急诊科抗菌药物的合理使用黄子通
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感染是急诊科主要就诊原因
• 急诊就诊的各种原因调查显示：
– 急诊感染或合并感染占急诊就诊病因的第一位 – 不同医院有所不同，但大约在70%～80%
10506例急诊患者常见病因诊断结果构成比(%)
病因 上呼吸道感染 急性扁桃体炎 急性支气管炎 构成比 54.22 15.36 12.11
肺部感染 4.78 急诊科为抗菌药物主要使用科室 尿路感染 1.60 胆道感染 急性阑尾炎 急性胃肠炎
汪复等主编。实用抗感染治疗学。人民卫生出版社。2012年
Baidu Nhomakorabea
急诊常用抗菌药物的抗菌作用 - β -内酰胺类(2)
类别 一代 特点
• 对G+菌(除肠球菌、MRSA外)有良好作用，G-菌作用差，对β内酰胺酶稳定性差，如头孢唑啉、头孢拉啶 • 兼顾G+及G-菌(铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌、枸橼酸杆
头 孢 菌 素 类
社区获得性肺炎
医院获得性肺炎 细菌性心内膜炎 细菌性脑膜炎 皮肤感染
~23%
~60% ~100% ＞80% ~11%
~7%
~30% ~25% ＜20% ＜0.5%
-16%
-30% -75% -60% -10%
Infectious Diseases Society of America(IDSA).Clinical Infectious Diseases 2011;52(S5):S397 –S428.
近期应用过抗菌药物治疗 长期居住ICU；长期应用糖皮质激素；先期抗菌药物使用 ；支气管扩张症；粒细胞缺乏；晚期AIDS
中华结核和呼吸杂志.2006;29(10):651-655
治疗呼吸道感染喹诺酮类药物的 合理使用原则
喹诺酮类药物的合理 使用原则
•
综合考虑喹诺酮类 药物抗菌活性 • 综合考虑喹诺酮类药物的 临床疗效
危险因素
年龄<65岁；近3个月内应用过β-内酰胺类抗菌药物治疗 酗酒；多种临床合并症；免疫抑制性疾病(包括应用糖皮质激素 治疗)；接触日托中心的儿童 吸烟；细胞免疫缺陷：如器官移植患者；肾功能衰竭或肝功能 衰竭；糖尿病；恶性肿瘤
肠道革兰阴性杆菌 铜绿假单胞菌
居住在养老院；心、肺基础疾病；多种临床合并症
及时：一旦存在严重感染，立即开始抗菌药物经验性治疗
合理：应当选择能够覆盖全部可能致病菌的抗菌药物
王仲.中国急救医学.2011；31(7)：584-586.
急诊科合理选择抗菌药物应:
充分掌握抗菌药物特性 正确选择初始经验抗感染治疗方案 参考指南 考虑抗菌药物的安全性、依从性
Denise Nassisi et al. Emergency medicine practice.2012;14(1): 1-28.
•
参考呼吸科诊治指南的推荐
社区呼吸道感染主要致病菌
我国CAP的流调研究显示： 肺炎链球菌和非典型病原体依旧是CAP最主要病原体
病原体检出率(%)
79/242
55/242
25/242
病原体检出率(%)
205/527
60/527
13/324
肺炎 链球菌
•
流感嗜 血杆菌
肺炎克 雷伯菌
肺炎 支原体
二代
菌、MRSA、肠球菌等无效)，β-内酰胺酶稳定性增加，如头孢 呋辛、头孢克洛 • G-菌作用强，G+作用大多较差，大多数β-内酰胺酶(广谱酶)高
三代
度稳定，可被ESBL和Amp C 酶水解。 如头孢曲松、头孢他啶 、头孢哌酮
四代
• β-内酰胺酶稳定更强(Amp C酶)，对球菌作用增强，如头孢匹 罗、头孢吡肟
1. 郭树彬. 世界急危重病医学杂志. 2006, 3(5): 1512-1515. 2. 阮海林等. 中华医院感染学杂志.2007；17(4)：385-87.
