瘢痕妊娠的超声诊断PPT课件
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疤痕妊娠的超声诊断2讲课文档
第十页，共36页。
瘢痕妊娠的临床表现
均有剖宫产史，文献报道瘢痕妊娠发生时间距最近一次 剖宫产的间隔为 3 个月至 17 年不等
主要表现为停经后阴道不规则出血，少数伴腹痛 或表现为人工流产清宫术中大出血，或术后反复阴道
出血，重复超声时发现为瘢痕妊娠
瘢痕妊娠也可无特殊表现，与正常妊娠相似，但多 无早孕反应
④ 手术缝合方式由双层缝合改变为单层缝合也可能 是瘢痕妊娠发生率上升的间接原因
第六页，共36页。
瘢痕妊娠的发病机制
导致受精卵在前次剖宫产瘢痕位置着床的原产术（CS）损伤子宫内膜
➢ 剖宫产手术造成子宫下段内膜基底层损伤，而子 宫内膜基底层腺上皮细胞是修复内膜功能层所必 需的条件，瘢痕妊娠时由
第三十三页，共36页。
第三十四页，共36页。
第三十五页，共36页。
第三十六页，共36页。
瘢痕妊娠的临床诊断标准
子宫下段剖宫产史 停经后有或无阴道不规则出血
妇检宫颈形态及长度正常，子宫峡部膨大 瘢痕妊娠的诊断主要依靠超声影像学检查
第十三页，共36页。
瘢痕妊娠的超声检查方法
使用经腹或经阴道超声探头，多切面扫查
➢ 仔细观察妊娠物着床位置，与剖宫产瘢痕的关系， 若为瘢痕妊娠则进一步观察妊娠物的回声、大小、 形态、内部及周边血流情况
➢ 前方肌层变薄（最薄处 0. 1～ 0. 4 cm）
➢ 胎囊旁可见丰富低阻血流，彩色多普勒血流成像CDFI 显示滋养血管来自切口肌层
第十七页，共36页。
混合回声包块型：
➢ 子宫下段前壁瘢痕处见不均质的混合回声包块，内见
无回声、低回声及中等回声区 ➢ 子宫下段常见局部隆起 ➢ 包块与膀胱间的子宫肌层常明显变薄（甚至菲薄）
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瘢痕妊娠的临床表现
均有剖宫产史，文献报道瘢痕妊娠发生时间距最近一次 剖宫产的间隔为 3 个月至 17 年不等
主要表现为停经后阴道不规则出血，少数伴腹痛 或表现为人工流产清宫术中大出血，或术后反复阴道
出血，重复超声时发现为瘢痕妊娠
瘢痕妊娠也可无特殊表现，与正常妊娠相似，但多 无早孕反应
④ 手术缝合方式由双层缝合改变为单层缝合也可能 是瘢痕妊娠发生率上升的间接原因
第六页，共36页。
瘢痕妊娠的发病机制
导致受精卵在前次剖宫产瘢痕位置着床的原产术（CS）损伤子宫内膜
➢ 剖宫产手术造成子宫下段内膜基底层损伤，而子 宫内膜基底层腺上皮细胞是修复内膜功能层所必 需的条件，瘢痕妊娠时由
第三十三页，共36页。
第三十四页，共36页。
第三十五页，共36页。
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瘢痕妊娠的临床诊断标准
子宫下段剖宫产史 停经后有或无阴道不规则出血
妇检宫颈形态及长度正常，子宫峡部膨大 瘢痕妊娠的诊断主要依靠超声影像学检查
第十三页，共36页。
瘢痕妊娠的超声检查方法
使用经腹或经阴道超声探头，多切面扫查
➢ 仔细观察妊娠物着床位置，与剖宫产瘢痕的关系， 若为瘢痕妊娠则进一步观察妊娠物的回声、大小、 形态、内部及周边血流情况
➢ 前方肌层变薄（最薄处 0. 1～ 0. 4 cm）
➢ 胎囊旁可见丰富低阻血流，彩色多普勒血流成像CDFI 显示滋养血管来自切口肌层
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混合回声包块型：
➢ 子宫下段前壁瘢痕处见不均质的混合回声包块，内见
无回声、低回声及中等回声区 ➢ 子宫下段常见局部隆起 ➢ 包块与膀胱间的子宫肌层常明显变薄（甚至菲薄）
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瘢痕妊娠的超声诊断
瘢痕妊娠的超声诊断①宫腔内、子宫颈管内空虚，未见妊娠囊或见部分妊娠囊；②妊娠囊着床于子宫前壁下段肌层(相当于前次剖宫产子宫切口部位)，部分妊娠囊内可见胎芽或胎心搏动；③子宫前壁肌层连续性变差，妊娠囊与膀胱之间的子宫肌层明显变薄、甚至消失；④彩色多普勒血流显像(CDFI)显示妊娠囊周边瘢痕处可见丰富的高速低阻血流信号。
图像可见妊娠囊子宫瘢痕处妊娠囊与膀胱之间的子宫肌层明显变薄、甚至消失，孕囊形态拉长，局部成角CDFI显示瘢痕处见丰富的高速低阻血流信经腹超声在整体观察瘢痕妊娠位置、与子宫下段的关系及子宫体、宫颈情况时更有优势；经阴道超声观察瘢痕妊娠的回声结构、血流情况、肌壁厚度等均优于经腹超声，是目前最常用的检查方法，其诊断准确率达84.6%；应该强调两种途径联合应用，以获取更全面清晰的超声图像。
瘢痕妊娠的超声分型在图像上根据超声检查显示的着床于子宫前壁瘢痕处的妊娠囊的生长方向以及子宫前壁妊娠囊与膀胱间子宫肌层的厚度进行分型。
中华医学会妇产科学分会计划生育学组.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识(2016)团型：①妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数甚或达宫底部宫腔；②妊娠囊明显变形、拉长、下端成锐角；③妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度＞3（4）CDFI:瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）。
mm；团型：①妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分位于宫腔内，少数甚或达宫底部宫腔；②妊娠囊明显变形、拉长、下端成锐角；③妊娠囊与膀胱间子宫肌层明显变薄，甚至缺失；④CDFI：瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）。
团型：①妊娠囊完全着床于子宫瘢痕处肌层并向膀胱方向外凸；②宫腔及子宫颈管内空虚；③妊娠囊与膀胱之间子宫肌层明显变薄、甚或缺失，厚度≤3mm;（4）CDFI:瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）。
团型中还有1种特殊的超声表现CSP,即包块型：①位于子宫下段瘢痕处的混合回声（也可有时呈类实性）；包块向膀胱方向隆起；②包块与膀胱间子宫肌层明显变薄、甚或缺失,≤3mm;（3）CDFI:包块周边见较丰富的血流信号，可为低阻血流，少数也可仅见少许血流信号、或无血流信号。
剖宫产瘢痕妊娠-ppt课件
.
