疤痕妊娠的超声诊断
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➢瘢痕妊娠在剖宫产史妇女中的发生率为 0.15% （15 例瘢痕妊娠/万例剖宫产）
➢瘢痕妊娠占异位妊娠比例约为 1%～ 6%
瘢痕妊娠由 Larsen 于1978 年首次报道，至 2002 年，经 MEDLINE 检索到的瘢痕妊娠 19 例；2002至2007 年英文文献报道达 94 例。中文文献检索到相关文献百余篇，半 数以上发表于近 5 年
因此，瘢痕妊娠的发生率近年有明显上升 趋势，成为较常见的剖宫产远期并发症， 值得临床医师和超声医师重视
近年来瘢痕妊娠发生率明显上升的原因：
① 随着剖宫产率升高，瘢痕妊娠发生率绝对值 上升
② 现代诊断技术提高，尤其超声技术的提高使 更多的瘢痕妊娠得以发现
③ 对本病认识的提高，也使其发现率提高
部分位于宫腔型：部分妊娠囊位于宫腔内
➢ 妊娠早期妊娠囊快速发育，妊娠囊可向宫腔延伸， 首次检查时妊娠囊位于瘢痕处，随访中可能发现 妊娠囊达宫腔内，甚至宫底部，而一部分滋养组 织仍位于瘢痕处
➢ 也可能宫腔内发育胎儿，而一部分胎盘却位于瘢 痕处
➢ 另宫颈机能较差者，宫颈内口不闭合，部分妊娠 囊也可位于宫颈管内
主要表现为停经后阴道不规则出血，少数伴腹痛 或表现为人工流产清宫术中大出血，或术后反复
阴道出血，重复超声时发现为瘢痕妊娠 瘢痕妊娠也可无特殊表现，与正常妊娠相似，但
多无早孕反应
准确诊断瘢痕妊娠的重要性
由于瘢痕妊娠临床表现缺乏特异性，对本 病认识不充分时易致误诊
➢ 误诊为正常早孕时，若行人工流产术可能导致 大出血；未及时诊断且瘢痕妊娠继续妊娠时， 有子宫破裂危及患者生命的危险；误诊为妊娠 流产或宫颈妊娠也可能因延误诊断导致大出血 或子宫破裂
瘢痕妊娠的临床诊断标准
子宫下段剖宫产史 停经后有或无阴道不规则出血 妇检宫颈形态及长度正常，子宫峡部膨大 瘢痕妊娠的诊断主要依靠超声影像学检查
瘢痕妊娠的超声检查方法
使用经腹或经阴道超声探头，多切面扫查
➢ 仔细观察妊娠物着床位置，与剖宫产瘢痕的关 系，若为瘢痕妊娠则进一步观察妊娠物的回声、 大小、形态、内部及周边血流情况
无生育要求或大出血等紧急情况下，为保全 生命可选择全子宫切除术
结语
综上所述，由于瘢痕处肌壁薄弱且纤维组 织多，此处妊娠后容易发生大出血、子宫 破裂等严重并发症，危及患者生命安全， 早期诊断和正确处理至关重要
超声检查可清晰显示瘢痕妊娠的位置、范 围、子宫肌壁厚度以及其血供情况等，能 准确、及时诊断瘢痕妊娠，并能动态观察 瘢痕妊娠治疗效果及保守治疗时病灶变化， 因此超声检查在瘢痕妊娠的诊断、治疗中 起着非常重要的作用
超声随诊观察瘢痕妊娠治疗效果
超声在瘢痕妊娠治疗随诊中起到重要作用
➢ 定期随诊超声观察瘢痕妊娠病灶大小变化、瘢 痕处子宫肌层厚度改变、及病灶血流情况，特 别是保守治疗后的随诊观察非常必要
➢ 期待疗法也必须超声随诊以观察病灶变化情况
超声诊断标准
