结肠癌

结肠癌

1、恶性息肉

定义：息肉中有癌细胞浸润穿透粘膜肌层到达粘膜下层（pT1），pTis不属于恶性息肉。

预后良好组织学特征：1或2级分化，无血管、淋巴管浸润，切缘阴性。

如果带蒂或广基息肉，镜下切除后标本破碎或切缘未能评估或具有预后不良的组织学特征，建议行结肠切除和区域淋巴清扫。

2、AJCC建议至少需检出12枚淋巴结才能准确判断为II期结肠癌。可切除的结肠癌首选的手术方式是结肠切除加区域淋巴结整块清扫。

3、KRAS第2外显子的12（最常见）和13密码子突变者不能从EGFR抗体靶向治疗中获

益，即野生型使用靶向治疗。KRAS突变为结直肠癌发生中的早期事件，故其突变状态在原发灶与转移灶表现出高度的一致性。所有诊断为IV期的转移性患者均应行肿瘤组织基因测序。

4、如KARS无突变，检测BRAF（PCR扩增或直接DNA测序分析）。BRAF V600E突变者预后差，野生型OS20+个月，突变者10+个月，不能从EGFR抗体靶向治疗中获益。

5、可切除原发灶与肝、肺转移灶应行根治性切除，可同期或分期切除，可分次切除。

6、FOLFOX或CapeOX治疗3个月后或出现严重的神经毒性（＞3度）时应考虑停用OXA，并用5-FU类+贝伐维持至肿瘤进展，可再用OXA。

7、初始治疗使用西妥昔单抗或帕尼单抗治疗，二线不应再用；两药一种治疗失败后不建议使用另一种。

8、西妥昔单抗适于与含伊立替康的方案联用，若不能耐受伊立替康可单药西妥昔单抗。

9、II期中高危及III期需行辅化，除非临床试验贝伐、C225、帕尼单抗或伊立替康不应用。

10、术后辅化：身体允许情况下越早越好，超过3个月不再行放化疗

高危II期（T3-4N0M0）及III期（T1-4N1-2M0）应予术后辅化。

高危因素：具有不良预后因素包括T4、组织学分化差（3或4级）、血管淋巴管浸润、肠梗阻、局部穿孔的T3、肿瘤太近切缘、切缘不可评价或切缘阳性、标本检出淋巴结过少（少于12枚）。

II期高危可选5-Fu/LV、卡培他滨、5-Fu/LV/OXA

如考虑5-Fu单药辅化的II期患者应行MMR检测（DNA错配修复蛋白，mismatch repair），具有MSI-H（微卫星不稳定性，microsatellite instability）的II期患者预后好，不会从辅化中获益。在进行MSI检测的同时检测18qLOH（18q杂合性缺失）为不良预后因素。

建议在所有50岁以下结肠癌患者中开展MMR蛋白检测，由于该群体患HNPCC 可能性增加。

III期推荐6个月辅化，共8-12周期，FOLFOX为1类证据并作为首选标准治疗方案（FOLFOX4与m FOLFOX6），CapeOX为2A类；不适合OXA可选单药卡培他滨或5-Fu/LV （单药卡培他滨疗效至少与5-Fu/LV相当）