7
危害大
后果严重
.
8
及时诊断
恰当 治疗
.
9
.
10
★ 症状 ★ 剖宫产史 ★ 血β-HCG水平上升 ★ 超声诊断、MRI
.
11
症状和体征
除早期妊娠的一般临床表现外： ➢孕早期阴道不规则出血及或伴有下腹隐痛 ➢术前未诊断而在人流或刮宫术中或术后发生
大量出血/反复出血 ➢发生在药流产后出血,诊为不全流产行清宫
➢ UAE后行刮宫/病灶切除者,β-hCG恢复快
.
22
报道1：分级诊断标准
根据团块或孕囊与肌层的关系,将其分为4级。 0级:未累及肌层,与肌层分界清楚; 1级:稍累及肌层,与肌层分界较清楚; 2级:位于肌层内,与肌层分界不清,未累及浆膜层; 3级:团块或孕囊膨向浆膜层,并向膀胱方向突起。
.
23
根据分级标准,建议：
➢ 风险：出血—子宫切除
.
26
子宫切除术：
✓ 开腹妊娠物清除 疤痕修补时大出血 ✓ 为合并肌瘤无生育要求行TAH ✓ 子宫破裂 ✓ 栓塞未成功
.
27
• β-hCG • 超声评价
疗效评价
.
28
血β-hCG检测是对疗效评价的最为关键的因素 保留生育功能治疗者,需密切随诊血β-HCG ➢ 血β-hCG转为正常时间与治疗方法有关 ✓ 病灶切除或刮宫术者血β-hCG转为正常时间快（15
剖宫产瘢痕妊娠
.
1
瘢痕（损伤的修复）
瘢痕：物理、生物、化学等因素的损害作用于人 体皮肤（粘膜）软组织，导致皮肤（粘膜）软组 织的严重损伤而不能完全自行正常修复，转由纤 维组织替代修复留下的即影响外观又影响功能的 局部症状。
疤痕妊娠的影像学诊断课件
疤痕妊娠的影像学诊断课件标题：疤痕妊娠的影像学诊断课件一、引言疤痕妊娠是一种异常的妊娠情况，其中胚胎着床在先前剖腹产手术的疤痕处。
这种妊娠方式可能导致严重的并发症，因此早期诊断和治疗非常关键。
本课件将通过介绍症状、检查方法和影像学诊断，帮助您更好地识别和处理疤痕妊娠。
二、症状与检查1、症状：包括腹痛、阴道出血、子宫破裂等。
2、检查：包括血液检测、B超、CT等，以评估胎儿发育情况和孕妇的健康状况。
三、影像学诊断1、B超：B超是诊断疤痕妊娠的最常用方法。
它能够显示胎儿的位置、妊娠囊的情况和子宫疤痕的情况。
通常，在B超下，疤痕妊娠的妊娠囊位于子宫下段，靠近疤痕处。
2、CT：CT能够提供更详细的解剖信息，有助于评估病情的严重程度。
然而，由于辐射暴露，通常只在需要更详细了解胎儿和孕妇情况时使用。
3、MRI：MRI能够提供更准确的胎儿和胎盘信息，对于评估病情和制定治疗方案具有重要作用。
然而，MRI通常需要较长时间，可能不适合某些患者。
四、临床分析根据影像学诊断结果，分析疤痕妊娠的病情和预后。
例如，如果妊娠囊嵌入疤痕中较深，可能会导致严重出血和其他并发症，需要密切监测和治疗。
五、治疗方案根据患者情况和医生的建议，制定适合患者的治疗方案。
例如，可能需要进行手术、药物治疗或期待治疗，具体取决于患者的病情和医生的建议。
六、注意事项在诊断和治疗过程中，需要注意以下几点：1、严格遵循影像学检查的适应症和禁忌症，确保患者的安全和结果的准确性。
2、充分了解不同检查方法的优势和局限性，选择最合适的检查方法。
3、在治疗过程中，根据患者的具体情况选择合适的治疗方案，并密切监测可能的并发症。
4、对患者进行必要的健康教育，提高他们对自身病情的理解和配合度。
5、对于复杂病例，多学科合作和会诊是非常必要的。
通过以上内容的介绍，我们希望能够帮助大家更好地理解和处理疤痕妊娠的情况。
在实际工作中，请结合具体情况进行诊断和治疗，确保患者安全和治疗效果。
子宫瘢痕处妊娠ppt课件
查时，术中、术后），继发大出血而行子宫切除；如能早
期诊断并及时终止妊娠，可避免大出血、子宫破裂、子宫
穿孔等危险！腹部剧痛、阴道大出血、晕厥、生命体征不 稳定提示先兆子宫破裂或子宫破裂。流产失败！
查体：宫颈正常，宫体后倾，峡部增大明显，前壁突出， 质软，无触痛或有轻压痛；
检查：B超-首选、MRI、宫腔镜、腹腔镜、膀胱镜。
子宫瘢痕处妊娠 CSP CESAREAN SCAR PREGNANCY
山东省妇幼保健院 张月存
·
1
瘢痕子宫：概述
瘢痕子宫：子宫内膜、肌层和浆膜-子宫壁 全层或部分因各种原因造成创伤，日后形成 瘢痕者（不仅仅剖宫产、子宫肌瘤剔除、子 宫切开）。
原因：剖宫取胎、剖宫产、子宫肌瘤剔除、 滋养细胞肿瘤、子宫肌层病灶剔除、附件切 除（子宫角部）、子宫畸形矫正术、宫腔内 放疗、减胎术、人工流产、取放环、诊刮、 穿孔、外伤、异物穿透、感染。
子宫蜕膜血管生长缺陷。
受精卵滋养层发育迟缓，着床时间延迟，着床于子宫 下段。孕卵运行过快，宫内环境不利于着床。
切口愈合不良(内膜，肌层）。多次剖宫产 （72%CSP有2次以上剖宫产史）。
子宫内膜炎、蜕膜发育不良，切口慢性炎症因子对受 精卵的趋化作用。
·
7
子宫瘢痕处妊娠：病因