1.20 0.88 0.88
应用抗菌药物能够降低患者死亡率
应用抗菌药物能够显著降低患者死亡率，高达75%
疾病种类 使用抗菌药物前 死亡率 使用抗菌药物后 死亡率 死亡率变化
目 录
一、急诊科喹诺酮类药物的合理使用
喹诺酮类药物在呼吸道感染的合理使用
喹诺酮类药物在腹腔感染的合理使用 喹诺酮类药物经验性治疗降低患者死亡率
二、常见致病菌的耐药问题
以呼吸道感染为例，分析危险因素将有助 于推测可能的感染致病菌，指导用药
社区呼吸道感染特定致病菌感染危险因素 致病菌
耐药肺炎链球菌 军团菌属
青霉素类
β内酰胺酶抑制 • 酶抑制剂本身为β内酰胺类抗菌药物，但抗菌作用差，通过酶抑 剂合剂 制作用使抗菌谱扩大、抗菌作用增强
碳青霉烯类
单环类氨曲南
• 与G+球菌、 G-菌的大分子量青霉素结合蛋白具有高度亲和力， 通过抑制细菌细胞壁合成发挥杀菌作用 • G-杆菌有一定抗菌活性，对需氧G+及厌氧菌无抗菌活性
汪复等主编。实用抗感染治疗学。人民卫生出版社。2012年
急诊常用抗菌药物抗菌作用 -氨基糖苷类、大环内酯类、氟喹诺酮类
类别
氨基糖苷类
特点
• 抗菌谱广，对葡萄球菌、需氧G-菌均具有良好的抗菌活性，细
菌对不同品种之间有部分或完全性交叉耐药
• 可覆盖G+菌、部分G-菌和非典型病原体，肺炎链球菌对其耐药 率高，且为高水平耐药；肺炎支原体对其耐药呈增加趋势 • 抗菌谱广，对需氧G+菌和G-菌均具良好抗菌作用。体内分布广，
肺炎 衣原体
嗜肺 军团菌
一项前瞻性研究对我国22个城市的36个中心的纳入的593例成人CAP患者流调研究。对其中527例患 者进行血清检测，用来检测非典型病原体
大环内酯类
氟喹诺酮类
在多数组织体内的药物浓度高于同期血药浓度，可有效抑菌
• 对不断增多的PRSP和非典型病原体抗菌活性好，延缓耐药发生
汪复等主编。实用抗感染治疗学。人民卫生出版社。2012年
抗感染治疗应该遵循的原则
结合病原体检查结果进行诊断 依据流行病学及病史推测耐药菌株存在的可能性 评估患者疾病严重程度，参考指南治疗疾病 合理选择抗菌药物开始经验性抗菌药物治疗：
急诊常用抗菌药物的抗菌作用 - β -内酰胺类(1)
类别 特点 • 天然青霉素：主要作用于G+菌、G-球菌、和某些G-杆菌如嗜血 杆菌属,但近年来耐药肺炎链球菌增多 • 氨基青霉素类：对G+或G-产生的β -内酰胺酶不稳定 • 抗葡萄球菌青霉素类：对产β内酰胺酶葡萄球菌属有良好作用 • 抗假单胞菌青霉素类：对G+菌的作用较天然青霉素或氨基青霉 素差
• 急诊就诊的各种原因调查显示：
– 急诊感染或合并感染占急诊就诊病因的第一位 – 不同医院有所不同，但大约在70%～80%
10506例急诊患者常见病因诊断结果构成比(%)
病因 上呼吸道感染 急性扁桃体炎 急性支气管炎 构成比 54.22 15.36 12.11
肺部感染 4.78 急诊科为抗菌药物主要使用科室 尿路感染 1.60 胆道感染 急性阑尾炎 急性胃肠炎
汪复等主编。实用抗感染治疗学。人民卫生出版社。2012年
Baidu Nhomakorabea
急诊常用抗菌药物的抗菌作用 - β -内酰胺类(2)
类别 一代 特点
• 对G+菌(除肠球菌、MRSA外)有良好作用，G-菌作用差，对β内酰胺酶稳定性差，如头孢唑啉、头孢拉啶 • 兼顾G+及G-菌(铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌、枸橼酸杆
头 孢 菌 素 类
社区获得性肺炎
医院获得性肺炎 细菌性心内膜炎 细菌性脑膜炎 皮肤感染
~23%
~60% ~100% ＞80% ~11%
~7%
~30% ~25% ＜20% ＜0.5%
-16%
-30% -75% -60% -10%
Infectious Diseases Society of America(IDSA).Clinical Infectious Diseases 2011;52(S5):S397 –S428.
近期应用过抗菌药物治疗 长期居住ICU；长期应用糖皮质激素；先期抗菌药物使用 ；支气管扩张症；粒细胞缺乏；晚期AIDS
中华结核和呼吸杂志.2006;29(10):651-655
治疗呼吸道感染喹诺酮类药物的 合理使用原则
喹诺酮类药物的合理 使用原则
•
综合考虑喹诺酮类 药物抗菌活性 • 综合考虑喹诺酮类药物的 临床疗效
危险因素
年龄<65岁；近3个月内应用过β-内酰胺类抗菌药物治疗 酗酒；多种临床合并症；免疫抑制性疾病(包括应用糖皮质激素 治疗)；接触日托中心的儿童 吸烟；细胞免疫缺陷：如器官移植患者；肾功能衰竭或肝功能 衰竭；糖尿病；恶性肿瘤
肠道革兰阴性杆菌 铜绿假单胞菌
居住在养老院；心、肺基础疾病；多种临床合并症
及时：一旦存在严重感染，立即开始抗菌药物经验性治疗
合理：应当选择能够覆盖全部可能致病菌的抗菌药物
王仲.中国急救医学.2011；31(7)：584-586.
