马兜铃酸肾病

3 无论临床首发表现为急性,慢性肾功能衰竭 或单纯肾功能障碍,患者的肾间质内均有炎 性细胞浸润,而肾间质纤维化表现突出.部分 患者的肾脏病理检查还可见肾小球缺血性 皱缩和肾小管旁微血管数目减少.
临床及病理分型
• 急性AAN • 慢性AAN • 肾小管功能障碍型AAN
急性AAN
• 临床表现:短期大剂量服药者常呈非少尿型 或少尿型急性肾功能衰竭(ARF),可伴近端及 远端肾小管功能障碍,如肾性糖尿及低渗透 压尿,尿酶明显增高。尿常规显示蛋白尿,伴 少量红、白细胞及管型。可有轻度贫血,但 少见高血压。患者常有肾外表现,如恶心、 呕吐、上腹不适等消化道症状,血小板减少, 肝功能异常及神经系统损害等。
4 马兜铃酸的DNA加成物 ：Schmeiser报告 5例CHN病人肾脏标本中测到马兜铃酸的加 成物，这种加成物可以促进肾间质纤维化 过程的发生，而其他原因引起的肾病种未 发现有DNA加成物。
5
肾小血管壁缺血：马兜铃酸可以损伤肾血 管壁，表现管壁增生、增厚，管腔狭窄， 引起缺血，特别是间质的慢性缺血，最终 导致小管萎缩及间质纤维化。
临床特征
1 起病形式多样:可以肾功能衰竭(包括急性, 亚急性,慢性),肾小管功能障碍为首发表现. 起病形式可能与患者的用药方式有关:在部 分短期、连续、大量服用含马兜铃酸类成 分中药水煎剂的患者,常为急性或亚急性起 病;而大多数长期、间断、小量服用含该成 分中成药的患者,常隐袭起病,早期仅表现 乏力,体重下降、食欲减退或消化道症状等.
• 病理表现:光镜下呈急性肾小管坏死、肾间 质水肿,肾小球基本正常,小动脉内皮细胞肿 胀。免疫荧光检查阴性。电镜检查支持光 镜所见
慢性AAN
临床表现: • 慢性AAN多由持续小量服用含马兜铃酸药 物引起,但也可由重症急性AAN不愈发展而 来; • 肾功能损害常呈进行性,部分进展较快，半 年进入肾衰竭，部分进展较慢，10年进入 肾衰竭。肾功能检查示早期肾小管功能损 伤更明显,后期出现氮质血症直至尿毒症。 常伴轻至中度高血压,贫血出现早。
• B型超声检查示肾脏体积常缩小,且两肾大小 可不对称。 • 长期小剂量服用含AA药物,不但可导致慢性 AAN,而且还可能致癌,尤其是泌尿系统癌症。
• 临床症状为首先出现夜尿增多,而后逐渐出 现各种肾衰竭症状。尿常规常发现肾性糖 尿、低渗透压尿、轻微蛋白尿,少量红、白 细胞及管型。
• 病理表现:光镜下肾间质呈寡细胞性纤维化, 肾小管萎缩或消失,肾小球基底膜呈缺血性 皱缩,毛细血管袢塌陷,直至进展为缺血性硬 化,小动脉壁增厚。免疫荧光检查多阴性。 电镜下肾间质可见束状胶原纤维,肾小管基 底膜增厚,肾小球基底膜皱缩及毛细血管壁 塌陷。
• 迄今为止,国内外报道的中草药肾损害多为 含有马兜铃酸成分的中药所致,故我国学者 主张称其为马兜铃酸肾病 (aristolochic acid nephropathy AAN)
• 含有马兜铃酸的常用中成药有:冠心苏合丸、 龙胆泻肝丸、八正合剂、排石冲剂、甘露 消毒丹、妇科分清丸，耳聋丸。
• 我国有马兜铃科植物约40多种,其中入药常 用的有:马兜铃、青木香、天仙藤、广防己、 关ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ通、杜衡、细辛、朱砂莲、青藤香、 寻骨风、怀木通等。这些植物中草药均可 能造成AAN
2 常规尿液检查常无特殊发现,仅部分患者可 出现少量尿蛋白或尿糖,少数患者可有白细 胞尿,镜下血尿;半数的患者血压可能正常
3 贫血和肾脏缩小明显
4 患者常有明显、 程度不等的肾小管功能损 害,并伴不同程度的血肌酐升高和肌酐清除 率下降.
