妇科疾病诊疗计划

第二节异位妊娠

【病史采集】

1．停经史：须注意个别病人无停经史；

2．阴道出血；

3．下腹疼痛；

4．伴随症状：恶心、呕吐、直肠刺激症状，晕厥、休克症状；

5．前次月经期，生育史、避孕及盆腔炎史。

【物理检查】

1．全身检查，病容、面色、血压、脉搏、腹部腹膜刺激征、移动性浊音；

2．妇科检查，阴道血迹，宫颈着色、举痛，子宫大小、漂浮感，后穹隆饱满，一侧盆腔有无压痛、边界不清包块。

【辅助检查】

1．实验室检查

（1）血常规、尿常规，出、凝血时间，血型；

（2）尿HCG或血β－HCG；必要时动态观察血β－HCG。

2．器械检查，盆腹腔B超；有条件时可行阴道B超。

3．特殊检查

（1）后穹隆穿刺术；

（2）诊断性刮宫；

（3）腹腔镜检查。

【鉴别诊断】

1．早孕；

2．黄体破裂；

3．滤泡破裂；

4．急性盆腔炎；

5．巧克力囊肿破裂；

6．急性出血性输卵管炎。

【治疗原则】

1．保守治疗

（1）消炎；

（2）止血；

（3）杀胚胎药物。

2．手术治疗

（1）手术指征

1）出现内出血、休克；

2）妊娠月份较大；

3）间质部妊娠、宫角妊娠或腹腔妊娠；

4）保守中HCG持续阳性或上升，腹痛反复发作者；

5）不需保留生育功能或要求绝育者。

（2）手术方式

1）剖腹患侧输卵管切除术；

2）腹腔镜下输卵管开窗术。

第四节功能失调性子宫出血

【病史采集】

1．一般情况，年龄、胎次、产次、分娩史、月经史、一般健康情况，有无慢性病等；

2．月经异常的情况，发病时间、诱因、出血量、持续时间、出血性质、出血前有无停经史等；

3．有无引起贫血或阴道出血的内外科疾病，如缺铁性贫血、凝血功能障碍及生殖道外伤等。

【体格检查】

1．全身检查结合病史，进行系统检查，除外全身性疾病所致的月经异常；

2．妇科检查除外盆腔及生殖道的器质性病变如炎症、肿瘤、妊娠并发症、宫内节育器等。

【实验室检查】

1．化验检查：血、尿常规，血、尿HCG测定，内分泌激素测定；

2．器械检查：B超、阴道镜、宫腔镜、腹腔镜检查；

3．特殊检查：诊断性刮宫、基础体温测定、宫颈粘液结晶、阴道脱落细胞检查、子宫碘油造影等。

【诊断】

根据月经异常的情况、基础体温的测定、子宫内膜病检、B超观察卵泡的生长发育及内分泌激素的测定，可将功能失调性子宫出血分为无排卵性功能失调性子宫出血和有排卵性月经失调。

无排卵性功能失调性子宫出血，子宫内膜由于缺乏孕激素的作用，在单纯雌激素的作用下，表现出四种不同的增生性变化：子宫内膜腺囊型增生过长、子宫内膜腺瘤型增生过长、增生期子宫内膜、萎缩型子宫内膜。

有排卵性月经失调又由于孕激素作用时间的长短而分为黄体功能不足和黄体萎缩不全两种类型。

【鉴别诊断】

必须排除生殖道局部病变或全身性疾病所导致的生殖道出血，如更年期、老年期妇女的子宫内膜癌易误诊为功血，青春期女孩的阴道或宫颈部恶性肿瘤，育龄妇女粘膜下肌瘤易诊断为功血。应注意与下列疾病鉴别：

