手部肌腱的损伤与修复

开始进行限制被动功能锻炼。术后1~3周限制性 被动活动，以减少粘连，促进愈合。此期在医务 人员的严格指导下进行患者（指）被动屈曲、伸 直活动，方法同上。 （2）中期无阻抗的功能锻炼：术后4~5周，指导 患者轻度主动活动患肢（指），练习时动作缓和， 用力适当，每天10次，每次5min，以引起轻度酸 胀为宜，避免暴力性动作。对肌肉和关节进行按 摩，配合采用局部理疗如超短波、频谱等疗法。
康复治疗分期
• ①制动期：一般为手术后前三星期。在手术后二至三天，
敷料及石膏便可拆去，运用矫形器将手及手腕放于适当位 置：手腕关节屈曲30度，掌指关节屈曲70度。矫形器需全 日穿带。带上矫形器后，可开始早期进行被动或主动活动。 ②主动活动期：手术后第四至六星期，矫形器可改为腕固 定矫形器，腕关节固定在伸直位，允许手指做自由不抗阻 的活动，此期可配合压力衣控制增生疤痕,预防由增生疤 痕所导致的关节挛缩。 ③手功能训练期：手术后第七至十二星期，此期可开始渐 进式抗阻力的训练及被动式活动，如关节出现僵硬及挛缩 的情况，可配合手部矫形器纠正变形。 ④职业训练期：术后十二星期后，此期主要进行职业训练。 如果恢复不满意，可考虑手功能重建或肌腱松解手术。
第二周为结缔组织增生期。腱肿胀充血显著，
纤维支架由结缔组织替代。自第八天开始由肌腱细 胞发生的肌腱纤维，经过结缔组织和胶样物质的肿 块相对生长。至二周未肌腱断端间隙完全由肌腱纤 维组织充填，但不坚实。
第三周肌腱胶原纤维形成期。红肿开始减退，
肌腱细胞分裂增殖，腱 断端间隙完全为结缔组织 和肌腱胶原纤维充填，且连接比较坚固，同时二断 端连接处与其周围开始互相分离，便于肌腱滑动。
第四周为吸收期：肿胀消失，充血 减退，肌腱与周围组织之间联系松弛，便 于滑动。
• 各区修复要求： • 关于各区的修复方法, 临床上主要是对Ⅱ区
手术方法
持有不同观点, 其余各区修复方法进展不大。 • Ⅰ区指深屈肌断裂在离止点 1cm 以内者可 直接吻合, 或行肌腱前移。
• Ⅱ区屈肌腱修复效果最不理想, 由于Ⅱ区中
• 三、屈肌腱分区： • （一）深肌腱抵止区（Ⅰ区） 从中节指
骨中份至深腱抵止点。 • （二）腱鞘区（Ⅱ区） 从腱鞘开始至指 浅屈肌的附丽处（即中节指骨中份），在 此段深、浅屈肌腱被限制在狭小的腱鞘内， 伤后很易粘连，处理困难，效果较差，故 又称为“无人区”。
• （三）手掌区（Ⅲ区） 腕横韧带远侧至肌腱进 • •
• 首先 ,在急诊一期修复指屈肌腱损伤时应做到: • (1) 无损伤操作 ,不可盲目粗暴地钳夹肌腱断端 ; • •
(2) 注意保护腱鞘及腱旁组织 ,争取一期修复; (3) 选择损伤小、组织反应轻的针线及对肌腱血供 影响小、抗张力强度大的缝合方法; (4) 缝合后要求缝合口表面光滑平整。 • 这 4 点是预防术后肌腱粘连的基本措施。
• Ⅲ区屈肌腱损伤要同时修复指深浅屈肌, 蚓
状肌不需缝合, 否则可能引起手部蚓状肌亢 进现象; • Ⅳ区所有屈肌腱损伤均应修复, 但须将腕横 韧带作完全或部份切除; • Ⅴ区所有屈肌都应早期修复, 但在这一平面 的滑膜覆盖必须切除一些。
肌腱损伤断裂修复方法的进展
