手部肌腱的损伤与修复

并发症的预防与护理
• 1、水肿的预防与处理 • （1）预防：水肿一般出现在术后48h内，是手外伤术后常
见及相对较轻的并发症。手术后，置患者舒适卧位，用枕 头或支架抬高患指连同该侧手臂，略高于心脏水平，促进 静脉血和淋巴液回流，以减轻肢体水肿及疼痛，避免指 （肢）体因长时间受压而加重肿胀。患者坐位或立位时将 患肢悬吊于胸前，不能下垂或随步行而活动。密切观察手 指末梢循环，防止因敷料包扎过紧或石膏固定不佳而造成 静脉回流不畅。 （2）处理：注意抬高患肢体位，敷料包扎松紧合适，术 后24h后就可以轻轻按摩患指指腹；术后1天可进行红外线 理疗，每天2次，每次20min，促进末梢血液循环，减轻肿 胀。
惟一的途径 ,粘连是肌腱愈合时必不可少的 过程。最近 ,通过对肌腱的深入研究发现 , 肌腱存在着内源性的愈合方式 ,如果肌腱的 营养供应充分 ,吻合质量好 ,则以通过内源 性腱性细胞增生连接修复处为主要途径 ,肌 腱与周围组织的粘连可降低到最低水平。 基于此原理 ,临床上应尽量减少外源性愈合 , 增加内源性愈合。
长期以来对肌腱 愈合有着不同的认 识：
一种意见认为肌腱本身缺乏自愈能力，肌腱 断裂后要靠腱 鞘和腱 周的增生，断腱间隙为 肉芽组织所填充，形成局部疤痕，才能恢复肌 腱 的连续性，认为粘连是断裂肌腱愈合的一 种营养方式，断腱依靠粘连获得血液供应，因 而粘连是肌腱愈合过程中的生理过程，随着实 验手段的现代化，上述理论逐渐为肌腱有自愈 能力并非一定要鞘管或腱周提供提供肉芽组织 才能愈合的观点所替代。
康复治疗分期
• ①制动期：一般为手术后前三星期。在手术后二至三天，
敷料及石膏便可拆去，运用矫形器将手及手腕放于适当位 置：手腕关节屈曲30度，掌指关节屈曲70度。矫形器需全 日穿带。带上矫形器后，可开始早期进行被动或主动活动。 ②主动活动期：手术后第四至六星期，矫形器可改为腕固 定矫形器，腕关节固定在伸直位，允许手指做自由不抗阻 的活动，此期可配合压力衣控制增生疤痕,预防由增生疤 痕所导致的关节挛缩。 ③手功能训练期：手术后第七至十二星期，此期可开始渐 进式抗阻力的训练及被动式活动，如关节出现僵硬及挛缩 的情况，可配合手部矫形器纠正变形。 ④职业训练期：术后十二星期后，此期主要进行职业训练。 如果恢复不满意，可考虑手功能重建或肌腱松解手术。
5、凡肌腱缺损，有可利用的动力肌，可以做 游离肌腱移植修复。无动力肌者，可做肌腱 移位修复。 6、防止旋转及扭曲。
7、为了保证肌腱有正常力的传导,应重建 滑车。
预防屈肌腱粘连的研究进展
• 屈肌腱损伤修复后粘连的防治一直是手外
科亟待解决的难题之一。为了解决这个问 题 ,大家尝试了很多新的方法 ,虽然没有一 个公认的好的解决办法 ,但对粘连的预防都 有一定的作用。
早期活动
•
早期活动的作用及对肌腱愈合的影响: 肌腱内源性愈合理论提出后，肌腱损伤术后的 治疗原则发生了改变，提倡术后早期活动和锻炼， Verden等提出早期修复和术后早期锻炼的观点。 Celberman(1981)研究表明早期控制性活动能够 促进肌腱的内源性愈合，减轻粘连。 早期功能锻炼有利于肌腱愈合，因为早期功能 锻炼可以①促进腱外膜细胞增生及合成胶原蛋白 的能力，②使胶原纤维的排列变得更有条理，③ 减少肌腱粘连，新生的肌腱组织因活动所产生的 张力而变得更坚韧，⑤改善肌腱修复后的功能结 果。