如T4肿瘤浸润周围固定结构，或肿瘤复发时应考虑给予放疗同期辅助5-Fu为基础的化疗

11、MSI通常由MMR基因或MLH1启动子甲基化导致重复序列的插入或缺失，从而产生DNA微卫星长度的变化。

12、晚期或转移性疾病

原发灶未处理的同时性转移患者，如未发生急性梗阻或穿孔，全身化疗首选

结直肠癌肝转移瘤的部分切除或减瘤手术对生存无益

对初始不可切除的转移性疾病，在术前化疗开始后2个月要重新评估手术切除性，对继续接受术前化疗的患者也应每2个月重新评估一次手术的可能性。

大部分腹腔/腹膜转移疾病的治疗目的均是姑息性而不是根治性的。

适合接受高强度治疗的患者推荐5个方案作为初始治疗：FOLFOX （如FOLFOX4或m FOLFOX6）、CapeOX、FOLFIRI、5-Fu/LV、FOLFOXIRI。其中FOLFOX 与CapeOX 可替换，FOLFIRI和5-Fu/LV推荐与贝伐联合，FOLFIRI推荐与C225联合，FOLFOXIRI 不推荐联合靶向药。4-6cs后若疾病稳定可单药维持或停药，3个月以上进展可再用原方案不适合强烈化疗者初始可选卡培他滨、5-Fu/LV±贝伐/±C225。

一线治疗进展后：

以FOLFOX/CapeOX为基础，二线FOLFIRI±C225、伊立替康+C225、伊立替康单药以FOLFIRI为基础，二线FOLFOX/CapeOX、伊立替康+C225、单药C225或帕尼单抗以FOLFOXIRI为基础，二线伊立替康+C225

初次治疗使用C225，二线及后续治疗中不再推荐使用C225或帕尼单抗

13、帕尼单抗推荐仅限于单药。无证据支持C225或帕尼单抗其中一个治疗失败后再使用另外一个。二者给药过程中均可能发生严重的输液反应，包括过敏性反应。皮疹出现及其严重程度预示着更好的化疗反应和生存率。EGFR测定并不对疗效有预测价值。

14、强烈反对抗VEGF与抗EGFR生物靶向制剂联合应用。

15、转化性化疗：通过术前化疗来缩小转移瘤体积以便将其转化为可切除肿瘤。

16、新辅助化疗

优点：及早治疗微小转移灶，判断肿瘤对化疗的反应，对早期进展的患者可避免局部治疗。

缺点：化疗诱导肝损伤，错过了手术机会的窗口期。

17、最后一次贝伐治疗与择期手术的间歇期至少应在6周以上（相当于贝伐的2个半衰期），术后6-8周可再次使用贝伐。接受贝伐的老年患者，中风和其他动脉血管事件的发生率会增加，而且贝伐可能会妨碍伤口愈合。

18、结直肠癌肝、肺转移瘤切除术后辅化推荐有效方案全身化疗，围手术期化疗总疗程应为6个月，以增加根治残留微小转移灶的机会。

19、同时性可切除肝、肺转移瘤

结肠切除，同期或分期肝、肺切除

2-3个月新辅助化疗（FOLFOX、FOLFIRI、CapeOX）±贝伐/±C225（仅限于KRAS 基因野生型）后结肠切除并同期或分期肝、肺切除

结肠切除，新辅助化疗，分期肝、肺切除

肝、肺转移瘤完全切除应给予辅化，术前、术后化疗疗程为时6个月

20、同时性不可切除肝、肺转移瘤

初始化疗（同上）以期变为可切除，化疗后2个月重新评估可切除性，若可切除行同期或分期结肠切除加转移瘤切除后辅化；若不可切除继续化疗每2个月评估一次。

若非原发肿瘤出现严重梗阻不应行原发瘤姑息性切除。原发瘤完整未切除者很少出现相关并发症，但切除会延误全身化疗的开始。

原发瘤未切除不是使用贝伐的禁忌，切除原发灶不能降低胃肠道穿孔的风险，大肠穿孔尤其是大肠癌原发病灶穿孔很罕见。

20、除非临床试验，不推荐对弥漫性转移的患者行肿瘤细胞减灭术（腹膜剥除术）和围手术期腹腔热灌注化疗。

21、异时性转移

有别于同时性转移：既往化疗情况评估；无需行结肠切除术。

过去12个月内曾用FOLFOX化疗出现进展后应改用FOLFIRI联合贝伐或C225。

22、卡培他滨在肌酐清除率下降的患者体内会出现药物浓度的累积，手足综合征发生率高于