1997 年 Godin 等首先提出瘢痕妊娠的超声 诊断标准： ① 宫腔内无妊娠囊 ② 宫颈管内无妊娠囊 ③ 妊娠囊或混合性包块位于子宫峡部前壁 ④ 膀胱和妊娠囊之间肌壁薄弱
➢血 β-hCG 的测定：妊娠滋养细胞疾病的血 βhCG 水平常常异常升高！而瘢痕妊娠血 βhCG 水平常明显低于正常妊娠
瘢痕妊娠的治疗
治疗方法：全身或局部药物治疗+清宫、选择 性子宫动脉栓塞（UAE）+ 清宫术、子宫局部 病灶切除术+子宫瘢痕修补术、子宫全切术等
强调个性化治疗，根据多方面因素综合考虑， 包括瘢痕妊娠部位、妊娠囊侵入宫壁的深度 及病灶大小、血 -hCG 值、阴道出血量等， 以及患者对生育的要求、经济状况
➢ 而既往采用较多的切口双层缝合，即第二 层反转缝合，多数切口愈合良好
剖宫产术后瘢痕的Baidu Nhomakorabea声表现
剖宫产术后瘢痕声像图表现为子宫下段瘢 痕处带状低回声或中等回声
部分可见子宫下段切口处瘢痕裂隙，表现 为瘢痕处由黏膜层向浆膜层的楔形凹陷， 或呈三角形裂隙
瘢痕妊娠的临床表现
均有剖宫产史，文献报道瘢痕妊娠发生时间距最 近一次剖宫产的间隔为 3 个月至 17 年不等
部分位于宫腔型：超声表现
➢ 一部分妊娠囊位于瘢痕处，另一部分或大部分 位于下段宫腔，此时妊娠囊常变形，伸入瘢痕 处的妊娠囊成锐角，或妊娠囊明显被拉长
➢ 或混合回声包块型者妊娠物有少部分伸入宫腔
因此，瘢痕妊娠时宫腔内并不一定没有妊 娠物，但必须有一部分妊娠物位于瘢痕处
➢ 此时尤需注意与宫内妊娠鉴别
于着床处底蜕膜发育不良或缺如， 绒毛直接 植入子宫肌层
2. 剖宫产术损伤子宫壁肌层
➢ 致其连续性中断，形成通向宫腔的裂隙或 窦道，再次妊娠时，孕卵种植于该裂隙或 窦道处
3. 剖宫产术后切口愈合不良
➢ 剖宫产切口处血供不足，导致瘢痕修复不 全，瘢痕处有较宽大裂隙
4. 可能与剖宫产缝合技术有关
➢ 近年来更多采用的切口单层无反转连续缝 合，较容易引起切口愈合不良
选择性子宫动脉栓塞及清宫术
如妊娠囊侵入瘢痕较表浅，或大部分凸向 宫腔时，可在超声或腹腔镜监视下进行清 宫术，必要时可先进行选择性子宫动脉栓 塞（uterine arteries embolism，UAE）后再 行清宫术
UAE 可有效、快速止血，成功保留子宫， 使清宫术中出血减少，或可栓塞后联合药 物、手术或期待治疗
对典型超声图像超声医师诊断并不困难。 但因患者就诊时间不同，或临床忽略早期 超声检查，待检查时已无典型超声图像， 易引起误诊
因此，遇有剖宫产史的早孕妇女，尤其伴 有阴道出血者，应警惕瘢痕妊娠的可能性， 超声医师应对本病有足够的认识，方可对 不典型超声图像作出正确判断
④ 手术缝合方式由双层缝合改变为单层缝合也 可能是瘢痕妊娠发生率上升的间接原因
瘢痕妊娠的发病机制
导致受精卵在前次剖宫产瘢痕位置着床的 原因，目前还不清楚
各种学说中涉及较多的发病机制： 1. 剖宫产术（CS）损伤子宫内膜
➢ 剖宫产手术造成子宫下段内膜基底层损伤， 而子宫内膜基底层腺上皮细胞是修复内膜 功能层所必需的条件，瘢痕妊娠时由
宫颈内口关闭，胚胎组织不超过宫颈内口， 宫颈外口部分扩张