• 在Ⅱ区损伤是否修复腱鞘或重建滑车, 临床
上仍持有不同意见, 不主张修复腱鞘学者认 为修复腱鞘后容易引起鞘管狭窄, 从而加重 肌腱粘连。主张修复或重建滑车学者认为 腱鞘区有分泌液, 有营养肌腱和协助肌腱活 动的功能,修复腱鞘能促进肌腱内源性愈合, 是防止肌腱粘连有效办法, 最起码 A2 , A 4 滑车是要修复或重建的。
指间关节突然屈曲而撕脱伸腱附着点，局 部切割伤亦可割断。表现为锤状指畸形， 部分病人伴有撕脱骨折 。 • （二）伸肌腱中央束断裂 屈指时，近侧 指间关节背侧突出，该处易受损伤，常伴 中央束断裂。正常进中央束与两侧均在手 指长轴的背侧，中央束断裂后，侧束仍要 伸指作用，反使近侧指间关节屈曲，远侧 指间关节过伸，形成典型的“钮孔”畸形 。 • （三）手背、腕背及前臂伸肌腱损伤 。
术后护理
• 1.心理护理 术后患者担心手术疗效，或是
对疼痛特别敏感，不愿接受早期锻炼等。 护士应针对存在的问题，及时做好患者的 思想工作，让其主动配合，共同完成各项 治疗和护理工作。 • 2.一般护理 观察生命体征及患肢情况，伤 口敷料外观有无渗血渗液，手部及手指的 肿胀程度、温度、感觉既活动状况。如有 异常及时通知医生并给予处理。
•1 •2 •3 •4
非生物材料的应用 非金属材料：多聚四氟乙烯膜 生物材料的应用 生物制品及药物的应用 射线照射疗法
• 总之 ,要想预防和减轻屈肌腱术后的粘连 ,
应严格遵守肌腱外科的原则行无创操作 ,减 少创面渗血 ,减轻炎症反应和水肿 ,行及时 有效的功能锻炼 ,这些措施是应用任何阻隔 物所不能替代的。
肌腱愈合的 组织学变化
肌腱断端正确缝合后，其愈合情况进展如下： 第一周为纤维架形成期。腱断端1.0～１.5cm 红肿梭形、周围结缔组织和血管增生，断端间隙由 胶样物质充填，由腱的附属组织、腱鞘、腱周组织、 腱外膜及腱内膜生长纤维母细胞，伸入断端，构成 纤维样临时支架，腱细胞至4~5天后开始生长。
• 除此之外 ,治疗措施还包括抗炎药物的应用
(类固醇、非类固醇类抗炎药) 、去纤维蛋 白和抑制胶原合成与交联的药物的应用、 腱鞘及其代用品(生物组织代腱鞘、假性腱 鞘)的应用、高分子生物材料屏障(包括透明 质酸、聚乙烯-氮五环酮等)的应用、早期保 护性被动活动、超声波理疗等。
• 以前一直认为 ,肌腱的修复中外源性修复是
入腱鞘之前的区域。手掌内深肌腱的桡侧有蚓状 肌附丽，断裂后限制近端肌腱回缩。 （四）腕管区（Ⅳ区） 九条肌腱及正中神经挤 在腕管内，空间较小，正中神经浅在，常与肌腱 同时损伤。 （五）前臂区（Ⅴ区） 从肌腱起始至腕管近端， 即前臂下1/3处。此区屈肌腱，有腱周组织及周围 软组织保护，粘连机会少。
• 四、伸肌腱解剖 • （一）伸肌腱止点断裂 多为戳伤，远侧
肌腱损伤的治疗 原则
1、 新鲜肌腱损伤应一期修复。凡 动物咬伤，肌腱严重广泛损伤且严 重污染者可做二期修复。
2、肌腱修复前应恢复恢复骨架的连 续性，肌腱修复处要有良好的软 组织床，肌腱修复后应有良好的 皮肤覆盖。
3、肌腱修复时，先修复伸侧肌腱， 后修复屈侧肌腱，并使肌张力调节与 休息位。肌腱修复后应予以制动并做 牵引，进行有限的自主练习。 4、选用无创尼龙单线材料进行缝合， 术中注意无创技术。
指深浅屈肌腱同时限制在狭小骨纤维管道 内, 修复后极易产生粘连。有学者认为单纯 指浅屈肌断裂可不吻合, 伴指深浅屈肌断裂 时, 只吻合指深屈肌, 切除指浅屈肌。李秉 胜等认为要同时修复指深浅屈肌, 切除指浅 屈肌时容易损伤腱纽, 使指深屈肌腱血供减 少, 而影响肌腱愈合, 加重粘连, 同时要修复 或重建滑车。
