医疗质量安全核心制度实施细则(试行)

医疗质量安全核心制度实施细则（试行）医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。

为进一步提高全省医疗质量管理水平，保障医疗安全，根据《医疗质量管理办法》《医疗质量安全核心制度要点》，结合医疗机构质量安全工作实际，对18项医疗质量安全核心制度进行进一步细化和规范，制定本实施细则。

一、首诊负责制度（一）定义指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。

医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。

（二）基本要求1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。

2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。

3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。

4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。

（三）首诊负责制度实施细则1.第一次接诊的医师或科室为首诊医师或首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

2.首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查，作出初步诊断和处理，并做好病历记录。

对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗同时，及时邀请上级医师或相关科室医师会诊。

3.诊断为非本科疾患，应及时邀请相关科室会诊，同意接收后，及时转入其他科室诊疗。

4.首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，不得以任何理由拒绝对患者救治，延误抢救时机。

5.涉及多科室的危重患者，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，首诊科室、首诊医师和相关科室必须严格执行急危重症患者抢救制度，协同抢救，并做好病历记录。

6.首诊医师抢救急危重症患者，在病情稳定之前原则上不得转院。

危重症患者如需检查、住院或转科者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送。

如因医院床位、设备和技术条件限制需转院治疗者，应由主治医师及以上人员亲自查看患者，决定是否可以转院。

对于需要转院而病情允许转院的患者，应告知患者或其法定代理人，要先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均做好交代和妥善安排。

7.首诊医师应对患者去向或转归进行登记备查。

8.首诊医师在诊治患者过程中，特别是对于急危重症患者，要及时向上级医师汇报，必要时由医疗管理部门协调组织相关人员会诊、转诊、转科、转院等，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

二、三级查房制度（一）定义指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。

（二）基本要求1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。

三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。

2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。

3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。

4.医疗机构应当严格明确查房周期。

工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。

术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。

5.医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。

6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。

（三）三级查房制度实施细则1.医疗机构应对三个不同级别医师予以明确，建立并实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。

三个不同级别（即一级、二级、三级）医师中，三级医师可以为正（副）主任医师但不限于正（副）主任医师，二级医师可以为主治医师但不限于主治医师，一级医师可以为住院医师但不限于住院医师。

2.上级医师查房时，应当有下级医师及护理人员参加。

查房前医护人员要做好准备工作，如病历、影像学资料、各项检查检验报告及必需的检查检验器材等。

必要时事前查阅有关文献资料，以提高查房质量。

3.查房时，主管医师简要汇报病例、当前病情，并提出需要解决的问题。

上级医师根据情况做必要的检查和病情分析，并明确下一步诊疗意见。

4.急危重症患者，入院24小时内要有上级医师查房；一般患者入院后，三级医师首次查房不得超过入院72小时。

5.上级医师查房记录可由上级医师亲自书写，也可由下级医师书写后，查房医师审核、修改后签字。

6.三级医师查房规定。

（1）查房频次：科主任每周至少组织一次疑难危重或特殊患者查房。

三级医师，每周至少查房2次；二级医师，每周至少查房3次；一级医师，工作日每天至少查房2次，休息日每天至少查房1次，也可由值班医师代查。

对于急、危、重症等特殊患者，适当增加查房频次。

（2）三级医师查房规定：应有二级医师、一级医师、进修医师、规培医师、实习医师、护士长和有关人员参加。

解决疑难病例，审查新入院及急、危、重症患者的诊疗计划；决定重大手术、特殊检查治疗、新的治疗方案；审查医嘱、病历和护理质量，发现缺陷、纠正错误、指导实践；利用典型、特殊病例进行必要的教学；听取医师、护士对诊疗护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议。

（3）二级医师查房规定：应有一级医师和进修医师、规培医师、实习医师及责任护士参加。

一般患者入院后，二级医师首次查房不得超过入院48小时；对所管患者分组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施，了解病情变化以及疗效判定；对新入院、诊断不明或治疗效果不好的患者，应进行重点检查与讨论，查明原因；对危重患者应随时进行巡视检查和重点查房，提出切实可行的处理措施，必要时进行夜查房；疑难或特殊病例应及时向上级医师汇报；负责检查、指导和修改下级医师书写的病历。

检查医疗记录、诊疗进度及医嘱执行情况、治疗效果，发现问题，及时纠正；注意听取医护人员和患者对诊疗、护理、生活饮食、医院管理等方面意见和建议；协助科主任或上级医师决定患者出院、转科、转院等问题；协助护士长做好病房管理。

（4）一级医师查房规定：对危重、疑难、待诊断、新入院及手术后患者进行重点检查，发现病情变化及时处理并及时向上级医师汇报；负责检查、指导和修改进修医师、规培医师、实习医师书写的病历和各种医疗记录、医疗文件等；向进修医师、规培医师、实习医师讲授诊断要点、治疗原则、疗效判定，分析检查、检验报告结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当日医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱并开具次晨特殊检查医嘱；了解患者饮食及生活情况，主动征求患者及家属对医疗、护理和管理方面的意见。