宫颈妊娠病理诊断标准为绒毛着床于宫颈腺 体上
瘢痕妊娠与宫颈妊娠鉴别要点
1. 病史：瘢痕妊娠均有剖宫产史，而宫颈妊 娠可有或无剖宫产史
2. 病灶部位：瘢痕妊娠位于子宫下段瘢痕处， 宫颈管形态正常；而宫颈妊娠位置更低， 即在宫颈内口水平以下（宫颈管内）
值得注意的是，这一诊断标准适用于大多 数瘢痕妊娠的超声诊断，但是不够完善。 因为少数瘢痕妊娠，其妊娠组织（妊娠囊 等）除位于瘢痕处外，还有一部分位于宫 腔内或宫颈管内，此类表现的瘢痕妊娠易 被漏、误诊，尤其需要超声医师引起重视
鉴别诊断：宫颈妊娠
宫颈膨大如球状，宫体及峡部不大，宫腔内 无妊娠囊，宫颈管内可见妊娠囊或不均匀混 合回声包块
➢ 瘢痕妊娠处的子宫肌层厚度（瘢痕妊娠与膀胱 间的肌层厚度）
➢ 宫腔、宫颈的情况
经阴道超声观察瘢痕妊娠的回声结构、血流 情况、肌壁厚度等均优于经腹超声，是目前 最常用的检查方法，其诊断准确率达84.6%
经腹超声在整体观察瘢痕妊娠位置、与子宫 下段的关系及子宫体、宫颈情况时更有优势
应该强调两种途径联合应用，以获取更全面 清晰的超声图像
清宫术治疗：
➢ 应在超声或腹腔镜监视下（或两者同时监测） 进行清宫术
➢无论药物治疗或是 UAE 后，是否行清宫术， 应依据子宫前壁瘢痕处肌层厚度等具体情况而 定，如果妊娠组织与膀胱之间子宫肌层已经很 薄，或已凸向膀胱，则清宫术为绝对禁忌
手术治疗
如病灶较大，子宫肌层薄，且超声提示血供 丰富时，可选择手术治疗，进行开腹或腹腔 镜下病灶局部切除+子宫下段瘢痕修补术
➢ 胎囊旁可见丰富低阻血流，彩色多普勒血流成 像CDFI 显示滋养血管来自切口肌层
混合回声包块型：
➢ 子宫下段前壁瘢痕处见不均质的混合回声包块， 内见无回声、低回声及中等回声区
➢ 子宫下段常见局部隆起 ➢ 包块与膀胱间的子宫肌层常明显变薄（甚至菲薄） ➢CDF I 显示包块周边血流较丰富，低阻血流为主
瘢痕妊娠的超声表现
根据瘢痕妊娠的声像图表现可大致将其超 声表现分为三种类型
➢ 单纯妊娠囊型 ➢ 混合回声包块型 ➢ 部分位于宫腔型
单纯妊娠囊型：剖宫产瘢痕处见胎囊
➢ 胎囊位于子宫下段瘢痕处，部分囊内可见胎芽 或卵黄囊，活胎时可见胎心搏动；胎囊较大时 可明显向前（膀胱方向）凸出
➢前方肌层变薄（最薄处 0. 1～ 0. 4 cm）
3. 超声：瘢痕妊娠于子宫下段瘢痕处见妊娠 囊或混合回声包块，而宫颈妊娠时超声示 宫颈管异常膨大，内见妊娠囊或混合回声 包块，宫颈内口紧闭、外口松
鉴别诊断：妊娠滋养细胞疾病
超声表现为混合回声包块型的瘢痕妊娠易 误诊为妊娠滋养细胞疾病，鉴别要点：
➢ 经阴道彩色多普勒血流成像有助鉴别，妊娠滋 养细胞疾病的典型表现为病灶内部异常丰富的 低阻血流信号，瘢痕妊娠包块内部常常无血流 信号，而表现为包块周边的低阻血流
剖宫产术后子宫瘢痕 妊娠的超声诊断
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy ，CSP ）指妊娠物种植于子宫切 口瘢痕处，是一种发生在子宫内的异位妊娠
➢ 妊娠物完全或部分位于子宫腔外，周围被子宫肌 层及纤维瘢痕组织所包绕
