无创通气概述

NPPV
康复治疗 普通病房（呼吸， 心内，神内，妇产 ，儿科）
家庭，社区
无创通气的并发症
病人幽闭症：紧张
鼻/面罩材料过敏 面部压迫伤 结膜炎 口鼻干燥 胃胀气
NIV使用过程中与鼻面罩相关的问题
问题 不舒服 漏气过大 鼻梁处皮肤发红 甚至破损 皮疹 空间幽闭症 发生率 30-50% 80-100% 5-10% 5-10% 5-10% 建议措施
无创通气概述
南华大学附属第二医院 重症医学科
神用地上的尘土造人 将生气吹在他的鼻孔里 他就成了有灵的活人
…
圣经· 创世纪
气道管理和呼吸机的管理是ICU护理的基本
技能之一
急人之所急
Hale Waihona Puke Baidu
外呼吸
气体在血液中的运输
内呼吸
呼吸系统主要功能
气体交换
酸碱平衡 储血功能 体液平衡 滤过功能 体温平衡 代谢功能
BiPAP有什么临床意义

IPAP
做功
--相当于气道峰压PIP --帮助病人克服阻力，增到病人通气量，减 少病人呼吸

EPAP
--相当于呼气末正压PEEP或CPAP --抵消病人的内源性PEEP，防止持续过度充气；增加功能 残气量，改善氧合；减轻肺水肿；减少CO2重复呼吸

BiPAP --相当于PSV+PEEP/CPAP


行无创通气后可能出现的问题及相应措施
强调：尽可能长时间行无创通气 不能因无创通气而影响排痰 教会患者和家属如何迅速摘下面罩 鼓励主动排痰，指导吐痰 嘱咐患者有不适时及时通知医务人员

（三）选择合适的面罩
面罩是否合用是无创通气
治疗成败的关键因素之一
呼气装置及漏气孔
漏气孔
平台型呼气阀
（四）选择合适的病人
无创正压通气：连接方法的改进
无创正压通气：呼吸机技术的发展
BiPAP呼吸机的常用参数
IPAP吸气相压力 EPAP呼气相压力 BPM/RR后备通气频率 Ti后备吸气时间 Rise Time压力上升时间 RAMP压力延迟上升功能 --Min RAMP Pressure 最小延迟上升压力 --RAMP Time压力延迟上升时间

（七）参数调节
推荐滴定流程----设置压力
低
初始EPAP
高、逐步调节
4cmH2O、IPAP8-12cmH2O，
让患者自行调整到舒适体位
经过5-20分钟逐步增加至合适的水平
（七）参数调节
滴定流程----设置呼吸频率

将后备频率设置为患者自主呼吸频率-2~3次 后备频率设置目标 --一旦出现中枢性呼吸暂停，维持有效通气
适合行无创通气的患者
可以尝试无创通气的患者
不宜行无创通气的患者
（五）患者的体位
30%半卧位
坐位
保持气道通畅和减少反流误吸
（六）适应性连接

准备工作 患者半卧位、选择合适的鼻/面罩和呼吸机

三个步骤
1、将面罩正确置于患者面部 2、连接、开动呼吸机 3、正确地用固定带固定鼻/面罩 ——三个步骤间紧密配合，勿使鼻/面罩漏气
力转换是否一致
望、闻、问、切

通气效果 ——及时调整、与患者交流
终止无创通气的标准

出现如下情况需加用有创人工气道的保护和支持
行无创通气后2小时内呼吸困难症状无缓解，指标无改善
出现呕吐、严重上消化道出血
气道分泌物增多，排痰困难
出现低血压、严重心律失常等循环系统异常表现

无创通气的撤机
查看鼻面罩佩戴情况并予以调 解头带等，更换其他鼻面罩 调整鼻面罩佩戴方式，更换鼻 面罩（如使用鼻罩张口呼吸时） 调整鼻面罩减轻鼻梁处压迫 （皮肤发红），改用全面罩或 在使用人工皮肤同时间断通气 更换其他材料的鼻面罩，对症 治疗 指导，教育，改用鼻罩或口咬 器
无创通气模式的选择
理论上
--所有用于有创通气的模式均可用于无创通气 实际上 --无创通气主要用于有自主呼吸的病人