7.护理、药师查房。

医疗机构应当制定护理、药师查房计划，查房重点突出，具有专业特点，要围绕新技术、新项目开展，要注重总结经验教训，通过查房，持续改进护理、药事管理水平。

三、会诊制度（一）定义会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。

规范会诊行为的制度称为会诊制度。

（二）基本要求1.按会诊范围，会诊分为机构内会诊和机构外会诊。

机构内会诊分为科内会诊、科间会诊、全院会诊、急诊会诊等。

机构内多学科会诊应当由医疗管理部门组织。

2.按病情紧急程度，会诊分为急会诊和普通会诊。

机构内急会诊应当在会诊请求发出后10分钟内到位，普通会诊应当在会诊申请发出后24小时内完成。

3.医疗机构应当统一会诊单格式及填写规范，明确各类会诊的具体流程。

4.原则上，会诊请求人员应当陪同完成会诊，会诊情况应当在会诊单中记录。

会诊意见的处置情况应当在病程中记录。

5.前往或邀请机构外会诊，应当严格遵照国家有关规定执行。

（三）会诊制度实施细则1.凡遇疑难、危重病例或诊断不明确、涉及其它学科或专业的病例，须及时申请会诊。

2.会诊医师须做到：（1）详细阅读病历，充分了解患者病情，亲自诊查患者，提出需要补充和完善的必要检查。

（2）会诊医师须详细、规范书写会诊记录，提出具体诊疗意见和治疗方案。

申请科室应详细填写会诊申请，内容包括患者情况、邀请会诊理由及会诊需要解决的问题以及申请会诊医师、邀请会诊日期、时间；受邀科室会诊医师应详细询问并书写查看患者询问的病史、具体查体所见、会诊诊断、会诊意见和建议、会诊医师的科室、会诊时间及会诊医师签名等。

（3）对疑难病例、诊断不明确或处理有困难时，须及时请本科上级医师指导或协助会诊。

（4）会诊过程中要严格执行诊疗规范。

（5）严禁医师不亲自诊查患者，电话会诊。

3.医疗机构内会诊。

医疗机构内会诊分为科内会诊、科间会诊（包括门诊会诊与病房会诊（普通））、全院会诊和急诊会诊。

（1）科内会诊。

对较疑难或对科研、教学有意义的病例，可由主管医师主动提出，治疗组组长或科主任召集本科有关医务人员参加，进一步会诊、讨论、统一诊疗意见。

会诊时，由主管医师报告病例并分析诊疗情况，同时准确、完整地做好会诊记录。

（2）科间会诊。

①门诊会诊：门诊就诊患者根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，接诊医师必须在门诊病历上记录患者的症状、体征、既往病史、初步诊断、会诊目的等。

会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历上，并签署全名和日期。

属本科疾病的，由会诊医师处理；不属于本科疾病的，可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。

②病房会诊：住院患者根据病情，需要申请其他科室会诊协助治疗或明确诊断。

申请科室必须严格掌握会诊指征，明确会诊目的及要求，提供简要病史、症状、体征、必要的检查、检验结果；原则上，会诊请求人员应当陪同完成会诊，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案。

被邀请科室安排熟悉本专业理论及技术操作，有一定临床经验、责任心强、态度认真的总住院或二级及以上医师，在规定时限内完成会诊。

二级医疗机构可根据医师能力，授权高年资一级医师会诊资质并在医疗机构内备案，承担会诊任务（急会诊除外）。

会诊医师应认真负责，如遇疑难或复杂病例，立即请上级医师指导或协助会诊，尽快提出会诊意见，并书写会诊记录。

不得敷衍了事，不得推诿扯皮延误治疗。

③科室会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科三级医师或主任。

如仍不能达成一致，上报管理部门或总值班协调解决，不得推诿。

（3）全院会诊。

对危、重、疑难、特殊病例或涉及多学科需院内多个科室会诊的，必须先行科室内讨论，明确会诊理由和会诊目的后，由科室向医疗管理部门提出申请。

医疗管理部门负责组织专家并根据申请会诊科室需要参与会诊；申请科室负责将患者病历摘要送达参加会诊讨论的专家；申请会诊科室的主任或治疗组组长须参加会诊讨论。

（4）急诊会诊。

对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症患者，由经治（主管）医师提出急会诊申请，并同时上报本科室上级医师同意，并在申请单上注明“急”字；申请医师应争分夺秒采取最基本的抢救措施对患者施救。

特殊情况下，可电话邀请，并做好记录。

会诊医师应在接到急会诊请求后10分钟内到达现场进行会诊。