瘢痕妊娠发生率
文献报道所有妊娠中瘢痕妊娠发生率为： 1/1800～1/2216
➢瘢痕妊娠占异位妊娠比例约为 1%～ 6%
瘢痕妊娠由 Larsen 于1978 年首次报道，至 2002 年，经 MEDLINE 检索到的瘢痕妊娠 19 例；2002至2007 年英文文献报道达 94 例。中文文献检索到相关文献百余篇，半 数以上发表于近 5 年
因此，瘢痕妊娠的发生率近年有明显上升 趋势，成为较常见的剖宫产远期并发症， 值得临床医师和超声医师重视
近年来瘢痕妊娠发生率明显上升的原因：
① 随着剖宫产率升高，瘢痕妊娠发生率绝对值 上升
② 现代诊断技术提高，尤其超声技术的提高使 更多的瘢痕妊娠得以发现
③ 对本病认识的提高，也使其发现率提高
部分位于宫腔型：部分妊娠囊位于宫腔内
➢ 妊娠早期妊娠囊快速发育，妊娠囊可向宫腔延伸， 首次检查时妊娠囊位于瘢痕处，随访中可能发现 妊娠囊达宫腔内，甚至宫底部，而一部分滋养组 织仍位于瘢痕处
➢ 也可能宫腔内发育胎儿，而一部分胎盘却位于瘢 痕处
➢ 另宫颈机能较差者，宫颈内口不闭合，部分妊娠 囊也可位于宫颈管内
主要表现为停经后阴道不规则出血，少数伴腹痛 或表现为人工流产清宫术中大出血，或术后反复
阴道出血，重复超声时发现为瘢痕妊娠 瘢痕妊娠也可无特殊表现，与正常妊娠相似，但
多无早孕反应
准确诊断瘢痕妊娠的重要性
由于瘢痕妊娠临床表现缺乏特异性，对本 病认识不充分时易致误诊
➢ 误诊为正常早孕时，若行人工流产术可能导致 大出血；未及时诊断且瘢痕妊娠继续妊娠时， 有子宫破裂危及患者生命的危险；误诊为妊娠 流产或宫颈妊娠也可能因延误诊断导致大出血 或子宫破裂
瘢痕妊娠的临床诊断标准
子宫下段剖宫产史 停经后有或无阴道不规则出血 妇检宫颈形态及长度正常，子宫峡部膨大 瘢痕妊娠的诊断主要依靠超声影像学检查
瘢痕妊娠的超声检查方法
使用经腹或经阴道超声探头，多切面扫查
➢ 仔细观察妊娠物着床位置，与剖宫产瘢痕的关 系，若为瘢痕妊娠则进一步观察妊娠物的回声、 大小、形态、内部及周边血流情况
无生育要求或大出血等紧急情况下，为保全 生命可选择全子宫切除术
结语
综上所述，由于瘢痕处肌壁薄弱且纤维组 织多，此处妊娠后容易发生大出血、子宫 破裂等严重并发症，危及患者生命安全， 早期诊断和正确处理至关重要
超声检查可清晰显示瘢痕妊娠的位置、范 围、子宫肌壁厚度以及其血供情况等，能 准确、及时诊断瘢痕妊娠，并能动态观察 瘢痕妊娠治疗效果及保守治疗时病灶变化， 因此超声检查在瘢痕妊娠的诊断、治疗中 起着非常重要的作用
超声随诊观察瘢痕妊娠治疗效果
超声在瘢痕妊娠治疗随诊中起到重要作用
➢ 定期随诊超声观察瘢痕妊娠病灶大小变化、瘢 痕处子宫肌层厚度改变、及病灶血流情况，特 别是保守治疗后的随诊观察非常必要
➢ 期待疗法也必须超声随诊以观察病灶变化情况
超声诊断标准
1997 年 Godin 等首先提出瘢痕妊娠的超声 诊断标准： ① 宫腔内无妊娠囊 ② 宫颈管内无妊娠囊 ③ 妊娠囊或混合性包块位于子宫峡部前壁 ④ 膀胱和妊娠囊之间肌壁薄弱
