疤痕妊娠的影像学诊断 (2)

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近年来瘢痕妊娠发生率明显上升的原因：
① 随着剖宫产率升高，瘢痕妊娠发生率绝对值上 升
② 现代诊断技术提高，尤其超声技术的提高使更 多的瘢痕妊娠得以发现
③ 对本病认识的提高，也使其发现率提高 ④ 手术缝合方式由双层缝合改变为单层缝合也可
能是瘢痕妊娠发生率上升的间接原因
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剖宫产术后瘢痕的超声表现
– 子宫下段常见局部隆起 – 包块与膀胱间的子宫肌层常明显变薄（甚至菲薄） – CDF I 显示包块周边血流较丰富，低阻血流为主
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CSP诊断
• 部分位于宫腔型：部分妊娠囊位于宫腔内
– 妊娠早期妊娠囊快速发育，妊娠囊可向宫腔延伸， 首次检查时妊娠囊位于瘢痕处，随访中可能发现 妊娠囊达宫腔内，甚至宫底部，而一部分滋养组 织仍位于瘢痕处
– 胎囊旁可见丰富低阻血流，彩色多普勒血流成 像CDFI 显示滋养血管来自切口肌层
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CSP诊断
残留型
人流后, 子宫增大不明显, 子宫腔未见异常, 下段见回声 紊乱区图。病灶向子宫前壁下 段肌层伸入。周围血供丰富, 病灶内部血流较少, 提示为残 留。
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CSP诊断
• 混合回声包块型：
– 子宫下段前壁瘢痕处见不均质的混合回声包块， 内见无回声、低回声及中等回声区
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CSP诊断
阴道彩色超声特征（早期妊娠)
1.子宫增大，宫颈可能拉长，峡部明显膨大； 2.峡部肌层呈非均质改变：
①子宫前壁峡部见妊娠囊或混合性回声包块，与子宫前 壁肌层分界不清；
②膀胱与妊娠囊之间肌壁菲薄或消失：≤5mm；
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CSP诊断
③ 彩色多普勒示包块内部及周边 血流丰富，大量血流频谱及动 脉高速低阻血流频谱，阻力指 数(RI)<0．5；
子宫不完全破裂： F-B 间距离极薄，肌层缺如， 可见到一层不平的线条状膜，结缔组织膜
代替肌层。
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CSP临床表现
剖宫产疤痕妊娠的临床表现 因胚囊种植深浅、胚胎发育 情况而不同，无明显特异性。
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CSP临床表现
早孕阶段 无症状 或无腹痛性不规则出血 大量出血伴腹痛-破裂 人流后反复阴道流血甚至大出血-误诊清宫 再次清宫无组织物 血HCG增高
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CSP临床表现
早孕阶段
检查无宫颈妊娠征象：子宫无葫芦形膨大 在峡部有突起感
超声宫内无妊娠证据 子宫下段剖宫产切口处可见混合性团块侵入 子宫肌层 也可见孕囊及胎儿
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CSP临床表现
中晚孕期 存在前置胎盘的共性表现及特性表现
阴道出血—胎盘前置问题 腹痛或胀痛—宫缩 / 浸润浆膜 腹膜刺激征—穿透浆膜 血尿—浸润膀胱 休克表现—子宫破裂 出血 其他:发热等
④ 宫颈管及宫腔内无妊娠囊：宫 颈为正常形态，内外口闭，宫 腔内膜增厚或有少量积血。
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CSP诊断
经腹彩色超声特征
• 单纯妊娠囊型：剖宫产瘢痕处见胎囊
– 胎囊位于子宫下段瘢痕处，部分囊内可见胎芽 或卵黄囊，活胎时可见胎心搏动；胎囊较大时 可明显向前（膀胱方向）凸出
– 前方肌层变薄（最薄处 0. 1～ 0. 4 cm）
– 宫腔、宫颈的情况
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CSP诊断
