输液工具合理选择

2.穿刺感染危险性评估 多腔导管>单腔导管
CCVA>Tunneled>PICC/Midline>Port>IV
3.免疫力、皮肤完整、穿刺点
7 3 4 3 5 6 2 6 3 2 6 2 6
4 2 7 3 4 3 4 2
7 3 4 6 5 6 3 6 6 5
输液工具
病人目前的穿刺工具 穿刺频率 治疗方案的改变 多路液体 单腔或多腔
感染率低 保留时间长 无外露部分破裂 身体外表完整 不限制活动
缺点
最昂贵的途径 需手术置管，需缝针 有胸部插管危险 有可能脱出缝针口
我院现有静脉输液工具的种类
静脉治疗的新思路
被动静脉治疗和主动静脉治疗
通道优选工作方法
被动静脉治疗
• 完成任务性质的、习惯性的
器材使用，不对病人做全面 、准确的评估 • 病人从使用外周通道器材， 即传统的套管针（甚至钢针 ）开始静脉治疗
价格 操作简单，容易穿刺 许多临床工作者都会使用 穿刺前与输液器连接
缺点
活动受限 高渗漏率，不能保留 重复穿刺的痛苦
套管针
间歇性、连续性或每日静脉输液治疗 血液动力学监护 留置时间72-96小时 溶液处于或接近等渗状态 溶液处于或接近正常PH范围
刺激性药物：仅为间歇性推注
穿刺部位的考虑 静脉途径无限制
– 器材因素
• 外周/中心静脉导管 • 短期、中期、长期导管 • 单腔、多腔
头皮针
采血
单剂量，小量一次或IVP（静脉肾盂造影） 建议留置时间仅2-4小时 非刺激药物/溶液 溶液处于等渗或接近等渗状态 溶液处于或接近正常PH范围 静脉途径无限制 合作的病人
头皮针
优点
〉10%
的葡萄糖溶液
静脉途径受限或不受限，要求选择前臂静
脉穿刺
经外周穿刺的中心静脉导管-PICC
优点
可床边插管 插管损伤较小 延长留置时间 可由注册护士插管
缺点
价格较高 外露导管体破损的可能性 病人难以自己护理
中心静脉导管:CVC
适用范围： 急重症需要快速补液的患者。
危重及大手术患者。 长期使用对血管有刺激性药物的患者，
套管针
优点 经济 容易穿刺 缺点 留置时间相对短 对pH/渗透压、刺激性药物的 限制 相对于深静脉导管更易脱出和 渗漏
可留置
许多产品规格可用 相对容易学习的穿刺技术
穿刺导管材料穿刺导管型号
24G 22G 20G 18G 16G 14G
经外周穿刺的中心静脉导管-PICC
间歇性、持续性或每日静脉输液治疗 留置时间长达1年 刺激性药物/溶液：持续或间歇滴注 需用极限的渗透性和酸碱度药物治疗
• 放置、使用适宜的输液器材
• 进行病人教育 ( 在适当情况下)
• 治疗不会中断
中心静脉与外周静脉治疗
影响外周静脉治疗结果的因素包括:
• 药物pH • 药物渗透压 • 药物稀释程度 • 静脉内血流量
Leabharlann Baidu
静脉血管直径及血流量
手背及前臂静脉 <95ml/分
肘部及上臂静脉100-300ml/分 锁骨下静脉 上腔静脉 1 - 1.5 L/分 2 - 2.5 L/分
颈外静脉穿刺置管术
此静脉属浅静脉，临床 护士可以操作，头端可 达上腔静脉，输入速度 快，可用于需要大量输 液、短期化疗、TPN治疗
或输血的病人。
颈外静脉穿刺
头端 位置
被动静脉治疗的结果
需要重复穿刺
由于药物特性引发严重并发症
可能最终丧失外周静脉穿刺机会 给药有可能被延误
治疗可能中断
需要再用中心静脉输液器材完成继续的 治疗
中心静脉穿刺变得更费时、费力，甚至 不能完成
主动静脉治疗
• 主动完成护理评估程序
• 病人入院或接诊后24-48小时内获得评估
合
输液工具 IVC ⒈留置针
理
选
择
输液工具选择的评估原则 临床评估
1.穿刺危险性评估 锁骨下>颈内CCVA
Tunneled/Port>P-Port/PICC>Midline>IV
<10%GS PPN
>10%GS TPN <400 mOsm/L
⒉CCVA
7
1
2 4 2 7
4
7
1
2
4
⒊隧道式 Tunneled ⒋PICC ⒌外周植入 Port ⒍植入式 Port ⒎中等长度 Midline
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化疗药
合理选择输液工具的原则
