慢性阻塞性肺疾病防治全球倡议解读(2015版)

慢性阻塞性肺疾病防治全球倡议解读

【2015年更新版】

1998年，在美国国立心肺血液研究所、美国国立卫生研究院和世界卫生组织协作下，慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)防治全球倡议(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disea se,GOLD)开始启动实施，其目的是为了提高对慢阻肺的认知、管理和重视，并于2001年发表了第一份报告，即慢阻肺诊断、治疗和预防的全球倡议。

10余年来，GOLD科学委员会通过检索和筛选出有影响力的研究结果，对GOLD报告进行了不断的更新。自2014年1月至12月，在新检索出的312篇学术论文中，GOLD科学委员会认为其中有31篇对2014年1月发布的GOLD报告产生影响。

基于这些最新研究，发布于2015年1月的GOLD更新报告在延续原有的框架和中心内容的基础上对其有些内容进行了修改和增加，而有关慢阻肺的定义、病情评估、稳定期及加重期的治疗，与2014年发布的报告相比，并无原则上的变动。现对其更新部分解读如下。

一、哮喘-慢阻肺重叠综合征以全文形式再次予以发布

2014年GOLD和全球哮喘防治倡议(GINA)科学委员会共同商定并正式提出"哮喘-慢阻肺重叠综合征(ACOS)"的名称，在GOLD 2014年报告中只做了简要的背景摘要，在GINA 2014年报告正式全文发表。此次，GOLD 2015年更新版专门设附录以全文形式介绍了ACOS，包括定义、临床特征描述、临床上如何分步确定ACOS(五步法)等。与

GINA 2014年报告的ACOS部分相比，GOLD 2015年更新版并未做任何修订和更新。

ACOS以持续性气流受限为特征，通常既有哮喘的一些特征，又有慢阻肺的一些特征。当患者所具有的支持哮喘和慢阻肺特征的条目数量相似时，就应该考虑ACOS的诊断。继而，如果吸入支气管扩张剂后第一秒用力呼气量(FEV1)与用力肺活量(FVC)的比值(FEV1/FVC)<0.7< span="">，同时伴有可逆性或显著可逆性气流受限时，则符合ACOS诊断。

ACOS的提出具有临床实际意义，当患者同时具有哮喘和慢阻肺的特点时，至少专家共识给我们提出了一个可接受的疾病名称。而且该部分患者病情重，肺功能下降快，预后差，消耗更多的医疗资源，临床应引起高度重视。

但是，ACOS仍然存在很多问题有待解决：(1)由于我们此前进行的所有哮喘和慢阻肺的临床试验，ACOS患者都是尽量被排除在外的，目前对ACOS的诊断标准尚不完全统一，因此，ACOS章节的制订大多基于专家共识，而不是循证医学证据。(2)ACOS是在哮喘和慢阻肺各自定义的基础上提出的一种对其临床特征的描述，而并非一个正式的定义。ACOS是哮喘和慢阻肺的合并存在，还是慢性气流受限疾病中的一个特殊亚型？对此问题指南并未提及。(3)有关病情评估和治疗方面，ACOS患者的病情评估是按照慢阻肺的病情评估体系(ABCD分组)还是按照哮喘病程监测体系？治疗策略是按照ABCD分组结果选择治疗方案还是按照哮喘的3个环节5个阶段进行治疗？这些问题目前尚

不清楚。(4)从2014年1月GOLD正式提出ACOS至今已一年过去，ACOS 未做任何修订和更新，令人略感失望，但也说明很多问题还有待进一步深入研究。

二、吸入糖皮质激素的使用及撤除

依照慢阻肺防治全球策略，目前不主张慢阻肺患者单独吸入糖皮质激素(ICS)治疗，临床多与长效支气管扩张剂，如β受体激动剂联合使用。对于FEV1<60%< span="">预计值的患者，ICS能改善症状、提高生活质量，减少急性加重频率(A类证据)，目前推荐慢阻肺C级和D级患者使用。但由于ICS存在一定的副作用，尤其是近年来报道可导致肺炎发生风险增加。在GOLD 2014年报告中提到，部分患者突然停用ICS可能导致急性加重。

GOLD2015更新版中新增加引用一篇发表于2014年《新英格兰医学杂志》的文献，也称为WISDOM研究。该研究结果显示：重度和极重度稳定期慢阻肺患者分别接受噻托溴铵、沙美特罗和氟替卡松(1000μg/d)三药联合吸入治疗6周，随后部分患者在12周内逐渐停用氟替卡松后，虽然肺功能明显下降(FEV1谷值在18周时下降38 ml，在52周时下降43 ml)，但并不增加急性加重风险。

该研究结果为临床稳定期重度以上慢阻肺患者能否从三联治疗减为二联治疗提供了一定证据支持。但我们应该看到，在WISDOM研究中，患者停用ICS后，还有沙美特罗和噻托溴铵双重支气管扩张剂做后盾。而GOLD 2014年报告中引用的ICS撤除研究，停用ICS后，只剩下一种长效支气管扩张剂做保护。这也再次说明慢阻肺药物治疗

的基石依然是支气管扩张剂，这一点在GOLD 2015年更新版中也再次被强调。此外，逐步撤除ICS后，毕竟肺功能出现一定程度下降，FEV1降低(38～43ml)对于长期预后有无显著影响尚不明确。

因此，对于吸入激素有顾虑的患者或出现明显不良反应的患者，可考虑在3～4个月内逐步停用ICS，但可能同时需应用两种长效支气管扩张剂。在慢阻肺治疗中如何均衡保留与撤除吸入激素的利弊，还需综合考虑。

三、中国慢阻肺循证医学研究逐渐走向世界

氧化应激和黏液高分泌在慢阻肺发病机制中具有重要作用。乙酰半胱氨酸是一种已知的有效黏液溶解剂，可降低痰液黏度和弹性，改善黏液纤毛清除功能并调节炎症反应，还具有直接和间接抗氧化特性。GOLD 2015年更新版报告中新增加引用一篇发表于2014年《柳叶刀·呼吸医学》的文献，并明确提出：对于GOLD 2级患者，大剂量N-乙酰半胱氨酸(1 200 mg/d)可以明显降低其急性加重频率。

这项研究是迄今为止乙酰半胱氨酸在慢阻肺长期应用最大的一项前瞻性、分层-随机化、双盲、安慰剂平行对照、多中心研究的临床试验(简称PANTHEON研究)，由我国钟南山院士牵头，34家中国医院参与，共入选了1006例中重度慢阻肺患者。这也是继羧甲司坦的PEACE研究之后，我国的临床试验再次作为循证医学证据被GOLD引用，显示出我国临床试验研究的日趋进步。

四、慢阻肺稳定期的其他治疗

1．新型长效支气管扩张剂以及复合制剂：