• 手术缝合 :肌腱损伤后应早期修复 ,目前常用的方
手部肌腱的损伤与修复
新沂市中医院骨伤科 徐晶晶
解剖基础
• 一、指屈肌腱解剖生理特点：
•
指屈肌腱具有弹性小、寡血供、低代谢等特点， 并具有强耐压、抗张、抗磨擦能力。 二、指屈肌腱的营养： 指屈肌腱的营养由血液灌流及滑液扩散和淋巴 液来供应。指屈肌腱的血液供应有明显的节段性、 分布不均性、偏侧性，近侧段由肌肉及腱周血管 提供，远侧端由肌腱止腱处指骨及短腱纽的血管 进入肌腱，中间段由长腱纽提供。肌腱掌侧1/31/2的腱实质内基本无血管，仅靠滑液扩散营养
并发症的预防与护理
• 1、水肿的预防与处理 • （1）预防：水肿一般出现在术后48h内，是手外伤术后常
见及相对较轻的并发症。手术后，置患者舒适卧位，用枕 头或支架抬高患指连同该侧手臂，略高于心脏水平，促进 静脉血和淋巴液回流，以减轻肢体水肿及疼痛，避免指 （肢）体因长时间受压而加重肿胀。患者坐位或立位时将 患肢悬吊于胸前，不能下垂或随步行而活动。密切观察手 指末梢循环，防止因敷料包扎过紧或石膏固定不佳而造成 静脉回流不畅。 （2）处理：注意抬高患肢体位，敷料包扎松紧合适，术 后24h后就可以轻轻按摩患指指腹；术后1天可进行红外线 理疗，每天2次，每次20min，促进末梢血液循环，减轻肿 胀。
肌腱损伤的治疗 原则
1、 新鲜肌腱损伤应一期修复。凡 动物咬伤，肌腱严重广泛损伤且严 重污染者可做二期修复。
2、肌腱修复前应恢复恢复骨架的连 续性，肌腱修复处要有良好的软 组织床，肌腱修复后应有良好的 皮肤覆盖。
3、肌腱修复时，先修复伸侧肌腱， 后修复屈侧肌腱，并使肌张力调节与 休息位。肌腱修复后应予以制动并做 牵引，进行有限的自主练习。 4、选用无创尼龙单线材料进行缝合， 术中注意无创技术。
早期活动
•
早期活动的作用及对肌腱愈合的影响: 肌腱内源性愈合理论提出后，肌腱损伤术后的 治疗原则发生了改变，提倡术后早期活动和锻炼， Verden等提出早期修复和术后早期锻炼的观点。 Celberman(1981)研究表明早期控制性活动能够 促进肌腱的内源性愈合，减轻粘连。 早期功能锻炼有利于肌腱愈合，因为早期功能 锻炼可以①促进腱外膜细胞增生及合成胶原蛋白 的能力，②使胶原纤维的排列变得更有条理，③ 减少肌腱粘连，新生的肌腱组织因活动所产生的 张力而变得更坚韧，⑤改善肌腱修复后的功能结 果。
肌腱愈合的 组织学变化
肌腱断端正确缝合后，其愈合情况进展如下： 第一周为纤维架形成期。腱断端1.0～１.5cm 红肿梭形、周围结缔组织和血管增生，断端间隙由 胶样物质充填，由腱的附属组织、腱鞘、腱周组织、 腱外膜及腱内膜生长纤维母细胞，伸入断端，构成 纤维样临时支架，腱细胞至4~5天后开始生长。
入腱鞘之前的区域。手掌内深肌腱的桡侧有蚓状 肌附丽，断裂后限制近端肌腱回缩。 （四）腕管区（Ⅳ区） 九条肌腱及正中神经挤 在腕管内，空间较小，正中神经浅在，常与肌腱 同时损伤。 （五）前臂区（Ⅴ区） 从肌腱起始至腕管近端， 即前臂下1/3处。此区屈肌腱，有腱周组织及周围 软组织保护，粘连机会少。
• 四、伸肌腱解剖 • （一）伸肌腱止点断裂 多为戳伤，远侧
•
术后护理