急诊科合理选择抗菌药物应:
充分掌握抗菌药物特性 正确选择初始经验抗感染治疗方案 参考指南 考虑抗菌药物的安全性、依从性
Denise Nassisi et al. Emergency medicine practice.2012;14(1): 1-28.
•
参考呼吸科诊治指南的推荐
社区呼吸道感染主要致病菌
我国CAP的流调研究显示： 肺炎链球菌和非典型病原体依旧是CAP最主要病原体
病原体检出率(%)
79/242
55/242
25/242
病原体检出率(%)
205/527
60/527
13/324
肺炎 链球菌
•
流感嗜 血杆菌
肺炎克 雷伯菌
肺炎 支原体
二代
菌、MRSA、肠球菌等无效)，β-内酰胺酶稳定性增加，如头孢 呋辛、头孢克洛 • G-菌作用强，G+作用大多较差，大多数β-内酰胺酶(广谱酶)高
三代
度稳定，可被ESBL和Amp C 酶水解。 如头孢曲松、头孢他啶 、头孢哌酮
四代
• β-内酰胺酶稳定更强(Amp C酶)，对球菌作用增强，如头孢匹 罗、头孢吡肟
1. 郭树彬. 世界急危重病医学杂志. 2006, 3(5): 1512-1515. 2. 阮海林等. 中华医院感染学杂志.2007；17(4)：385-87.
1.20 0.88 0.88
应用抗菌药物能够降低患者死亡率
应用抗菌药物能够显著降低患者死亡率，高达75%
疾病种类 使用抗菌药物前 死亡率 使用抗菌药物后 死亡率 死亡率变化
目 录
一、急诊科喹诺酮类药物的合理使用
喹诺酮类药物在呼吸道感染的合理使用
喹诺酮类药物在腹腔感染的合理使用 喹诺酮类药物经验性治疗降低患者死亡率
二、常见致病菌的耐药问题
以呼吸道感染为例，分析危险因素将有助 于推测可能的感染致病菌，指导用药
社区呼吸道感染特定致病菌感染危险因素 致病菌
耐药肺炎链球菌 军团菌属
青霉素类
β内酰胺酶抑制 • 酶抑制剂本身为β内酰胺类抗菌药物，但抗菌作用差，通过酶抑 剂合剂 制作用使抗菌谱扩大、抗菌作用增强
碳青霉烯类
单环类氨曲南
• 与G+球菌、 G-菌的大分子量青霉素结合蛋白具有高度亲和力， 通过抑制细菌细胞壁合成发挥杀菌作用 • G-杆菌有一定抗菌活性，对需氧G+及厌氧菌无抗菌活性
汪复等主编。实用抗感染治疗学。人民卫生出版社。2012年
急诊常用抗菌药物抗菌作用 -氨基糖苷类、大环内酯类、氟喹诺酮类
类别
氨基糖苷类
特点
• 抗菌谱广，对葡萄球菌、需氧G-菌均具有良好的抗菌活性，细
菌对不同品种之间有部分或完全性交叉耐药
• 可覆盖G+菌、部分G-菌和非典型病原体，肺炎链球菌对其耐药 率高，且为高水平耐药；肺炎支原体对其耐药呈增加趋势 • 抗菌谱广，对需氧G+菌和G-菌均具良好抗菌作用。体内分布广，
肺炎 衣原体
嗜肺 军团菌
一项前瞻性研究对我国22个城市的36个中心的纳入的593例成人CAP患者流调研究。对其中527例患 者进行血清检测，用来检测非典型病原体
大环内酯类
氟喹诺酮类
在多数组织体内的药物浓度高于同期血药浓度，可有效抑菌
• 对不断增多的PRSP和非典型病原体抗菌活性好，延缓耐药发生
汪复等主编。实用抗感染治疗学。人民卫生出版社。2012年
抗感染治疗应该遵循的原则
结合病原体检查结果进行诊断 依据流行病学及病史推测耐药菌株存在的可能性 评估患者疾病严重程度，参考指南治疗疾病 合理选择抗菌药物开始经验性抗菌药物治疗：
急诊常用抗菌药物的抗菌作用 - β -内酰胺类(1)
类别 特点 • 天然青霉素：主要作用于G+菌、G-球菌、和某些G-杆菌如嗜血 杆菌属,但近年来耐药肺炎链球菌增多 • 氨基青霉素类：对G+或G-产生的β -内酰胺酶不稳定 • 抗葡萄球菌青霉素类：对产β内酰胺酶葡萄球菌属有良好作用 • 抗假单胞菌青霉素类：对G+菌的作用较天然青霉素或氨基青霉 素差