重复呼吸：100-200ml
镇静剂的使用
CO2潴留所致意识障碍
什么是T模式？用于哪些病人？
Timed 时间控制模式

病人无自主呼吸或不能自主触发呼吸机送气，呼吸机完全控 制病人呼吸，提供IPAP,EPAP,BPM,Ti 相当于PCV-C 主要用于无自主呼吸和自主呼吸弱的病人
什么是S/T模式？用于哪些病人？
Spontaneous/ Timed
自主呼吸与时间控制自动切换模式
中重度呼吸窘迫
呼吸急促（RR＞24BPM） 动用互助呼吸肌或反常呼吸 血气分析：
--PH﹤7.35 -- PaCO2 ＞45mmHg -- PaO2/FiO2 ﹤200
禁忌症
心跳/呼吸停止 需要立即插管 --呼吸驱动力不够 --上气道阻塞 血流动力学不稳定 --收缩压BP﹤90mmHg --无法控制的心律失常 --感染性或心源性休克
无创正压通气的概念
无创正压通气（Non-invasive
Positive Pressure Ventilation,NiPPV/NPPV） --以鼻罩或面罩的方式连接呼吸机 --目前使用的机械通气基本都是正压通气
无创通气的发展史
1928：铁肺 1930s－60s：便移型、
包埋型、胸甲型 1960s－：神经肌肉 疾病 1980s早期：CPAP治 疗OSA 1980s后期：NIPPV 治疗慢性/急性呼吸衰 竭
适应性连接步骤
适应性连接是指患者初次行无创通气时的操作，除了要达 到预期的通气效果外，更重要的是帮助患者适应无创通气。

患者取半卧位，头抬高30度以上，注意上气道的通畅。 选择适合患者脸型的面罩，使之佩戴舒适，漏气量最小。 将面罩正确置于患者面部，鼓励患者扶持面罩；开动呼吸机 并将面罩与呼吸机管路相连；经过几个呼吸周期，待患者初 步适应后，用头带将面罩固定，避免头带张力过高，要求头 带下可插入1或2个手指。 调整呼吸机参数。
使用最普遍，用于各种病人
什么是CPAP模式？用于哪些病人？

Continueous Positive Airway Pressure 持续气道正压通气 病人有较强的自主呼吸，呼吸机在吸气相和呼气相均提供一 个相同的压力，帮助病人打开气道 主要用于OSAS，自主呼吸较弱，只需呼吸机稍微辅助的病 人

禁忌症
患者不配合
--极度烦躁 --意识不清 无法保护气道 --无法清除气道分泌物 --气道分泌物丰富 --吞咽功能缺失
禁忌症
面部原因
--严重面部创伤 --颅面部手术 --面部或鼻咽部解剖结构异常 近期上消化道手术 严重的肺大泡 未经治疗的气胸
无创通气的实用场合
围手术期（外科，麻醉） 急诊科
较有创通气更为灵活
与无创通气操作有关的几 个问题（1）
患者不能耐受
鼻/面罩所致的不适感 IPAP水平不合适
EPAP水平不合适 触发及切换不灵敏 排痰不畅 误吸 血流动力学不稳定 意识状态、基础肺功 能等过差
调整
还是
停用
与无创通气操作有关的几个 问题（2）
给氧
温湿化
BiPAP呼吸机的通气模式
S：自主呼吸模式
T：时间控制模式 S/T：自主呼吸/时间控制自动切换模式 CPAP：持续气道正压通气模式 PC：压力控制模式
什么是S模式？用于哪些病人？
Spontaneous 自主呼吸模式