子宫下段形成不良（臀位、双胎、宫缩乏力、 胎盘前置），易造成切口愈合不良；
孕12周以后的中孕期CSP诊断为“宫内中孕，CSP, 胎盘植入”，如并发胎盘前置，“宫内中孕，CSP, 胎盘植入，胎盘前置状态”，到了中晚孕期则形成 所谓的凶险性前置胎盘（PERNICIOUS PLACENTA PREVIA）
·
4
子宫瘢痕处妊娠：概述
发生率0.045%（1：2216 -1：1800），有剖 宫产史妇女异位妊娠中占6.1%；协和： 1： 1221， 1.05%；既往有剖宫产史妇女中发生率 为0.15%。
期诊断并及时终止妊娠，可避免大出血、子宫破裂、子宫
穿孔等危险！腹部剧痛、阴道大出血、晕厥、生命体征不 稳定提示先兆子宫破裂或子宫破裂。流产失败！
查体：宫颈正常，宫体后倾，峡部增大明显，前壁突出， 质软，无触痛或有轻压痛；
检查：B超-首选、MRI、宫腔镜、腹腔镜、膀胱镜。
子宫瘢痕处妊娠 CSP CESAREAN SCAR PREGNANCY
山东省妇幼保健院 张月存
·
1
瘢痕子宫：概述
瘢痕子宫：子宫内膜、肌层和浆膜-子宫壁 全层或部分因各种原因造成创伤，日后形成 瘢痕者（不仅仅剖宫产、子宫肌瘤剔除、子 宫切开）。
原因：剖宫取胎、剖宫产、子宫肌瘤剔除、 滋养细胞肿瘤、子宫肌层病灶剔除、附件切 除（子宫角部）、子宫畸形矫正术、宫腔内 放疗、减胎术、人工流产、取放环、诊刮、 穿孔、外伤、异物穿透、感染。
子宫蜕膜血管生长缺陷。
受精卵滋养层发育迟缓，着床时间延迟，着床于子宫 下段。孕卵运行过快，宫内环境不利于着床。
切口愈合不良(内膜，肌层）。多次剖宫产 （72%CSP有2次以上剖宫产史）。
子宫内膜炎、蜕膜发育不良，切口慢性炎症因子对受 精卵的趋化作用。
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子宫瘢痕处妊娠：病因
子宫下段形成不良（臀位、双胎、宫缩乏力、 胎盘前置），易造成切口愈合不良；
孕12周以后的中孕期CSP诊断为“宫内中孕，CSP, 胎盘植入”，如并发胎盘前置，“宫内中孕，CSP, 胎盘植入，胎盘前置状态”，到了中晚孕期则形成 所谓的凶险性前置胎盘（PERNICIOUS PLACENTA PREVIA）
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子宫瘢痕处妊娠：概述
发生率0.045%（1：2216 -1：1800），有剖 宫产史妇女异位妊娠中占6.1%；协和： 1： 1221， 1.05%；既往有剖宫产史妇女中发生率 为0.15%。
瘢痕妊娠的超声诊断ppt课件
• 此时尤需注意与宫内妊娠鉴别
瘢痕妊娠的超声诊断
瘢痕妊娠的超声诊断
瘢痕妊娠的超声诊断
痕• 超 妊娠声 在 瘢
治痕
疗效妊 娠 治 果疗
随
诊
中
起
到
重
要
作
用
瘢痕妊娠的超声诊断
断 标 准(1)宫腔及宫颈内未探及妊娠囊;
(2)妊娠囊或包块位于子宫前壁峡部或既往剖宫产瘢痕处; (3)妊娠囊或包块与膀胱之间的子宫前壁下段肌层变薄或
瘢痕妊娠的超声诊断
•清 宫 术 治 疗 ：
•建 议 在 超 声 进 行 清 宫 术
瘢痕妊娠的超声诊断
治 疗
• 如病灶较大，子宫肌层薄，且超声提示血供丰富时， 可选择手术治疗，进行开腹或腹腔镜下病灶局部切 除+子宫下段瘢痕修补术
• 无生育要求或大出血等紧急情况下，为保全生命可 选择全子宫切除术
瘢痕妊娠的超声诊断
剖宫产术声诊断
子 宫 瘢 痕 妊• 剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（cesarean scar
pregnancy ，CSP ）指妊娠物种植于子宫切口瘢痕
娠 处，是一种发生在子宫内的异位妊娠
瘢痕妊娠的超声诊断
娠 发 生 率• 文献报道所有妊娠中瘢痕妊娠发生率为：1/1800～
语
• 综上所述，由于瘢痕处肌壁薄弱且纤维组织多， 此处妊娠后容易发生大出血、子宫破裂等严重并 发症，危及患者生命安全，早期诊断和正确处理 至关重要
• 超声检查可清晰显示瘢痕妊娠的位置、范围、子 宫肌壁厚度以及其血供情况等，能准确、及时诊 断瘢痕妊娠，并能动态观察瘢痕妊娠治疗效果及 保守治疗时病灶变化，因此超声检查在瘢痕妊娠 的诊断、治疗中起着非常重要的作用
查方腹 或 经 法阴
瘢痕妊娠的超声诊断
瘢痕妊娠的超声诊断
瘢痕妊娠的超声诊断
痕• 超 妊娠声 在 瘢
治痕
疗效妊 娠 治 果疗
随
诊
中
起
到
重
要
作
用
瘢痕妊娠的超声诊断
断 标 准(1)宫腔及宫颈内未探及妊娠囊;
(2)妊娠囊或包块位于子宫前壁峡部或既往剖宫产瘢痕处; (3)妊娠囊或包块与膀胱之间的子宫前壁下段肌层变薄或
瘢痕妊娠的超声诊断
•清 宫 术 治 疗 ：
•建 议 在 超 声 进 行 清 宫 术