病理特征
1 免疫病理检查阴性
2
光学显微镜检查,在部分服用过量药物的 患者可以见到类似急性肾小管坏死的严重 肾小管上皮细胞受损表现,如严重细胞变性, 坏死或崩解脱落等,但其特点是缺乏肾小管 再生现象,常伴有肾小管裸基底膜形成;病 变常呈弥漫性或多灶状分布.大部分长期间 断用药的患者仍可见程度不等的上述肾小 管损伤以及明显的肾小管萎缩.
• 首发表现为急性肾衰竭的其他药物性肾损 害多为ATN或急性过敏性间质性肾炎 （AIN），其致病药物、临床过程和病理表 现均有其特征性，临床不难鉴别。首发表 现为慢性肾衰竭或肾小管功能障碍者， AAN应特别注意与镇痛药肾病（analgesic nephropathy AN ）鉴别 •
• 典型的AN患者通常有长时间、大量镇痛药 的服用史，多表现为早期出现的、明显的 贫血，缓慢进展的肾功能衰竭。
• 尿检中可以出现无菌性脓尿和血尿，发生 肾乳头坏死时可伴有肾绞痛
• 病理变化是除显著的肾小管间质病变外存 在肾乳头坏死，且病变部位有炎症细胞的 浸润
• 影象学检查时可见肾乳头部位钙化影且肾 脏轮廓不规则。
治疗
• 比利时医师Vanherweghem用类固醇激素 治疗慢性AAN及肾小管功能障碍型AAN证 实类固醇激素在延缓慢性AAN病情进展上 有效。但类固醇激素具体治疗方案（始量 多少，如何减量，维持多久）目前尚无定 论，其治疗机制尚不清楚,可能与其强大的 抑制细胞因子作用及抗纤维化作用有关。
.肾小管功能障碍型AAN
• 临床表现:常发生在小量间断服用马兜铃酸 药物后,临床出现乏力、口渴、多饮、多尿、 夜尿增多等症状。实验室检查常呈远端(Ⅰ 型)或/和近端(Ⅱ型)肾小管酸中毒表现,甚至 出现Fanconi综合征。同时尿浓缩功能减退, 尿渗透压降低。
• 病理表现:光镜下可见近端肾小管上皮细胞 扁平,部分崩解脱落,肾间质无明显病变或呈 轻度灶状寡细胞性纤维化,肾小球正常,小动 脉壁增厚。免疫荧光检查阴性。电镜检查 支持光镜所见。
诊断
• AAN的诊断至今尚无国际,国内公认得诊断 标准.目前对本病得诊断依据主要是依据其 明确的用药史,肾小管功能受损和/或肾小球 功能下降的临床表现以及典型的病理表现. 在确诊前必需除外由于其他原因造成的肾 小管间质疾病,如感染,免疫性或代谢性疾病, 肿瘤,其他药物过敏性肾小管间质疾病等.
鉴别诊断
发病机制
1 肾小管细胞坏死或调亡：马兜铃酸可以直 接损害肾小管上皮细胞，特别是近端小管 上皮细胞。体外试验及动物试验均得到证 实。
2 肾间质成纤维细胞增生或活性增高：马兜 铃酸克直接刺激成纤维细胞增生或使其活 性增高，而导致间质纤维化。
3 马兜铃酸引起肾小管上皮细胞转分化：诱 导肾小管上皮细胞发生转分化，转变为肌 成纤维细胞，产生胶原，使细胞外基质增 加，曾而参与肾间质纤维化的发生与发展， 但尚需进一步的研究证实。
马兜铃酸肾病 (aristolochic acid nephropathy AA)
• • • • • • •
来历 发病机制 临床特征 临床分型及病理表现 诊断及鉴别诊断 治疗 转归
来历
• 1993年比利时某减肥诊所医师首先发现,服 用减肥药的病人中1年内出现了81例急性肾 间质纤维化、肾功能不全患者,经调查后认 为是减肥药中的一味中药———广防己所 致,提出所谓的“中草药肾病(Chinese Herb Nephropathy,CHN)”,引起国际医药界 的广泛关注。