• • • • • 满足输液治疗需要 穿刺次数最少 留置时间最长 对病人损伤最小 风险最小 INS标准：在满足治疗需要的情况下，尽量选择最
– 感染率高 (>26%) – 短期留置
• 稳定状态静脉输液
• 急重症、大手术
植入式输液港（port）
间歇性、持续性或每日IV治疗
留置时间不定 发泡性和刺激性药物/溶液---间歇或连续滴注 需用极限的渗透性和酸碱度(药物)治疗 >10% 葡萄糖糖溶液
植入式输液港（port）
优点
细、最短的导管。同时考虑患者的年龄、静脉局部条
件、输液的目的和种类、治疗时限及患者的活动需要。
什么是通道优选 ——AA，Access Advantage
完成主动静脉治疗的一
种工作工具，通过四步 工作法达到更好的静脉 治疗结果
通道优选方案 4步操作法
• Step One: 确定所需治疗的病人，评估多种因素
治疗药物的特性
药物pH值和渗透压对静脉的影响：
pH值: •低于4.5或高于9.0引起静脉内膜损伤 需要血液稀释
渗透压:
•文献表明：>450mOSM/L 会引起中度 静脉炎 •>600mOSM/L 则必定引起静脉炎
药 物 外 漏 引 发 组 织 坏 死
药
溶液和电解质
>5%的葡萄糖和TPN 钙盐 钾盐 碳酸氢钠 高渗 高渗，酸性 高渗，酸性 碱性 令毛细血管平滑肌收缩而收缩血 管，导致局部缺血。在某局限区 域内的药物外溢将加重缺血
物
原因说明
升压药
肾上腺素，去钾肾上腺素，多巴胺，多巴 酚丁胺
抗生素
两性霉素B，氨苄青霉素，羧苄青霉素，氯 可能会由于药物中的防腐成分或 霉素，强力霉素，caphalothin，红霉素，庆 高渗特性引发药物外溢， 大霉素，新青霉素III，新青霉素II，青霉 素，万古霉素，四环素，托普霉素 由于细胞毒素损伤而发生组织坏 放射菌素D，道诺霉素，二氯甲基二乙胺， 死，有些药物可以与DNA结合而 留在组织内，引发长期的损害 丝裂霉素，长春碱，长春新碱
静脉输液工具的合理选择
孙文瑞
输液工具的种类
外周静脉输液工具 头皮钢针 套管针 中等长度导管
中心静脉输液工具
非隧道式中心静脉导管 外周穿刺中心静脉导管 隧道式中心静脉导管 植入港
合理选用输液工具
• 需考虑的三大因素
– 患者因素
• 病人偏好、治疗费用、血管情况等
– 治疗因素
• 治疗时间、用药方式、药物因素等
• Step Two: 选择最适宜此病人的血管通道材料， 并放置、使用此材料 • Step Three: “病例管理”者根据病人所使用的通道 器材种类做好全方位护理 • Step Four: 监测使用效果
输注时间超过3天 YES
NO
外周浅静脉
药物选择 · PH：5－9 · 渗透压<500mOsm/L
如化疗、肠胃营养液、脂肪乳。
需输血或者血液制品的患者。
血流动力学监测。
PICC 与 CVC 的比较
PICC • 外周穿刺
– 穿刺危险小 – 穿刺成功率高
CVC • 颈内、锁骨下穿刺
– 盲穿 – 穿刺并发症危险
• 外周留置
– 感染率低 (<2%) – 留置时间长 (数月至 壹年)
• 躯干部位留置
400-600 mOsm/L
>4weeks >4weeks
2 4 3 4
>600 mOsm/L 刺激药物 化疗药物 STEP1
⒈治疗方案 ⒉算渗透压值,查 药物手册 ⒊若多组药物参 考最大值
<2weeks 2-4weeks STEP2
⒈确定疗程 ⒉若不确定估 计最长疗程
2 4 2 2
家庭病房
病人条件、人员配置、支持等
NO
中心静脉
>1周
CVC／PICC 隧道式导管 植入式输液港 PICC
>6月 YES 外周静脉
静
配 置
脉
疗 程 >10days <10days >1Year <2weeks 2-4weeks
穿
刺
静脉状况
工
医院输液
1 2 4 2 3 2 3 6 3 6 6 4
具
的
家庭护理
1 2 4 3 3 3 6 6 6 4
4 3 6
只用于头静脉
STEP3
⒈评估静脉 ⒉前臂、肘正 中、上臂 ⒊穿刺史或目 前部位
STEP4
⒈综合病人目前或潜在的输液状况 ⒉根据以上排列顺序选择危险性小、经济 有效的输液工具 ⒊根据右侧“评估准则”确定输液工具 注：静脉状况 表示外周静脉状况 良好 表示外周静脉无法 穿刺
费用
导管费用及穿刺费 护理及日常维护费用 并发症（可能）导致的费用