1．异常妊娠及妊娠并发症，如流产、宫外孕、滋养细胞疾病等；

2．生殖器肿瘤，如子宫肌瘤、子宫内膜癌、卵巢肿瘤等；

3．生殖道感染，如子宫内膜炎、子宫肌炎、宫颈息肉等；

4．全身性疾病，如高血压、血液病、甲状腺功能的改变；

5．性激素类药物使用不当。

【治疗原则】

1．内科治疗：

（1）一般治疗：休息，服用维生素、补血药，纠正贫血；

（2）止血：一般止血药物，如止血敏、安络血、止血芳酸等，性激素类药物，如雌激素、孕激素类药物。

（3）调整周期：性腺素控制模仿生理性月经周期，适用于青春期功血，一般要用药2~3个周期；

（4）促排卵：用于青春期与生育期妇女，止血和调整周期后，促使卵巢功能恢复和排卵，常用药物有克罗米酚、人绝经后促性腺激素等，对于更年期妇女，则以调整周期、减少经量为原则。

2．手术治疗：

（1）刮宫止血；

（2）子宫内膜切除术；

（3）年龄大、药物和刮宫治疗无效，子宫内膜腺瘤型增生过长者，全子宫切除术。

【病史采集】

1．月经改变，浆膜下肌瘤及肌壁间小肌瘤无明显的月经改变。壁间肌瘤往往有持续性或不规则的阴道流血。

2．下腹部包块：肌瘤大于妊娠3个月大小以上可扪及，质地较硬，形态不规则。

3．腰疼、白带增多：因肌瘤使宫腔增大，内膜腺体增多，阴道分泌物增多。粘膜下肌瘤并感染坏死，阴道可排出奇臭脓性分泌物。

4．压迫症状：压迫膀胱可出现尿频，排尿障碍，压迫直肠可发生便秘或大便不畅等症状。

5．不孕：占30％～40％。

6．继发贫血：长期月经过多可引起贫血的一系列症状。

【体格检查】

1．腹部检查，肌瘤大於妊3个月以上可在下腹部扪及形态不规则，质较硬的包块。

2．妇科阴道双合诊检查：子宫增大，单个或多个肿物，质硬，与宫体或宫颈分不开。浆膜下肌瘤与宫体有蒂相连。粘膜下肌瘤子宫往往均匀增大，有时肌瘤脱出在宫颈口或阴道，窥器下可以见到。

3．辅助检查：B超可见子宫形态失常，有异常投影。

【实验室检查】

1．血常规、尿常规、大便常规；

2．血型；

3．肝、肾功能、乙肝二对半检查。

【诊断和鉴别诊断】

1．根据病史，临床表现，妇科阴道双合诊及辅助B超检查，可以诊断。但对于小肌瘤、症状不明显者可借助子宫输卵管造影协助诊断。

2．需与妊娠子宫、子宫肥大症、子宫肌腺瘤、子宫肉瘤、畸形子宫、卵巢肿瘤、盆腔炎性包块进行鉴别。

【治疗原则】

1．随访观察：若肌瘤小、无症状，一般不需治疗，可3～6个月随访1次，如发现增长迅速或并有症状，可考虑进一步治疗。

2．药物治疗：肌瘤小于妊娠2个月大小，症状不明显，已近绝经期或全身情况差不能手术者，可给予药物对症治疗。如用雄激性：丙酸睾丸素100mg肌注，每日1次，共3次，月经期用药，但每月不可超过300mg，以免引起超男性化。

3．手术治疗：若肌瘤大于2个半月妊娠子宫大小或症状明显，导致继发贫血者，应手术治疗。

手术方法：

（1）未婚或不孕者，单个肌瘤基底不大，可行肌瘤剜除术。

（2）对肌瘤较大或多发性肌瘤可行子宫全切术。已绝经妇女，双侧卵巢可一并切除，以免发生卵巢肿瘤后患。

（3）粘膜下肌瘤已脱出宫颈外口，可行阴道肌瘤摘除术。

（4）子宫肌瘤合并妊娠，如影响胎儿下降可行剖宫产术，胎儿娩出后将肌瘤剔除或切除子宫。