瘢痕妊娠的超声诊断
治 疗
• 如病灶较大，子宫肌层薄，且超声提示血供丰富时， 可选择手术治疗，进行开腹或腹腔镜下病灶局部切 除+子宫下段瘢痕修补术
• 无生育要求或大出血等紧急情况下，为保全生命可 选择全子宫切除术
瘢痕妊娠的超声诊断
剖宫产术声诊断
子 宫 瘢 痕 妊• 剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（cesarean scar
pregnancy ，CSP ）指妊娠物种植于子宫切口瘢痕
娠 处，是一种发生在子宫内的异位妊娠
瘢痕妊娠的超声诊断
娠 发 生 率• 文献报道所有妊娠中瘢痕妊娠发生率为：1/1800～
语
• 综上所述，由于瘢痕处肌壁薄弱且纤维组织多， 此处妊娠后容易发生大出血、子宫破裂等严重并 发症，危及患者生命安全，早期诊断和正确处理 至关重要
• 超声检查可清晰显示瘢痕妊娠的位置、范围、子 宫肌壁厚度以及其血供情况等，能准确、及时诊 断瘢痕妊娠，并能动态观察瘢痕妊娠治疗效果及 保守治疗时病灶变化，因此超声检查在瘢痕妊娠 的诊断、治疗中起着非常重要的作用
查方腹 或 经 法阴
子宫瘢痕部位妊娠PPT课件
认识“凶险性前置胎盘 ”
定义：上次为剖宫产，此次为“前置胎盘”， 称之为凶险性前置胎盘。 危害：30%~50%患者伴胎盘植入，孕产妇死亡 率达10%。
要想预防子宫瘢痕部妊娠、 子宫破裂的发生，最关键的 在于降低剖宫产率！
如何降低剖宫产率？
提高产前保健的质量，尽早发现产科并发 症，控制孕妇体重及新生儿的出生体重 加强产前宣教，正确认识妊娠剖宫产的危 害，树立阴道分娩的相信 妇产科医生加强自身的业务能力，帮助患 者正确选择分娩方式，提高接生水平
有下列情况应考虑子宫破裂： 1、以往有子宫手术史 2、孕妇在妊娠晚期或临产后突然感撕裂样腹痛， 伴有休克前期和休克症状，有明显腹膜刺激征， 甚至腹壁下可扪及胎儿 3、胎心监护发现胎心率加快或减慢，特别是晚期 减速时间长难恢复的 4、阴道检查扩张的宫颈又回缩、下降的胎头上升 5、B超检查也可协助诊断
处理Leabharlann 痕子宫破裂的诊治原则 瘢痕子宫破裂多发生在妊娠和临产后，极少情况 下孕早期也可出现 先兆破裂症状常不明显，可有瘢痕部位疼痛和压 痛，并伴有子宫敏感性增高 子宫下段横切口裂开多为不完全性，多在剖宫产 手术或阴道分娩后宫腔探查时发现 瘢痕完全破裂是，胎儿可排入腹腔，引起产妇生 命危险
诊断
病例分享
虽然心肺复苏暂时成功，如果不尽快在边输血的前提 下行剖宫取胎甚至切除子宫止血，患者病情随时可能进一 步恶化而失去抢救机会，因此，讨论后一致认为应尽快手 术，但术中有可能出现难以控制的大出血而死亡，将病情 及治疗方案告知患者唯一陪护 ，并要求他通知患者家属， 联系患者家属后，反复说明患者父母拒绝来院，并要求尽 全力抢救病人并签署手术同意书，备皮、导尿，手术立即 进行。
病例分享
治疗措施：予以机械通气，输血、补液扩容、血管 活性药物抗休克，抗感染，抗炎症反应，护胃，护 心、药物复律，护脑、营养神经，化痰，控制血糖 维持水电解质、酸碱平衡等治疗。 10月31日10∶00 上午患者出现了心衰、凝血功能 障碍，11月1日患者出现应激性溃疡，随后又出现 了肠功能紊乱、肺出血感染等并发症。 11月3日患者一般状况明显改善，肛门已排气排便 早晨可食稀粥一碗，转回产科。
瘢痕妊娠的超声诊断ppt课件
薄） ➢CDF I 显示包块周边血流较丰富，低阻血流为
主
14
瘢痕妊娠的临床诊断标准
子宫下段剖宫产史 停经后有或无阴道不规则出血 妇检宫颈形态及长度正常，子宫峡部膨大 瘢痕妊娠的诊断主要依靠超声影像学检查
15
超声诊断标准
瘢痕妊娠的超声诊断标准： ① 宫腔内和宫颈管内无妊娠囊 ② 膀胱和妊娠囊之间肌壁薄弱 ③ 妊娠囊或混合性包块位于子宫峡部前壁 ④ 妊娠囊或包块周围的子宫肌壁不连续。 ⑤ 妊娠囊或包块周围有低阻血流。
缓慢者的补充。
30
给药方式：
1. 口服给药：米非司酮； 2. 静脉或肌肉注射：MTX、5FU 3. UAE+动脉给药 4. 孕囊穿刺给药
保守治疗治疗时间长，失败率高。
31
手术治疗
1. 剖腹手术 2. 腹腔镜手术 3. 宫腔镜手术 4. 阴式手术 5. 清宫术
32
结
语
对于有剖宫产患者，早孕时常规行超声波 检查；
28
治疗方式：
药物保守治疗： 杀死胚胎组织，减少出血，保留生育能
力为目的； 手术治疗：
清除妊娠组织，控制出血，尽量减少直 接清宫术，尽量保留生育能力。
29
CSP保守性药物治疗:
适用于无明显出血，无子宫破裂的患者： 1. 单用药物达到治愈目的； 2. 手术前期采用药物治疗，以减少术中出血； 3. 药物治疗作为手术治疗后血β –HCG下降
患者也可表现为人工流产清宫术中大出血，或术 后主要表现为停经后阴道不规则出血，少数伴腹 痛复阴道出血，重复超声时发现为瘢痕妊娠。