• 三、屈肌腱分区： • （一）深肌腱抵止区（Ⅰ区） 从中节指
骨中份至深腱抵止点。 • （二）腱鞘区（Ⅱ区） 从腱鞘开始至指 浅屈肌的附丽处（即中节指骨中份），在 此段深、浅屈肌腱被限制在狭小的腱鞘内， 伤后很易粘连，处理困难，效果较差，故 又称为“无人区”。
• （三）手掌区（Ⅲ区） 腕横韧带远侧至肌腱进 • •
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术后护理
• （3）后期增加阻抗的功能锻炼：4~8周后
完全去除石膏保护负重锻炼，渐进加大阻 抗活动；术后6~10周变被动活动为主动活 动患肢（指）20次，1~2h重复次。练习时 掌握动作要领，功能活动由简到繁，循序 渐进。鼓励患者做日常活动动作。 • （4）10周后根据患者的工作性质或意愿进 行各种不同的作业训练，为回归社会、恢 复工作做好准备。
第二周为结缔组织增生期。腱肿胀充血显著，
纤维支架由结缔组织替代。自第八天开始由肌腱细 胞发生的肌腱纤维，经过结缔组织和胶样物质的肿 块相对生长。至二周未肌腱断端间隙完全由肌腱纤 维组织充填，但不坚实。
第三周肌腱胶原纤维形成期。红肿开始减退，
肌腱细胞分裂增殖，腱 断端间隙完全为结缔组织 和肌腱胶原纤维充填，且连接比较坚固，同时二断 端连接处与其周围开始互相分离，便于肌腱滑动。
开始进行限制被动功能锻炼。术后1~3周限制性 被动活动，以减少粘连，促进愈合。此期在医务 人员的严格指导下进行患者（指）被动屈曲、伸 直活动，方法同上。 （2）中期无阻抗的功能锻炼：术后4~5周，指导 患者轻度主动活动患肢（指），练习时动作缓和， 用力适当，每天10次，每次5min，以引起轻度酸 胀为宜，避免暴力性动作。对肌肉和关节进行按 摩，配合采用局部理疗如超短波、频谱等疗法。
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术后护理
• 5.康复护理 康复治疗包括手功能康复体疗、
作业疗法、支具疗法、物理疗法等。向患 者宣传康复治疗的重要性，了解康复锻炼 的有关知识和方法。并根据患者受伤程度 制定不同的锻炼方法和时间，指导并督促 患者进行积极、有效的康复训练。 • 功能锻炼的时间和方法如下。
术后护理
• （1）早期无阻抗的功能锻炼：最早第2天就可以
• Ⅲ区屈肌腱损伤要同时修复指深浅 Nhomakorabea肌, 蚓
状肌不需缝合, 否则可能引起手部蚓状肌亢 进现象; • Ⅳ区所有屈肌腱损伤均应修复, 但须将腕横 韧带作完全或部份切除; • Ⅴ区所有屈肌都应早期修复, 但在这一平面 的滑膜覆盖必须切除一些。
肌腱损伤断裂修复方法的进展
• 手术缝合 :肌腱损伤后应早期修复 ,目前常用的方
法是直接手术缝合 ,但要求缝合部必须有足够大的 抗张强度 ,以适应早期功能锻炼的需要。而修复腱 早期的抗张强度与缝合方法直接相关 ,缝合强度与 通过断端的缝线数量呈密切正相关 ,但通过断端的 缝线越多 ,缝合时对位也越难 ,难度也就越大。临 床上较常用的改良 Kessler 法 , 这种方法操作较 为简单 ,耗时较少 ,其线结位于断端 。动物实验和 临床应用均表明它的最大抗拉强度足以抵抗术后 锻炼的拉力。