发热门诊病人登记表
发热门诊病历书写模板
发热门诊病历书写模板
1. 患者信息：
姓名：
性别：
年龄：
职业：
籍贯：
联系方式：
2. 就诊时间：2024年01月22日11:15
3. 主诉：发热×天（请根据实际情况填写）
4. 现病史：
发病时间：
发病过程：
发热程度：
伴随症状：（如头痛、咳嗽、咽痛、乏力等）
自行服药情况：
近期接触史：（有无新冠肺炎患者、疑似患者或中高风险地区接触史）
5. 既往史：
有无慢性疾病：
有无手术、外伤史：
有无药物过敏史：
6. 体格检查：
体温：
脉搏：
呼吸：
血压：
一般情况：（如神志、面容、皮肤黏膜等）听诊结果：（如肺部、心脏等）
其他相关检查结果：
7. 辅助检查：
血常规：
C反应蛋白（CRP）：
新型冠状病毒核酸检测：
其他相关检查：
8. 诊断：
发热原因待查：
新型冠状病毒感染疑似病例：
其他相关诊断：
9. 治疗方案：
药物治疗：（如退热药、抗生素等）
对症治疗：（如休息、补液等）
转诊建议：（如有需要，可建议患者转至专科医院进一步诊治）
10. 隔离与防护措施：
建议患者居家隔离，避免与他人接触，佩戴口罩。
建议患者家属做好防护措施，如佩戴口罩、勤洗手等。
11. 复诊与随访：
建议患者×天后复诊，或根据病情变化随时就诊。
如有发热等症状加重，建议患者立即就诊。
xxx医院发热病人就诊登记本
序号 姓名 性别 身份证号码
居住地址
联系电话
就诊 就诊 时间 单位
就诊情况
患病牲畜情况
诊断疾病 名称
发热情况
是否可疑人 畜共患病？
Байду номын сангаас
牲畜 类型
死亡 死亡数量 时间 （头、只等）
备注
备注：
1.本表只登记家中有牲畜死亡的就诊患者。从6月22日起，每天下午3点钟前上报（上报时间段为前一天12时至当日12就诊情况），统一报在公共卫生应急群（QQ群号：xxxx）。
2.本表实行“日报制和零报制”。报表时间节点内没有牲畜死亡的就诊患者，口头报送；报表时间节点内牲畜死亡的就诊患者，按照表格要求上报。
发热患者信息登记表
患者姓名
年龄
联系电话
职业
现住址
工作单位
就诊日期
年月日
发热时间
年月日时分
患者类型 外来就诊□；本院患者：
床、住院号：
；本院职工：□
症状 发热□ 咳嗽□ 气短□ 腹泻□ 味觉异常□
体温： ℃；脉搏： 次/分；
;
神
志：清晰□模糊□昏迷□；呼吸：平稳□急促□深大□；
体征
肺部：呼吸音：清□粗□；啰音：干啰音□湿罗音□喘鸣音□； 心脏：心律：齐□不齐□；心音：有力□低顿□；杂音：
肠：腹壁肠型□、肠鸣音
次/分、
其他：
流行病史
四类人员接触史：确诊病例□疑似病例□发热症状患者□密切接触者□； 外来人员：入境未满1个月□疆外来和返和未满28天□
血常规：白细胞
*109/L、红细胞
*1012/L、中性粒细胞百分比
分比
%、血小板 *1012/L；检验报告 病毒”核酸：阴性□、阳性□（报告日期: 年 月 日）
抗体：IgM□IgG□（报告日期: 年 月 日）
查：本院未做
会诊记录
会诊科室：发热门诊□ 会诊时间： 处理意见：转发热留观医院□
时
分；
%、淋巴细胞百 “新冠
血清双 肺部CT检
诊断 发热原因待查□ 流调疑似病例□ 其他：
待排
接诊医生
患者去向 县医院发热门诊□
发热患者追踪登记表
发热患者追踪登记表1.个人信息
姓名：__________
年龄：__________
性别：__________
身份证号码：__________
联系电话：__________
居住地址：__________
2.症状描述
在以下列表中选择适用的选项：
发热
咳嗽
呼吸急促
喉咙痛
乏力
流鼻涕
头痛
肌肉或关节疼痛
味觉或嗅觉丧失
胸闷或呼吸困难
腹泻
其他：
3.接触史
在以下列表中选择适用的选项，并提供详细信息：
曾接触确诊COVID-19的患者
如果选择此项，请提供患者姓名或与患者的关系：__________ 曾参加有聚集性感染风险的活动
如果选择此项，请提供活动名称和日期：__________
4.旅行史
在以下列表中选择适用的选项，并提供详细信息：
近期是否有国内或国际旅行史？
如果选择是，请提供旅行目的地和日期：__________
5.其他信息
如果您有任何其他与症状、接触史或旅行史相关的信息，请在此提供：
__________
6.健康声明
本人承诺所提供的信息是准确和完整的。
如有任何更改，本人将尽快通知相关工作人员。
签名：__________
日期：__________。