➢血 β-hCG 的测定：妊娠滋养细胞疾病的血 βhCG 水平常常异常升高！而瘢痕妊娠血 βhCG 水平常明显低于正常妊娠
瘢痕妊娠的治疗
治疗方法：全身或局部药物治疗+清宫、选择 性子宫动脉栓塞（UAE）+ 清宫术、子宫局部 病灶切除术+子宫瘢痕修补术、子宫全切术等
强调个性化治疗，根据多方面因素综合考虑， 包括瘢痕妊娠部位、妊娠囊侵入宫壁的深度 及病灶大小、血 -hCG 值、阴道出血量等， 以及患者对生育的要求、经济状况
➢ 而既往采用较多的切口双层缝合，即第二 层反转缝合，多数切口愈合良好
剖宫产术后瘢痕的Baidu Nhomakorabea声表现
剖宫产术后瘢痕声像图表现为子宫下段瘢 痕处带状低回声或中等回声
部分可见子宫下段切口处瘢痕裂隙，表现 为瘢痕处由黏膜层向浆膜层的楔形凹陷， 或呈三角形裂隙
瘢痕妊娠的临床表现
均有剖宫产史，文献报道瘢痕妊娠发生时间距最 近一次剖宫产的间隔为 3 个月至 17 年不等
部分位于宫腔型：超声表现
➢ 一部分妊娠囊位于瘢痕处，另一部分或大部分 位于下段宫腔，此时妊娠囊常变形，伸入瘢痕 处的妊娠囊成锐角，或妊娠囊明显被拉长
➢ 或混合回声包块型者妊娠物有少部分伸入宫腔
因此，瘢痕妊娠时宫腔内并不一定没有妊 娠物，但必须有一部分妊娠物位于瘢痕处
➢ 此时尤需注意与宫内妊娠鉴别
于着床处底蜕膜发育不良或缺如， 绒毛直接 植入子宫肌层
2. 剖宫产术损伤子宫壁肌层
➢ 致其连续性中断，形成通向宫腔的裂隙或 窦道，再次妊娠时，孕卵种植于该裂隙或 窦道处
3. 剖宫产术后切口愈合不良
➢ 剖宫产切口处血供不足，导致瘢痕修复不 全，瘢痕处有较宽大裂隙
4. 可能与剖宫产缝合技术有关
➢ 近年来更多采用的切口单层无反转连续缝 合，较容易引起切口愈合不良
选择性子宫动脉栓塞及清宫术
如妊娠囊侵入瘢痕较表浅，或大部分凸向 宫腔时，可在超声或腹腔镜监视下进行清 宫术，必要时可先进行选择性子宫动脉栓 塞（uterine arteries embolism，UAE）后再 行清宫术
UAE 可有效、快速止血，成功保留子宫， 使清宫术中出血减少，或可栓塞后联合药 物、手术或期待治疗
对典型超声图像超声医师诊断并不困难。 但因患者就诊时间不同，或临床忽略早期 超声检查，待检查时已无典型超声图像， 易引起误诊
因此，遇有剖宫产史的早孕妇女，尤其伴 有阴道出血者，应警惕瘢痕妊娠的可能性， 超声医师应对本病有足够的认识，方可对 不典型超声图像作出正确判断
④ 手术缝合方式由双层缝合改变为单层缝合也 可能是瘢痕妊娠发生率上升的间接原因
瘢痕妊娠的发病机制
导致受精卵在前次剖宫产瘢痕位置着床的 原因，目前还不清楚
各种学说中涉及较多的发病机制： 1. 剖宫产术（CS）损伤子宫内膜
➢ 剖宫产手术造成子宫下段内膜基底层损伤， 而子宫内膜基底层腺上皮细胞是修复内膜 功能层所必需的条件，瘢痕妊娠时由
宫颈内口关闭，胚胎组织不超过宫颈内口， 宫颈外口部分扩张
宫颈妊娠病理诊断标准为绒毛着床于宫颈腺 体上
瘢痕妊娠与宫颈妊娠鉴别要点
1. 病史：瘢痕妊娠均有剖宫产史，而宫颈妊 娠可有或无剖宫产史