9
分型
➢ A、瘢痕处孕囊型（孕囊完全植入型，单纯妊娠 囊型）；
➢ B、宫腔下段及瘢痕处孕囊型（孕囊部分植入型 ，部分位于宫腔型）；
主
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瘢痕妊娠的临床诊断标准
子宫下段剖宫产史 停经后有或无阴道不规则出血 妇检宫颈形态及长度正常，子宫峡部膨大 瘢痕妊娠的诊断主要依靠超声影像学检查
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超声诊断标准
瘢痕妊娠的超声诊断标准： ① 宫腔内和宫颈管内无妊娠囊 ② 膀胱和妊娠囊之间肌壁薄弱 ③ 妊娠囊或混合性包块位于子宫峡部前壁 ④ 妊娠囊或包块周围的子宫肌壁不连续。 ⑤ 妊娠囊或包块周围有低阻血流。
缓慢者的补充。
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给药方式：
1. 口服给药：米非司酮； 2. 静脉或肌肉注射：MTX、5FU 3. UAE+动脉给药 4. 孕囊穿刺给药
保守治疗治疗时间长，失败率高。
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手术治疗
1. 剖腹手术 2. 腹腔镜手术 3. 宫腔镜手术 4. 阴式手术 5. 清宫术
32
结
语
对于有剖宫产患者，早孕时常规行超声波 检查；
28
治疗方式：
药物保守治疗： 杀死胚胎组织，减少出血，保留生育能
力为目的； 手术治疗：
清除妊娠组织，控制出血，尽量减少直 接清宫术，尽量保留生育能力。
29
CSP保守性药物治疗:
适用于无明显出血，无子宫破裂的患者： 1. 单用药物达到治愈目的； 2. 手术前期采用药物治疗，以减少术中出血； 3. 药物治疗作为手术治疗后血β –HCG下降
患者也可表现为人工流产清宫术中大出血，或术 后主要表现为停经后阴道不规则出血，少数伴腹 痛复阴道出血，重复超声时发现为瘢痕妊娠。
9
分型
➢ A、瘢痕处孕囊型（孕囊完全植入型，单纯妊娠 囊型）；
➢ B、宫腔下段及瘢痕处孕囊型（孕囊部分植入型 ，部分位于宫腔型）；
子宫瘢痕处妊娠ppt课件
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子宫瘢痕处妊娠：概述
发生率0.045%（1：2216 -1：1800），有剖 宫产史妇女异位妊娠中占6.1%；协和： 1： 1221， 1.05%；既往有剖宫产史妇女中发生率 为0.15%。 1924年，Pen报道，此后70年报道甚少。 1966-2002年国外只有19例报道，2002-2004， 66例。近10年来，报道渐多，与高剖宫产率、 剖宫产术式、诊断水平提高可能有关。 可造成清宫术中及术后难以控制的大出血、子 宫破裂、周围器官损伤，甚至切除子宫—危害 5 妇女的健康与生命。
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子宫瘢痕处妊娠：治疗
Mtx治疗早孕期csp的适应症（指南）： 生命体征平稳，血常规、肝肾功能基本正常； 不愿意或不适合手术治疗的早孕期csp患者。 孕周越小，hcg越低，成功率越高； Ⅱ型或Ⅲ型csp患者在行清宫手术或csp妊娠物 清除手术前的预处理，及时阻止妊娠的进展， 降低术中出血的风险； 手术治疗后hcg下降缓慢或再次升高，不适合 再次手术的患者，可采用mtx保守治疗。
17
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子宫瘢痕处妊娠：分型
根据瘢痕处妊娠囊的生长方向以及妊娠囊 周围子宫肌层的厚度与膀胱的关系分为三 型： Ⅰ型：妊娠囊大部分位于宫腔内，部分着 床与瘢痕处，肌层厚度大于3MM,妊娠囊变 形、拉长、下端呈锐角，瘢痕处见低阻血 流； Ⅱ型：肌层厚度小于等于3MM,余同上
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子宫瘢痕处妊娠：分型
子宫瘢痕处妊娠 ：诊断 CESAREAN SCAR PREGNANCY
子宫瘢痕处妊娠：诊断
1997年-Godin诊断标准：宫腔及宫颈管内无妊 娠囊，妊娠囊生长于子宫峡部前壁，孕囊与膀 胱壁间的子宫肌层有凹陷，妊娠囊周边高速低 阻血流。 阴道彩超是最基本的技术，敏感性为86%，并 在随访中起重要作用；三维超声可识别与妊娠 相关的新生血管形成的特征，有助于评估保守 治疗的效果（子宫栓塞）！ 联合经阴道及腹部超声检查，后者可提供子宫 全貌，精确测量孕囊与膀胱间的距离，减少误 11 诊！