• 经阴道超声观察瘢痕妊娠的回声结构、血流 情况、肌壁厚度等均优于经腹超声，是目前 最常用的检查方法，其诊断准确率达84.6%
• 经腹超声在整体观察瘢痕妊娠位置、与子宫 下段的关系及子宫体、宫颈情况时更有优势
• 应该强调两种途径联合应用，以获取更全面 清晰的超声图像
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生育功能
危及生命
如何选择？
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CSP病因
瘢痕处子宫内膜间质蜕膜缺乏或有缺陷
缝合错位、感染，愈合不良，疤痕组织形成缝 隙或空洞，切口疤痕裂开；
子宫内膜炎，子宫蜕膜发育不良
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CSP发病相关因素（1）
40％甚至72％CSP发生于有2次以上剖宫产后 多次剖宫产导致切口瘢痕愈合不良；
31％ CSP发生于臀位择期剖宫产术后 可能与子宫下段形成情形有关；
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剖宫产子宫切口疤痕妊娠
子宫疤痕妊娠：（cesarean scar pregnancy CSP）
又称为子宫切口瘢痕妊娠；子宫切口妊娠；子宫 峡部妊娠，瘢(疤)痕子宫。
指胚胎附着于剖宫产术后子宫切 口瘢痕的微小缝隙上之妊娠。
国内报道： 占同期异位妊娠的1.1% 与同期正常妊娠数之比 1：1368
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疤痕妊娠的影像学诊断
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概述
疤痕子宫妊娠
Scarred Uterus Pregnancy
剖宫产疤痕妊娠
（
cesarean scar pregnancy）
子
宫
普通疤痕妊娠
疤
痕
（uterus general scar pregnancy）
妊
娠
正常妊娠
瘢痕子宫：剖宫产术、子宫肌瘤剔除术、子宫畸形矫治术， 人工流产等，其中以剖宫产术最为常见。
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CSP诊断
超声影像诊断标准（早期妊娠) （1）子宫内无妊娠囊；
（2）宫颈无妊娠囊；
（3）妊娠囊生长在子宫峡部前壁；
（4）妊娠囊与膀胱之间肌壁菲薄：
孕囊与膀胱之间距离 < 5 mm (最薄者1—2 mm)
图示：疤痕妊娠
（2/3孕囊与膀胱之间距离<5 mm）
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CSP诊断
• 值得注意的是，这一诊断标准适用于大多 数瘢痕妊娠的超声诊断，但是不够完善。 因为少数瘢痕妊娠，其妊娠组织（妊娠囊 等）除位于瘢痕处外，还有一部分位于宫 腔内或宫颈管内，此类表现的瘢痕妊娠易 被漏、误诊，尤其需要超声医师引起重视
• 剖宫产术后瘢痕声像图表现为子宫下段瘢 痕处带状低回声或中等回声
• 部分可见子宫下段切口处瘢痕裂隙，表现 为瘢痕处由黏膜层向浆膜层的楔形凹陷， 床实践中如何认识CSP
CSP早期临床表现无特异性 妊娠早期误诊误治率较高--达20%
妊娠中晚期胎盘植入问题 大出血/子宫破裂-风险增加 临床情形复杂凶险
子宫切口缝合技术、方法
子宫切口愈合影响因素：
感染
前置胎盘
营养
疤痕
出血
并发症/合并症
手术时间/手术切口部位/手术缝合
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CSP发病相关因素（2）
超声观察剖宫产切口瘢痕指标： 从膀胱边缘至胎儿先露之间的距离（F-B）
判定标准： 切口愈合良好： F-B>3mm，肌壁均匀一致； 切口愈合欠佳 ： F-B≤3mm，肌壁菲薄；
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CSP诊断
病史
腹腔 镜
CSP 诊断
超声
宫腔 镜
MRI
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瘢痕妊娠的超声检查方法
• 使用经腹或经阴道超声探头，多切面扫查
– 仔细观察妊娠物着床位置，与剖宫产瘢痕的 关系，若为瘢痕妊娠则进一步观察妊娠物的 回声、大小、形态、内部及周边血流情况
– 瘢痕妊娠处的子宫肌层厚度（瘢痕妊娠与膀 胱间的肌层厚度）