。
④对复诊时浮现新体征要进行认真检查和记录。
⑤若复诊时患者辅助检查成果或病情变化，需对首诊诊断进行修正或补充时，应填写复诊修正或补充诊断。
写在复诊病历记录右下方。
（并注明复诊“修正诊断”或“补充诊断”字样）⑥复诊解决意见同首诊规定。
⑦医师签名盖章。
四、甘肃省医院门诊病历封面统一格式见附表（一）五、甘肃省门诊病历书写格式见附表（二）六、甘肃省门诊病历范例见附件（三）封面注：1、甘肃省门诊病历规格：13×19cm2、封面背景由医疗单位自行设计。
3、封2：书写规定。
封底注：1、封底右下角应印制医疗机构名称。
2、封底背景由医疗机构自行设计。
附二甘肃省门诊病历首页门诊号NO甘肃省门诊病历续页姓名性别年龄民族籍贯门诊号数附三门诊病历范例（一）甘肃省门诊病历首页门诊号NO主诉：间歇性无痛性肉眼血尿10天。
现病史：患者于10天前上午无明显诱因突然浮现尿色变红，呈粉红色，含褐色扁豆大小血凝块，无明显尿频、尿急、尿痛，也无排尿困难及发冷发热。
即去社区中心医院就诊，尿常规检查红血球满视野。
予以肌注安络血仍不见好转。
于今晨来我院就诊。
既往史：既往身体健康，3年前因夜尿增多，排尿费力诊断为前列腺肥大。
但无血尿史。
体查：T 36.4℃ P 80次/min R 16次/min BP 140/80mmHg。
神智清晰，自动体位，回答切题。
头颅、面颈部未见异常。
心、肺未闻及病理性杂音，律齐。
腹平软，肝、脾未触及，无压痛。
双肾未触及，无扣击疼。
双侧输尿管走行区无压痛。
膀胱不膨隆无压痛。
阴茎，阴囊正常。
左侧精索静脉轻度曲张，双侧输精管光滑，无串珠状变化，双侧睾丸未见异常，右侧附睾尾部有一黄豆大小硬节，不移动，轻度压痛。
脊柱四肢正常，未引出病理性神经反射。
肛门直肠指诊：前列腺5×5.5cm，中央沟消失，表面光滑，无压痛，未扪及结节。
初步诊断：1、膀胱癌？2、前列腺增生？3、附睾结核（右侧）？建议检查：1、尿常规：成果蛋白+ 红细胞满视野白细胞1—2/HP2、膀胱、前列腺B型超声检查成果：在膀胱腔内左侧壁可见局限性异常回声，肿块与膀胱壁关系密切，不随体位变化而移动，表面呈乳头状变化。
前列腺增大，5×4×3cm，内腺比例增大，回声增强且不均匀，未突向膀胱。
3、膀胱镜检查。
4、24小时尿瘤细胞检查（连送三天）解决意见：1、安络血10mg×6支用法 10mg 肌肉注射一日两次2、维生素K3 80mg×6支用法 80mg 肌肉注射一日两次3、随诊。
医师签字 XXX 盖章××××医院复诊记录6月10日9Am患者赵大勇，男，62岁。
三天来血尿症状仍无缓和，三次尿液瘤细胞检查阴性，决定行膀胱镜检查，检查前告知书已签：患者批准行膀胱镜检查。
膀胱镜检查成果：膀胱截石位，常规消毒铺巾，进镜顺利，镜下见左侧输尿管口上方3cm处有2.5×2.5×2.5cm菜花样增生物，蒂短，易出血。
取活检组织3块送病理。
继续止血治疗，药物、剂量及用法同6月7日处方。
等待病理检查成果。
医师签名x xx 盖章××××医院复诊记录6月13日9Am患者赵大勇，男，62岁。
阵发性无痛性血尿未见明显好转，经止血药物安络血、维生素K3肌肉注射止血治疗，血尿颜色时轻时重。
膀胱镜检查组织病理学报告：膀胱乳头状腺癌I级。
解决意见:住院手术治疗医师签字 XXX 盖章门诊病历范例（二）甘肃省门诊病历首页门诊号NO主诉：阵发性心前区不适5年、加重4小时。
现病史：患者5年前时常在劳累后心前区不适，伴心悸、气短。
在本地区医院就诊查心电图后考虑“冠心病、心绞痛”。
予以口服消心痛等药物治疗，症状明显减轻。
后长期服用复方丹参片治疗。
但于4小时前晚饭后突然心前区激烈疼痛，并向左肩部放射，伴呼吸困难、大汗淋漓、恶心呕吐。
无发热、腹痛、腹泻。
舌下含服消心痛、速效救心丸等药症状无缓和，遂来院急诊救治。
既往史：既往体健，无明显高血压、糖尿病史。
体查：T 36.5℃ P 96次/min R 34次/min BP 70/50mmHg。
急性病容，神智清，端坐体位，回答切题，面部大汗。
双瞳孔等大圆，光放射存在。
口唇发绀，颈软，气管居中，肝颈静脉回流征阳性，双肺呼吸运动增强，叩呈清音，并可闻及中、小水泡音及散在哮鸣音。
心界稍向左扩大，心率100次/分，律不齐，心尖第一心音削弱，各瓣膜区未闻及杂音。
腹平软，全腹无压痛。
肝、脾未触及。
肠鸣音正常。
脊柱四肢正常，未引出病理性神经反射。
肛门、生殖器未查。
初步诊断1、急性心肌梗塞（广泛性）2、急性左心功能不全3、心源性休克建议检查：1、心电图：急性广泛前壁心肌梗死。
2、胸透：心影向左下扩大，双肺纹理明显增重。
解决意见1、病危2、绝对卧床3、低流量持续吸氧4、扩容，升压①10%葡萄弹500ml普通胰岛素8u 静脉滴注即刻10%氯化钾15ml25%硫酸镁10ml②低分子右旋糖酐500ml静脉注射。
5、收住心内科专科治疗医师签字 XXX 盖章门诊病历范例（三）甘肃省门诊病历首页门诊号NO主诉：右肩疼痛并活动受限1月。
现病史：患者在1月前无明显诱因自觉右肩部周边疼痛，呈间歇性发作，进行性加重，活动受限。
虽每日晨起作右肩划圈运动，但疼痛加重，自服去痛片后症状仍无缓和。
发病以来局部无红肿、无包块、关节无异常变化。
既往史：平素身体健康。
体查：患者体温、脉搏、呼吸和血压无异常。
神志清，自动体位，回答切题。
头颅、面颈部未见异常。
心、肺正常。
腹部平软无异常。
右肩外形无畸形，但三角肌外形较健侧略缩小。
肩周散在压痛，肩关节外展，前屈、后伸均受限。
脊柱、下肢、右肘、腕关节活动及感觉正常。
建议检查：1、右肩X线检查：成果右肱骨大结节处骨质密度明显减低。
2、化验检查：ESR成果E SR 5mm/h抗“O”成果1500uRF 成果阴性3、随诊。
初步诊断：肩关节周边炎（右侧）解决意见：1、英太清25mg×10用法：25mg 一日两次餐后2、功能锻炼：每天作右肩外展活动练习3次每次10分钟3、二周后门诊复诊医师签字XXX 盖章。