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子宫瘢痕处妊娠：概述
发生率0.045%（1：2216 -1：1800），有剖 宫产史妇女异位妊娠中占6.1%；协和： 1： 1221， 1.05%；既往有剖宫产史妇女中发生率 为0.15%。 1924年，Pen报道，此后70年报道甚少。 1966-2002年国外只有19例报道，2002-2004， 66例。近10年来，报道渐多，与高剖宫产率、 剖宫产术式、诊断水平提高可能有关。 可造成清宫术中及术后难以控制的大出血、子 宫破裂、周围器官损伤，甚至切除子宫—危害 5 妇女的健康与生命。
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子宫瘢痕处妊娠：治疗
Mtx治疗早孕期csp的适应症（指南）： 生命体征平稳，血常规、肝肾功能基本正常； 不愿意或不适合手术治疗的早孕期csp患者。 孕周越小，hcg越低，成功率越高； Ⅱ型或Ⅲ型csp患者在行清宫手术或csp妊娠物 清除手术前的预处理，及时阻止妊娠的进展， 降低术中出血的风险； 手术治疗后hcg下降缓慢或再次升高，不适合 再次手术的患者，可采用mtx保守治疗。
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子宫瘢痕处妊娠：分型
根据瘢痕处妊娠囊的生长方向以及妊娠囊 周围子宫肌层的厚度与膀胱的关系分为三 型： Ⅰ型：妊娠囊大部分位于宫腔内，部分着 床与瘢痕处，肌层厚度大于3MM,妊娠囊变 形、拉长、下端呈锐角，瘢痕处见低阻血 流； Ⅱ型：肌层厚度小于等于3MM,余同上
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子宫瘢痕处妊娠：分型
子宫瘢痕处妊娠 ：诊断 CESAREAN SCAR PREGNANCY
子宫瘢痕处妊娠：诊断
1997年-Godin诊断标准：宫腔及宫颈管内无妊 娠囊，妊娠囊生长于子宫峡部前壁，孕囊与膀 胱壁间的子宫肌层有凹陷，妊娠囊周边高速低 阻血流。 阴道彩超是最基本的技术，敏感性为86%，并 在随访中起重要作用；三维超声可识别与妊娠 相关的新生血管形成的特征，有助于评估保守 治疗的效果（子宫栓塞）！ 联合经阴道及腹部超声检查，后者可提供子宫 全貌，精确测量孕囊与膀胱间的距离，减少误 11 诊！
剖宫产子宫瘢痕妊娠ppt课件
（2）CSP早期与其他异位妊娠一样有停经、阴道流血、但多为无痛 性流血，常误诊为先兆流产、稽留流产等； （3）人工流产术时常在擦试宫颈口、探测宫腔时即有大量鲜血自宫 颈口涌出，快速吸刮宫腔可引起进一步汹涌出血。 （4）妇科检查子宫颈形态及长度正常，子宫峡部膨大； （5）B超检查剖宫产瘢痕处明显膨大，可见孕囊或混合性团块附于 该处，孕囊与膀胱间的子宫肌层菲薄，局部血流丰富，而宫腔上二分 之一空虚，形成葫芦状子宫。
51b超检查是csp的重要诊断标准cdfi有助于明确诊断早期诊断是关键可降低治疗风险治疗应以去除病灶保全子宫为目的治疗方法的选择有很多种应根据患者病情并与患者讨论后决定并签署知情同意书52盲目吸刮宫有大出血的危险以致紧急情况下不得不切子宫药物保守治疗选择适合病例有效方案不统一治疗时间长应有二手治疗准备子宫动脉栓塞非常有效安全花费高病灶局部切除治疗效果好恢复快但需选择适合病例如果可疑该病历而本院缺乏相关经验须及时转瘢痕愈合的缺陷可以长期存在任何生育年龄都有可能发生csp提高子宫切口缝合技术wwwthemegallerycom55thankyousuccess
超声分级
根据团块或孕囊与肌层的关系,将其分为4级 0级:未累及肌层，与肌层分界清楚； 1级:稍累及肌层，与肌层分界较清楚； 2级:位于肌层内，与肌层分界不清，未累及 浆膜层； 3级:团块或孕囊膨向浆膜层，并向膀胱方向 突起。
蔡 薇,杨太珠,罗 红等 · 剖宫产后瘢痕处妊娠经阴道超声图像分析的临床意义· 实用妇产科杂志[J], 2009,25(10):622
手术治疗
CSP最终的治疗方法 a.局部病灶切除加修补术 b.直视下清宫+子宫修补术 c.子宫切除术
局部病灶切除加修补术
适用于：药物保守治疗后阴道出血较多，血 HCG持续不降，或下降缓慢，下降后反弹者; 或超声提示子宫前壁峡部剖宫产切口处肿块逐 渐增大，甚至有穿破浆膜层的危险时 HCG下降速度快：1周左右
51b超检查是csp的重要诊断标准cdfi有助于明确诊断早期诊断是关键可降低治疗风险治疗应以去除病灶保全子宫为目的治疗方法的选择有很多种应根据患者病情并与患者讨论后决定并签署知情同意书52盲目吸刮宫有大出血的危险以致紧急情况下不得不切子宫药物保守治疗选择适合病例有效方案不统一治疗时间长应有二手治疗准备子宫动脉栓塞非常有效安全花费高病灶局部切除治疗效果好恢复快但需选择适合病例如果可疑该病历而本院缺乏相关经验须及时转瘢痕愈合的缺陷可以长期存在任何生育年龄都有可能发生csp提高子宫切口缝合技术wwwthemegallerycom55thankyousuccess
