生活饮用水卫生监督巡查记录表(1)

生活饮用水卫生监督巡查记录表

被监督人法定代表人/负责人

地址水源类型：□地表水□地下水

联系电话供水人口（万人）：

巡查中发现如下问题：

□1、没有建立生活饮用水卫生管理制度。

□2、没有水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。

□3、没有索取与生活饮用水接触的输、配水设备、水处理材料和防护材料等产品卫生许可批件、产品检验合格证明等相关资料。

□4、没有在水源防护地带设置固定的告示牌。

□5、没有配备水净化设施、设备。

□6、没有配备消毒设备、设施。

□7、直接从事供、管水人员没有取得有效的健康证明和卫生知识培训合格证明。

□8、没有本年度水质检测报告书。

□未发现以上问题。

被监督人：监督人员：

年月日年月日