• （3）后期增加阻抗的功能锻炼：4~8周后
完全去除石膏保护负重锻炼，渐进加大阻 抗活动；术后6~10周变被动活动为主动活 动患肢（指）20次，1~2h重复次。练习时 掌握动作要领，功能活动由简到繁，循序 渐进。鼓励患者做日常活动动作。 • （4）10周后根据患者的工作性质或意愿进 行各种不同的作业训练，为回归社会、恢 复工作做好准备。
术后护理
• 3.患者体位与外固定的护理 立位时患肢于胸前悬
吊，防止下垂影响收治末端血液循环；卧位时垫 高患者，一般抬高20°~30°，以促进血液循环， 减轻肿胀。勿患侧卧位，以免影响血液循环。外 固定者保持外固定的有效，并注意外固定包扎松 紧适宜。 4.疼痛护理 由于手部神经支配丰富，肌腱手术后 患者常感到伤口有不同程度的疼痛。为患者创造 舒适、利于休息的环境，正确有效的评估患者的 疼痛程度并给予积极有效的止痛措施，减轻患者 的疼痛，促进患者的舒适并能进行有效的功能锻 炼。
长期以来对肌腱 愈合有着不同的认 识：
一种意见认为肌腱本身缺乏自愈能力，肌腱 断裂后要靠腱 鞘和腱 周的增生，断腱间隙为 肉芽组织所填充，形成局部疤痕，才能恢复肌 腱 的连续性，认为粘连是断裂肌腱愈合的一 种营养方式，断腱依靠粘连获得血液供应，因 而粘连是肌腱愈合过程中的生理过程，随着实 验手段的现代化，上述理论逐渐为肌腱有自愈 能力并非一定要鞘管或腱周提供提供肉芽组织 才能愈合的观点所替代。
指深浅屈肌腱同时限制在狭小骨纤维管道 内, 修复后极易产生粘连。有学者认为单纯 指浅屈肌断裂可不吻合, 伴指深浅屈肌断裂 时, 只吻合指深屈肌, 切除指浅屈肌。李秉 胜等认为要同时修复指深浅屈肌, 切除指浅 屈肌时容易损伤腱纽, 使指深屈肌腱血供减 少, 而影响肌腱愈合, 加重粘连, 同时要修复 或重建滑车。
惟一的途径 ,粘连是肌腱愈合时必不可少的 过程。最近 ,通过对肌腱的深入研究发现 , 肌腱存在着内源性的愈合方式 ,如果肌腱的 营养供应充分 ,吻合质量好 ,则以通过内源 性腱性细胞增生连接修复处为主要途径 ,肌 腱与周围组织的粘连可降低到最低水平。 基于此原理 ,临床上应尽量减少外源性愈合 , 增加内源性愈合。
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非生物材料的应用 非金属材料：多聚四氟乙烯膜 生物材料的应用 生物制品及药物的应用 射线照射疗法
• 总之 ,要想预防和减轻屈肌腱术后的粘连 ,
应严格遵守肌腱外科的原则行无创操作 ,减 少创面渗血 ,减轻炎症反应和水肿 ,行及时 有效的功能锻炼 ,这些措施是应用任何阻隔 物所不能替代的。
法是直接手术缝合 ,但要求缝合部必须有足够大的 抗张强度 ,以适应早期功能锻炼的需要。而修复腱 早期的抗张强度与缝合方法直接相关 ,缝合强度与 通过断端的缝线数量呈密切正相关 ,但通过断端的 缝线越多 ,缝合时对位也越难 ,难度也就越大。临 床上较常用的改良 Kessler 法 , 这种方法操作较 为简单 ,耗时较少 ,其线结位于断端 。动物实验和 临床应用均表明它的最大抗拉强度足以抵抗术后 锻炼的拉力。