超声分级
根据团块或孕囊与肌层的关系,将其分为4级 0级:未累及肌层，与肌层分界清楚； 1级:稍累及肌层，与肌层分界较清楚； 2级:位于肌层内，与肌层分界不清，未累及 浆膜层； 3级:团块或孕囊膨向浆膜层，并向膀胱方向 突起。
蔡 薇,杨太珠,罗 红等 · 剖宫产后瘢痕处妊娠经阴道超声图像分析的临床意义· 实用妇产科杂志[J], 2009,25(10):622
手术治疗
CSP最终的治疗方法 a.局部病灶切除加修补术 b.直视下清宫+子宫修补术 c.子宫切除术
局部病灶切除加修补术
适用于：药物保守治疗后阴道出血较多，血 HCG持续不降，或下降缓慢，下降后反弹者; 或超声提示子宫前壁峡部剖宫产切口处肿块逐 渐增大，甚至有穿破浆膜层的危险时 HCG下降速度快：1周左右
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剖宫产切口处血供不足，导致瘢痕修复不 全，瘢痕处有较宽大裂隙 近年来更多采用的切口单层无反转连续缝 合，较容易引起切口愈合不良 而既往采用较多的切口双层缝合，即第二 层反转缝合，多数切口愈合良好
4.
可能与剖宫产缝合技术有关
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剖宫产术后瘢痕声像图表现为子宫下段瘢 痕处带状低回声或中等回声 部分可见子宫下段切口处瘢痕裂隙，表现 为瘢痕处由黏膜层向浆膜层的楔形凹陷， 或呈三角形裂隙
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根据瘢痕妊娠的声像图表现可大致将其超 声表现分为三种类型
单纯妊娠囊型 混合回声包块型 部分位于宫腔型
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单纯妊娠囊型：剖宫产瘢痕处见胎囊
胎囊位于子宫下段瘢痕处，部分囊内可见胎芽 或卵黄囊，活胎时可见胎心搏动；胎囊较大时 可明显向前（膀胱方向）凸出 前方肌层变薄（最薄处 0. 1～ 0. 4 cm） 胎囊旁可见丰富低阻血流，彩色多普勒血流成 像CDFI 显示滋养血管来自切口肌层
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值得注意的是，这一诊断标准适用于大多 数瘢痕妊娠的超声诊断，但是不够完善。 因为少数瘢痕妊娠，其妊娠组织（妊娠囊 等）除位于瘢痕处外，还有一部分位于宫 腔内或宫颈管内，此类表现的瘢痕妊娠易 被漏、误诊，尤其需要超声医师引起重视
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宫颈膨大如球状，宫体及峡部不大，宫腔内 无妊娠囊，宫颈管内可见妊娠囊或不均匀混 合回声包块 宫颈内口关闭，胚胎组织不超过宫颈内口， 宫颈外口部分扩张 宫颈妊娠病理诊断标准为绒毛着床于宫颈腺 体上
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部分位于宫腔型：超声表现
一部分妊娠囊位于瘢痕处，另一部分或大部分 位于下段宫腔，此时妊娠囊常变形，伸入瘢痕 处的妊娠囊成锐角，或妊娠囊明显被拉长 或混合回声包块型者妊娠物有少部分伸入宫腔
因此，瘢痕妊娠时宫腔内并不一定没有妊 娠物，但必须有一部分妊娠物位于瘢痕处
此时尤需注意与宫内妊娠鉴别
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超声在瘢痕妊娠治疗随诊中起到重要作用
定期随诊超声观察瘢痕妊娠病灶大小变化、瘢 痕处子宫肌层厚度改变、及病灶血流情况，特 别是保守治疗后的随诊观察非常必要 期待疗法也必须超声随诊以观察病灶变化情况
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1997 年 Godin 等首先提出瘢痕妊娠的超 声诊断标准： ① 宫腔内无妊娠囊 ② 宫颈管内无妊娠囊 ③ 妊娠囊或混合性包块位于子宫峡部前壁 ④ 膀胱和妊娠囊之间肌壁薄弱
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近年来瘢痕妊娠发生率明显上升的原因：
①
②
③
④
随着剖宫产率升高，瘢痕妊娠发生率绝对值 上升 现代诊断技术提高，尤其超声技术的提高使 更多的瘢痕妊娠得以发现 对本病认识的提高，也使其发现率提高 手术缝合方式由双层缝合改变为单层缝合也 可能是瘢痕妊娠发生率上升的间接原因
