定点零售药店申请书

郑州市城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请书申请单位

申请时间

郑州市劳动和社会保障局统一印制

定点药店申请表

填写说明

一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。

二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。

三、最后一栏由市劳动保障行政部门负责填写。

四、“申请内容”一栏填写申请定点医院机构资格的意向。

五、零售药店向市劳动保障行政部门提交本申请书时，要附一下材料：

1、《药品经营企业许可证》和《营业执照》的副本及复印件；

2、《药品经营质量管理规范认证证书》（GSP）原件及复印件；

3、本药店药师以上药学技术人员的职称证明材料；

4、药品经营品种清单及上一年度业务收支情况；

5、药店经营场所的房照和房屋租赁合同；

6、药店的基本设施情况，包括微机的配备使用、药品仓储条件的材料；药品检验机构、设备；管理人员和营业人员的基本情况。

7、定点零售药店变更营业地址需提前一个月提出书面申请材料，由市劳动保障行政部门根据药店分布及实地情况进行审批。

8、劳动保障行政部门规定的其他材料。

六、申请书一式二份，劳动保障部门、定点零售药店各二份。