2. 病灶部位：瘢痕妊娠位于子宫下段瘢痕处， 宫颈管形态正常；而宫颈妊娠位置更低， 即在宫颈内口水平以下（宫颈管内）
值得注意的是，这一诊断标准适用于大多 数瘢痕妊娠的超声诊断，但是不够完善。 因为少数瘢痕妊娠，其妊娠组织（妊娠囊 等）除位于瘢痕处外，还有一部分位于宫 腔内或宫颈管内，此类表现的瘢痕妊娠易 被漏、误诊，尤其需要超声医师引起重视
鉴别诊断：宫颈妊娠
宫颈膨大如球状，宫体及峡部不大，宫腔内 无妊娠囊，宫颈管内可见妊娠囊或不均匀混 合回声包块
➢ 瘢痕妊娠处的子宫肌层厚度（瘢痕妊娠与膀胱 间的肌层厚度）
➢ 宫腔、宫颈的情况
经阴道超声观察瘢痕妊娠的回声结构、血流 情况、肌壁厚度等均优于经腹超声，是目前 最常用的检查方法，其诊断准确率达84.6%
经腹超声在整体观察瘢痕妊娠位置、与子宫 下段的关系及子宫体、宫颈情况时更有优势
应该强调两种途径联合应用，以获取更全面 清晰的超声图像
清宫术治疗：
➢ 应在超声或腹腔镜监视下（或两者同时监测） 进行清宫术
➢无论药物治疗或是 UAE 后，是否行清宫术， 应依据子宫前壁瘢痕处肌层厚度等具体情况而 定，如果妊娠组织与膀胱之间子宫肌层已经很 薄，或已凸向膀胱，则清宫术为绝对禁忌
手术治疗
如病灶较大，子宫肌层薄，且超声提示血供 丰富时，可选择手术治疗，进行开腹或腹腔 镜下病灶局部切除+子宫下段瘢痕修补术
➢ 胎囊旁可见丰富低阻血流，彩色多普勒血流成 像CDFI 显示滋养血管来自切口肌层
混合回声包块型：
➢ 子宫下段前壁瘢痕处见不均质的混合回声包块， 内见无回声、低回声及中等回声区
➢ 子宫下段常见局部隆起 ➢ 包块与膀胱间的子宫肌层常明显变薄（甚至菲薄） ➢CDF I 显示包块周边血流较丰富，低阻血流为主
瘢痕妊娠的超声表现
根据瘢痕妊娠的声像图表现可大致将其超 声表现分为三种类型
➢ 单纯妊娠囊型 ➢ 混合回声包块型 ➢ 部分位于宫腔型
单纯妊娠囊型：剖宫产瘢痕处见胎囊
➢ 胎囊位于子宫下段瘢痕处，部分囊内可见胎芽 或卵黄囊，活胎时可见胎心搏动；胎囊较大时 可明显向前（膀胱方向）凸出
➢前方肌层变薄（最薄处 0. 1～ 0. 4 cm）
3. 超声：瘢痕妊娠于子宫下段瘢痕处见妊娠 囊或混合回声包块，而宫颈妊娠时超声示 宫颈管异常膨大，内见妊娠囊或混合回声 包块，宫颈内口紧闭、外口松
鉴别诊断：妊娠滋养细胞疾病
超声表现为混合回声包块型的瘢痕妊娠易 误诊为妊娠滋养细胞疾病，鉴别要点：
➢ 经阴道彩色多普勒血流成像有助鉴别，妊娠滋 养细胞疾病的典型表现为病灶内部异常丰富的 低阻血流信号，瘢痕妊娠包块内部常常无血流 信号，而表现为包块周边的低阻血流
剖宫产术后子宫瘢痕 妊娠的超声诊断
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy ，CSP ）指妊娠物种植于子宫切 口瘢痕处，是一种发生在子宫内的异位妊娠
➢ 妊娠物完全或部分位于子宫腔外，周围被子宫肌 层及纤维瘢痕组织所包绕
瘢痕妊娠发生率
文献报道所有妊娠中瘢痕妊娠发生率为： 1/1800～1/2216