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导致受精卵在前次剖宫产瘢痕位置着床的 原因，目前还不清楚 各种学说中涉及较多的发病机制： 1. 剖宫产术（CS）损伤子宫内膜
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剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy ，CSP ）指妊娠物种植于子宫 切口瘢痕处，是一种发生在子宫内的异位妊 娠
妊娠物完全或部分位于子宫腔外，周围被子宫肌 层及纤维瘢痕组织所包绕
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文献报道所有妊娠中瘢痕妊娠发生率为： 1/1800～1/2216
瘢痕妊娠在剖宫产史妇女中的发生率为 0.15% （15 例瘢痕妊娠/万例剖宫产） 瘢痕妊娠占异位妊娠比例约为 1%～ 6%
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混合回声包块型：
子宫下段前壁瘢痕处见不均质的混合回声包块， 内见无回声、低回声及中等回声区 子宫下段常见局部隆起 包块与膀胱间的子宫肌层常明显变薄（甚至菲薄） CDF I 显示包块周边血流较丰富，低阻血流为主
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部分位于宫腔型：部分妊娠囊位于宫腔内
妊娠早期妊娠囊快速发育，妊娠囊可向宫腔延伸， 首次检查时妊娠囊位于瘢痕处，随访中可能发现 妊娠囊达宫腔内，甚至宫底部，而一部分滋养组 织仍位于瘢痕处 也可能宫腔内发育胎儿，而一部分胎盘却位于瘢 痕处 另宫颈机能较差者，宫颈内口不闭合，部分妊娠 囊也可位于宫颈管内
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瘢痕妊娠由 Larsen 于1978 年首次报道， 至 2002 年，经 MEDLINE 检索到的瘢痕 妊娠19 例；2002至2007 年英文文献报道 达 94 例。中文文献检索到相关文献百余篇， 半数以上发表于近 5 年 因此，瘢痕妊娠的发生率近年有明显上升 趋势，成为较常见的剖宫产远期并发症， 值得临床医师和超声医师重视
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均有剖宫产史，文献报道瘢痕妊娠发生时间距最 近一次剖宫产的间隔为 3 个月至 17 年不等 主要表现为停经后阴道不规则出血，少数伴腹痛 或表现为人工流产清宫术中大出血，或术后反复 阴道出血，重复超声时发现为瘢痕妊娠 瘢痕妊娠也可无特殊表现，与正常妊娠相似，但 多无早孕反应
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由于瘢痕妊娠临床表现缺乏特异性，对本 病认识不充分时易致误诊
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使用经腹或经阴道超声探头，多切面扫查
仔细观察妊娠物着床位置，与剖宫产瘢痕的关 系，若为瘢痕妊娠则进一步观察妊娠物的回声、 大小、形态、内部及周边血流情况 瘢痕妊娠处的子宫肌层厚度（瘢痕妊娠与膀胱 间的肌层厚度） 宫腔、宫颈的情况
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经阴道超声观察瘢痕妊娠的回声结构、血流 情况、肌壁厚度等均优于经腹超声，是目前 最常用的检查方法，其诊断准确率达84.6% 经腹超声在整体观察瘢痕妊娠位置、与子宫 下段的关系及子宫体、宫颈情况时更有优势 应该强调两种途径联合应用，以获取更全面 清晰的超声图像
剖宫产手术造成子宫下段内膜基底层损伤， 而子宫内膜基底层腺上皮细胞是修复内膜 功能层所必需的条件，瘢痕妊娠时由
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于着床处底蜕膜发育不良或缺如， 绒毛直接 植入子宫肌层
2.剖宫产术损伤子宫壁肌层源自致其连续性中断，形成通向宫腔的裂隙或 窦道，再次妊娠时，孕卵种植于该裂隙或 窦道处
3.
剖宫产术后切口愈合不良
误诊为正常早孕时，若行人工流产术可能导致 大出血；未及时诊断且瘢痕妊娠继续妊娠时， 有子宫破裂危及患者生命的危险；误诊为妊娠 流产或宫颈妊娠也可能因延误诊断导致大出血 或子宫破裂
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子宫下段剖宫产史 停经后有或无阴道不规则出血 妇检宫颈形态及长度正常，子宫峡部膨大 瘢痕妊娠的诊断主要依靠超声影像学检查