病人有自主呼吸或能自主触发呼吸机送气，呼吸机仅提供 IPAP和EPAP，病人自主控制呼吸频率和吸呼比/吸气时间 相当于PSV+PEEP/CPAP 用于自主呼吸良好的病人 优点：同步性好 通气效率高 气道压力低
什么是PC模式？用于哪些病人？
Pressure Control压力控制模式 病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时，呼吸机除 提供IPAP和EPAP外，还控制病人的吸气时间，但不控制呼 气时间；当病人的呼吸周期大于后备通气频率时，为T模式 相当于PCV-A/C 主要用于呼吸频率快，潮气量低，低氧血症的病人 仅BiPAP Synchrony有此模式

无创通气的操作
成功操作的原则
循序渐进 床旁监测
充分交流
（一）行无创通气前的准备工作

维护保养好呼吸机，保证其 处于备用状态
滤网的清洗，更换

呼吸机、管路、鼻/面罩配套

人员培训
（二）患者教育

解释接受无创通气的必要性 缓解病人的紧张情绪，教导鼓励病人 让清醒病人尝试自己佩戴鼻面罩
气体经鼻腔的作用
鼻腔功能 --鼻毛清除空气中的尘埃 --鼻腔表面存在大量血管，散发热量，加温吸入的空气 --腺体分泌物湿润鼻腔，湿化空气 不论外界温度是多少，吸入的空气经鼻腔，
咽喉，气管到达隆突时已加温到35度
无创通气概念
什么是无创通气（
Non-invasive Ventilation） --无需插管或气管切开的辅助通气的方法 --无创通气由来已久 ●人工呼吸 ●急救气囊 ●面罩麻醉 ●BiPAP呼吸机
--降低呼吸做功，让呼吸机得到最大程度的休息
通气效果判断
呼吸困难症状缓解 辅助呼吸肌动用消失/减少 可见较明显的胸廓起伏、呼吸音清晰 呼吸频率及心率减慢 SpO2及血气指标改善
床旁监测

鼻/面罩与面颊接触部是否漏气
漏气的危害：影响人-机协调性

人-机协调性判断
主要是指患者呼－吸气时相与呼吸机高－低压


当病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时，为S模 式；当病人的呼吸周期大于后备通气频率时，为T模式 自动切换点：后备通气频率对应的周期 如：BPM=10次/分，呼吸周期=60秒/10=6秒，则呼吸机等 待6秒，如病人在6秒内能触发呼吸机，呼吸机则为S工作模 式，相反则为T模式 相当于PSV+PEEP/PCV-C
呼吸系统组成
上呼吸道
--鼻：外鼻、鼻腔、鼻窦 --咽：鼻咽、口咽、口咽 --喉：声门上区、声门区、声门下区 下呼吸道 --气管、支气管、支气管树、肺泡 分界点-----环状软骨
上呼吸道
喉部
鼻腔除嗅觉外，对吸入的空 气尚具有清洗、加温和湿
总气管
化的作用 经鼻孔或口腔气管插管， 均需经上呼吸道插入气 管内 呼吸机中的湿化器即是 仿上呼吸道生理作用的 仪器---湿化和加温
无创胸外通气法
最早的通气方法
胸外负压通气的类型：
*铁肺/便移肺 *包埋型肺/防水衣型肺 *胸甲肺
无创通气的治疗目标
防止插管
升高PaO2 降低PaCO2 缓解呼吸困难的症状 降低呼吸做功 帮助呼吸，缓解呼吸肌疲劳 增加肺泡通气量
NIV的应用指针
--要选用人机同步性好的模式 PSV压力支持通气
BiPAP是什么意思

双水平气道内正压（Bi-level Positive Airway Pressure,BiPAP ）
--吸气相正压（Inspiratory positive Airway Pressure,IPAP） --呼气末正压（Expiratory positive Airway Pressure,EPAP ） --每一次吸气相提供一个较高水平的正压，即 IPAP；每一次呼气相提供一个较低水平的正压， 即EPAP。