• Papandrea 等的研究发现 ,2 根 4/0 无损伤线占腱 •
•
横截面积的 2 %,而 1 个线结则占 20 %。改良 Kessler 法将线结埋于腱断端间 ,对肌腱的愈合干 扰较大。 应用显微外科技术 ,在显微镜下对肌腱精确对合 , 用连续锁边内翻法缝合肌腱断端边缘 ,使肌腱表面 光滑 ,同时把对肌腱内血供的影响降到最低 ,有利 于肌腱纤维的生长和连接以及减轻肌腱粘连。 总之，缝合肌腱时要求：缝线组织反应要小；要 能经受一定的张力；缝合面要光滑不留粗糙面； 缝线针数尽可能少，少干扰腱内血运。
指间关节突然屈曲而撕脱伸腱附着点，局 部切割伤亦可割断。表现为锤状指畸形， 部分病人伴有撕脱骨折 。 • （二）伸肌腱中央束断裂 屈指时，近侧 指间关节背侧突出，该处易受损伤，常伴 中央束断裂。正常进中央束与两侧均在手 指长轴的背侧，中央束断裂后，侧束仍要 伸指作用，反使近侧指间关节屈曲，远侧 指间关节过伸，形成典型的“钮孔”畸形 。 • （三）手背、腕背及前臂伸肌腱损伤 。
• 在Ⅱ区损伤是否修复腱鞘或重建滑车, 临床
上仍持有不同意见, 不主张修复腱鞘学者认 为修复腱鞘后容易引起鞘管狭窄, 从而加重 肌腱粘连。主张修复或重建滑车学者认为 腱鞘区有分泌液, 有营养肌腱和协助肌腱活 动的功能,修复腱鞘能促进肌腱内源性愈合, 是防止肌腱粘连有效办法, 最起码 A2 , A 4 滑车是要修复或重建的。
术后护理
• 1.心理护理 术后患者担心手术疗效，或是
对疼痛特别敏感，不愿接受早期锻炼等Baidu Nhomakorabea 护士应针对存在的问题，及时做好患者的 思想工作，让其主动配合，共同完成各项 治疗和护理工作。 • 2.一般护理 观察生命体征及患肢情况，伤 口敷料外观有无渗血渗液，手部及手指的 肿胀程度、温度、感觉既活动状况。如有 异常及时通知医生并给予处理。
5、凡肌腱缺损，有可利用的动力肌，可以做 游离肌腱移植修复。无动力肌者，可做肌腱 移位修复。 6、防止旋转及扭曲。
7、为了保证肌腱有正常力的传导,应重建 滑车。
预防屈肌腱粘连的研究进展
• 屈肌腱损伤修复后粘连的防治一直是手外
科亟待解决的难题之一。为了解决这个问 题 ,大家尝试了很多新的方法 ,虽然没有一 个公认的好的解决办法 ,但对粘连的预防都 有一定的作用。
• 除此之外 ,治疗措施还包括抗炎药物的应用
(类固醇、非类固醇类抗炎药) 、去纤维蛋 白和抑制胶原合成与交联的药物的应用、 腱鞘及其代用品(生物组织代腱鞘、假性腱 鞘)的应用、高分子生物材料屏障(包括透明 质酸、聚乙烯-氮五环酮等)的应用、早期保 护性被动活动、超声波理疗等。
• 以前一直认为 ,肌腱的修复中外源性修复是
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术后护理
• 5.康复护理 康复治疗包括手功能康复体疗、
作业疗法、支具疗法、物理疗法等。向患 者宣传康复治疗的重要性，了解康复锻炼 的有关知识和方法。并根据患者受伤程度 制定不同的锻炼方法和时间，指导并督促 患者进行积极、有效的康复训练。 • 功能锻炼的时间和方法如下。
术后护理
• （1）早期无阻抗的功能锻炼：最早第2天就可以